肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗

肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗

化与运动强度有关,大强度训练后SBP上升明显,

且恢复较快,表明身体机能良好。对此我们不难进行逻辑上的推断,在等负荷的运动情况下,身体机能状态好,BP下降的程度越明显。所以上述实验结果表明,尽管运动后即刻BP在实验前后没有显著性变化,但恢复期SP的下降程度确存在显著性差异,表明耐力训练后武警战士的机能状态有所提高。DBP的变化不明显,也与有关报道一致10。这也提示我们,在运动实践中,SBP作为监控训练的指标有很大的应用价值。

4　参考文献

12

5　VangoofR,HespelP,FagardRetal.Effectofendurance

trainingonbloodpressureatrest,duringexerciseanddur2ing24hoursinsedentarymen.AmJCardiol,1889,63:945-949

6　SealsDR,HagerbagJM,HurleyBFetal.Endurancetrain2

inginoldermenandwomen.I.Cardiovascularresponsestoexercise.ApplPhysical,1984,57(4):1024-1029

7　FagardR.Habitualphysicalactivity,training,andblood

pressureinnormo-andhypertension.IntJSportMed,1985,6:57-67

8　GyntelbergF,MeyerJ.Relationshipbetweenbloodpressure

andphysicalfitness,smokingandalcoholconsumptioninCopenhagenmalesaged40～59.ActaMedScand,1974,195:375-380

　刘吉林.高血压的运动治疗.国外医学,1994,2(4):152

-154

9

　BlairSH,GoodyearNN,GibbonsLWetal.Physicalfitness

andincidenceofhypertensioninhealthynormotensivemenandwomen.JAMA,1984,252:487-490

　AnP,BoreckiIB,RankinenTetal.Evidenceofmajor

genesforexerciseheartrateandbloodpressureatbaselineandinresponseto20weeksofendurancetraining:theHERITAGEfamilystudy.IntJSportsMed,2003,24(7):492-498

1110

　WilcoxRG,Bennett,BrownAMetal.Isexercisegoodfor

highbloodpressure?BrMedJ,1982,285(18):767-769　BrownSP,ChitwoodHL,AndersonERetal.Bloodpressure

andHemodynamic,andThermalresponsesaftercyclingex2ercise.Applphysical,1993,75(1):240-245

3　RennieKL,McCarthyN,YazdgerdiS.Associationofthe

metabolicsyndromewithbothvigorousandmoderatephysi2calactivity.IntJEpidemiol,2003,32(4):600-606

12

　SticklandMK,PetersenSR,HaykowskyMJ.Theeffectsof

cycleracingonpulmonarydiffusioncapacityandleftven2tricularsystolicfunction.RespirPhysiolNeurobiol,2003,138(2-3):291-299

(2004-05-06收稿,责任编辑　郭　青)

4　DevriesHA.Physiologicaleffectsofanexercisetrainingreg2

imenuponmenaged52-88.JGerontol,1970,25:325-336

肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗的应用

许宝来1　路　芳1　吴金术2　张连新3　(1武警广东总队医院外一科,广州510507;2湖南省人民医院肝胆外科,长沙410000;3广东省韶关市第一人民医院外科,韶关512000)

摘　要　目的　探讨对无法切除的肝门胆管癌行肝肠内引流术的减黄效果和术式优点。方法　对不能切除的Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌在肝周边部作肝组织的拱形切除,行多肝段肝肠内引流术。结果　术后1周总胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶明显下降,患者术后平均生存期13.26个月。未发生与本操作有关的并发症。结论　肝肠内引流术疗效满意,操作简便,并发症少,是治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌行之有效的方法。

关键词　肝门胆管癌　外科治疗　内引流术

ArchformhepatectomywithhepatojejunalinternaldrainageinsurgicaltreatmentofunresectablehilarcholangiocarcinomaXUBaolai,LUFang,WUJinshu,andZHANGLianxin.FirstDepartmentofSurgery,GuangdongProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Guangzhou510507,China

