第三部分 重症医学科（内科）

第三部分 重症医学科

第一章 重症医学科收治范围

第二章 常见急危重伤病重症医学科诊疗原则

一、休克

二、急性呼吸衰竭 三、急性肾功能衰竭 四、急性肝脏衰竭 五、急性左心衰竭 六、出凝血功能障碍

第三章 常见急危重伤病重症医学科诊疗规范 一、休克

（一）低容量性休克

（二）感染性休克 （三）心源性休克

（四）梗阻性休克 二、循环系统 （一）心脏骤停

（二）急性冠脉综合征、急性心肌梗塞 （三）急性左心衰竭 （四）恶性心律失常 （五）高血压危象 三、呼吸系统

（一）重症哮喘 （二）AECOPD

（三）急性呼吸窘迫综合征ARDS 四、消化系统 （一）消化道出血 （二）急性肝脏衰竭 （三）急性重症胰腺炎 五、内分泌系统

（一）糖尿病酮症酸中毒 （二）低血糖昏迷 （三）高渗性昏迷 （四）甲亢危象 出凝血功能障碍

（一）肺栓塞的诊断和治疗 （二）DIC

九、急性中枢神经系统损伤 （一）重度颅脑创伤 （二）急性脑血管病 （三）癫痫持续状态 十二、突发高热

第一部分 院前医疗急救

第一章 院前医疗急救范围及流程

一、院前医疗急救范围

急危重伤病指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。

院前急救人员必须及时、有效地对上述急危重伤病患者实施急救，不得以任何理由拒绝或拖延救治。 二、院前医疗急救流程

急救电话 受理电话 1.指挥调度中心受理急救呼叫电话。

快速反应 2.接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。

3.在途中，通过电话与患者或第一目击者联系， 急救前移 指导自救并进一步确定接车地点。

4.到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。 现场抢救

5.告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击合理转运 者告知病情，联动“110”确定转送医院）。

6. 将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关绿色通道 信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。

途中监护 7. 转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确

保途中安全。

8. 到达医院后，与接诊人员就病情与处臵进行交交接病情 接。

完成任务 9. 完成任务，随时准备接受新的任务。

急症的医院急诊科诊疗规范 （一）休克。 【紧急医疗救治原则】 1.休克体位。

2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。 3.立即建立静脉通路。 4.补充血容量。

5.血管活性药物的应用。 6.各种休克的个性化治疗。

（1）低血容量性休克治疗为快速输液，必要时可使用升压药；多发性创伤引起的休克在活动性出血未确切止血前不宜用快速补液纠正休克，复苏时须考虑采用“可允许低血压”策略。收缩压维持在80～85mmHg，如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在90～110mmHg。