Abstract　Objective　Tostudytheeffectivenessofhepatojejunalinternal2drainageinreducingjaundiceandtheadvantageoftheopera2tionforunresectablehilarcholangiocarcinoma.Methods　Aarchformexcisionoftheedgesofmultiplehepaticsegmentsfollowedbyhepatoje2junalinternal2drainageoperationtodrainthemultiplehepaticductswasusedtotreatunresectablestageⅢ、Ⅳhilarcholangiocarcinoma.Re2

sults　Totalbilirubin,GPT,andAKPlevels7dayspostoperationwere

作者简介:许宝来,男,1965年出生。本科学历,副主任医师。主要从事临床肝胆外科工作。

significantlylowerthanthosepreoperation,andthemeansurvivaltimewas

肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗

13.26months.Therewasnooperationdeathintheseries.Therewasnocomplicationrelatedtothismaneuver.Conclusion　Thetechniqueissafe,simple,andfewincomplications;itisfeasibleandeffectiveforunresectablestageⅢ,Ⅳhilarcholangiocarcinoma.

Keywords　Hilarcholangiocarcinoma　Surgicaltreatment　Internaldrainage

肝门部胆管癌起病隐匿,确诊时多属晚期。合

理的外科治疗对解除梗阻,延长生命,改善生活质量十分重要。自1994年1月～2003年12月,我们对26例术中证实为Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者行肝肠内引流术,疗效满意,现报道如下。

1　对象和方法

1.1　研究对象　本组共26例,其中男17例,女9

4针,敞开胆管腔,插入直径相当并剪有多个外侧孔

的硅胶管。用3-0羊肠线绕该胆管在肝实质内作

荷包缝合固定。同法作Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝前缘拱形切除、置管、固定。切取桥袢空肠60cm,在桥袢空肠段上端肠系膜对侧相应肝切面处作纵形切口,用4号丝线分别作肝切面肝组织与空肠切口全层间断外翻缝合。肝胆管内的硅胶引流支撑管分别自桥袢空肠内低位戳孔引出。在肝空肠吻合口下方40cm处作空肠端侧吻合,其上端同步缝合10cm做人工套叠瓣膜。肝下小网膜孔置一胶管引流,术后3～4周拔出肝内支撑引流管。

2　结果　

例,年龄44～76岁,平均56.9岁。术前行B超检查26例,PTC13例,ERCP14例,CT18例,均提示肝门

部占位性病变、肝内胆管广泛扩张。肝功能示血清

总胆红素明显升高,以直接胆红素为主。26例患者术中均证实为Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌。根据肝门部胆管癌侵犯的范围,按黄志强分类法:Ⅲ型(侵犯肝总管和左肝管)9例、Ⅳ型(侵犯肝总管和右肝管)17例。112　手术方法　本组行全麻21例,硬膜外麻5例。22例取右上腹“J”型切口,4例右肋缘下切口。术中探查及冰冻切片明确诊断后,常温下胶管阻断入肝血流。在距肝圆韧带3cmⅢ段肝前缘处,拱形切开肝包膜。用手指和刀柄钝性剥离肝实质,寻找到扩张的胆管后,修复肝创面成拱形。1号丝线缝扎出血点,距肝创面约0.5cm处切断显露的胆管,用5-0无损伤羊肠线将断端胆管壁连同肝实质对称缝合

本组手术时间3.5～6h,平均4.5h。手术平均失血量280ml。术后无胆漏、胆道出血、畏寒发热,术后患者皮肤瘙痒消失,黄疸逐渐消退。术后第一天白胆汁转为绿色,逐渐为淡黄、墨绿色。术后1～7d胆汁引流量180～710ml,平均380ml。伤口感染2例,3例出现少量腹水,经内科治疗输入白蛋白后腹水消退。随访23例,按照统计学中医学参考值范围的估计,采用正态分布法计算双侧界值,术后患者肝功能各项指标有不同程度改善,见表1。术后平均生存期13.26个月。

表1　肝肠内引流手术前后肝功能指标的变化

观察指标μ总胆红素(mol/L)

谷丙转氨酶(U/L)碱性磷酸酶(U/L)白蛋白(g/L)

术前1周

306.6±54.6138.5±25.4115.2±30.133.9±5.9

( x±s)