（2）过敏性休克的治疗：去除过敏原，抗过敏治疗。 ①保持气道通畅。

②肾上腺素0.3～0.5㎎ 肌肉注射。

③抗组胺药。

（3）心源性休克治疗：可考虑强心治疗，如室性心动过速引起的休克，主要是电复律治疗；急性心脏压塞主要是心包穿剌。

（4）感染性休克治疗：抗感染治疗和积极循环支持。 （二）胸痛。 【紧急医疗救治原则】 1.一般处理。

（1）吸氧，监测生命体征，立即治疗致死性心律失常。 （2）立即行心电图检查。 （3）血流动力学评估。

（4）心肺及腹部查体，注意触诊腹部是否有搏动性包块。

（5）建立静脉通路，同时抽血快速检测心肌标志物、血电解质、血糖、肾功能、血常规等。

（6）评估血管内容量，开始静脉补液。 （7）动脉血气，床旁胸片。

2.针对有血液动力学不稳定胸痛患者的治疗。 1）血容量不足： （1）配血，行术前准备； （2）建立静脉通路，快速补液。 2）血容量相对过多：

（1）张力性气胸 一经诊断，立即排气。 （2）心包填塞 一经诊断，立即心包穿刺。 （3）心源性休克（心律失常相关）：

①严重的缓慢性心律失常：提高心率治疗；起搏治疗。 ②严重的快速心律失常：立即给予电转复。 （4）心源性休克（泵衰竭）：

①对于无肺水肿表现的患者，可适当补液。

②经补液治疗血压无回升或开始出现严重休克的患者，给予血管活性药物。

③镇痛。

④无禁忌可考虑扩冠治疗。 （5）大面积肺栓塞：

①补液治疗，维持血流动力学稳定。

②应用血管活性药物；对于高度怀疑肺栓塞的患者，立即开始肝素治疗。

3）血容量相对过多伴有正常或升高的血压。 （1）体位为半卧位或坐位。 （2）利尿。 （3）镇痛。 （4）扩冠治疗。

3.针对血液动力学稳定的胸痛患者的治疗。 （1）吸氧。

（2）心电监护。 （3）建立静脉通路。 （4）心电图检查。 （5）镇痛。

（6）抽血化验血常规、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、心肌酶。

（7）纠正心律失常。 （8）拍胸片。 （三）腹痛。 【紧急医疗救治原则】 1.监测生命体征。 2.开通静脉通道。 3.做好术前准备。

4.除外外科疾病前需禁食。

5.考虑肠梗阻或拟行剖腹探查时需臵入鼻胃管并留臵胃肠减压。

6.有手术治疗指征时请会诊。

7.上腹痛应排除急性心肌梗死，行12导心电检查。 （四）呼吸困难。 【紧急医疗救治原则】 1.基本处理。 （1）保证气道通畅。

（2）吸氧。

（3）必要时机械通气。 （4）心电、血压、血氧监测。 （5）建立静脉通路，补液。 2.病因治疗。 （1）心源性肺水肿。 ①利尿治疗。 ②扩血管治疗。

（2）哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病。 ①扩张支气管。

②合并感染者给予抗感染治疗。

（3）急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征。 ①给氧，必要时机械通气。 ②去除诱因。

（4）重症肺炎，吸入性肺炎。 ①给氧，必要时机械通气。 ②抗感染治疗。 （5）张力性气胸。 ①胸腔穿刺抽气。 ②胸腔闭式引流。 （6）气道异物。 ①手法解除气道梗阻。

②必要时环甲膜穿刺，气管切开。 （7）神经肌肉疾病。

①给氧，呼吸衰竭患者机械通气。 ②注意呼吸道管理。 ③病因治疗。 （五）呕血。 【紧急医疗救治原则】 1.建立静脉通路。 2.完善实验室检查。 3.补液。 4.必要时输血。 5.给氧。 7.导尿。

8.插入鼻胃管，必要时三腔二囊管压迫止血。 9.止血治疗。 （六）大咯血。 【紧急医疗救治原则】

1.绝对卧床，体位引流，避免气道梗阻。 2.高流量吸氧。 3.适当镇静治疗。

4.剧咳者适当止咳，但窒息者禁用。 5.建立静脉通道，维持循环稳定。

6.酌情使用止血药物。 （七）昏迷。 【紧急医疗救治原则】 1.基本治疗。

（1）开放气道、维持呼吸循环功能。

（2）患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。 （3）严密监测生命体征。 （4）外伤患者要注意保护颈椎。

（5）快速检测血糖，如有低血糖予高糖治疗。 2.支持治疗。

（1）伴有颅高压表现时予以脱水治疗。 （2）伴有高热的昏迷患者应给予降温治疗。 （3）伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。 3.病因治疗。

（1）一氧化碳中毒者，立即搬离现场，吸氧，有指征者给予高压氧治疗。

（2）药物中毒者，可将活性炭（最好在服毒后1h内给予1～2mg/kg）稀释后注入鼻胃管内。

（八）小儿热性惊厥。 【紧急医疗救治原则】

1.保持呼吸道通畅，头侧位，防止呕吐物误吸。 2.吸氧。

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