术后1周

250.6±49.2115.3±23.4103.4±20.431.9±3.6

术后2周

180.3±50.190.3±18.894.3±14.634.1±6.1

术后4周

90.3±25.979.1±16.280.3±10.935.2±5.1

术后6周

40.3±7.250.9±13.556.2±10.235.9±6.1

3　讨论　

肝门部胆管癌生长慢,通常局部扩散,由于其解剖位置的特殊性,以沿胆管壁上皮向下扩散为主要

方式。因胆管壁薄,癌肿易侵犯胆管周围组织、肝门区重要血管和肝实质。由于右肝管短等解剖因素,肝门胆管癌侵犯右肝机会大于左肝,易很快累及右肝管分支。出现症状时多属晚期,手术切除率低,未

经治疗的胆管癌出现症状后的生存期仅为3～4个月1。

目前,国内许多医院已经开展了肝门胆管癌的手术切除治疗,切除率也逐年提高,但能被切除的癌肿多属于Ⅰ、Ⅱ型,而临床所见者Ⅲ、Ⅳ型占绝大多数。肝门胆管癌Ⅲ、Ⅳ型,肿瘤延伸至患侧肝实质或尾状叶,要完成根治性切除,必须切除受累肝叶,此易导致难以控制的大出血。有时即使较顺利地切除

肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗

了癌肿,将肝门重要血管“骨骼化”,但由于肝门部高

位胆管空肠吻合技术复杂,术后吻合口漏、胆汁性腹膜炎发生率高,常导致手术失败。在1098例手术病例中,肝门胆管癌切除率仅为10.4%2。肿瘤侵犯双侧肝动脉或门静脉、双侧二级肝管、双侧肝转移、广泛的淋巴转移和腹膜转移均视为不能切除的肝门胆管癌3。即使行肝门胆管癌手术切除,胆管切缘残癌率仍达51.8%4。为此,临床上出现了多种术式的胆肠吻合术,但都存在厚肠壁同薄胆管吻合的缺点,既增加了操作难度,又易导致吻合口不易愈合、狭窄,发生吻合口漏。

肝门胆管癌是外科诊断与治疗相当困难的一种高危疾病,从黄疸出现的误诊误治到检查确诊多耗时甚长,使多数患者失去了最佳手术治疗时机,致使根治性切除率低,姑息性手术而成为延长生命的最佳选择。

对大多数病程已属晚期,不能切除的肝门胆管癌患者,要提高晚期有效的生存期和生活质量,可采用姑息性减黄的内、外引流术。因其致死原因往往是梗阻性黄疸的胆道感染以及高胆红素血症和高胆盐血症引起的肝肾功能衰竭等,如何解除或缓解胆道梗阻的发生是晚期肝门胆管癌手术治疗的目的。至今仍有50%～70%的患者须行姑息性减黄内、外引流术5。

姑息性治疗的目的为减退和减轻黄疸,改善患者生活质量和延长生命。因此,术式的选择应实用、有效、简单。目前国内外不少作者推崇用介入性导管和外导管引流的方法,也有用U管加内引流或胆肠桥式内引流术。但其方法复杂,易出血,须终生带管,且易出现导管堵塞、滑脱、感染等并发症。Rerknimitr

6

报道20例肝门部胆管癌患者行内镜下胆道引流,但术后胆管炎发生率高达53.1%。胆道外引流术虽可达到减黄目的,但胆汁不能排入肠腔,使肠内胆汁酸减少,肠内细菌增殖所产生的大量内毒素经门静脉吸收入肝,严重损伤肝脏内皮系统,使机体免疫功能受损。同时内毒素血症还可引起败血

症、DIC、肾功能不全和消化道出血等。肝移植术是肝门胆管癌最具前途的手术,但供体缺乏,手术风险高,术后处理复杂,费用高,且仍有肿瘤复发。

传统姑息性旁路手术,大多采用肝门胆管癌以上单侧左或右肝管作胆肠Roux-en-Y吻合术7,8,其生存期为10个月左右8。由于胆肠吻合口接近癌块边缘,易被侵犯而在短期内再次出现胆道梗阻。行Longmire手术生存期也不理想9,原因

与未能充分引流胆汁有关。只要能引流20%～30%的肝实质的胆汁,即能达到减黄和维持肝功能的目的10,从而延长患者的生命。至今,肝门胆管癌的手术方式仍未成熟规范化11。

肝肠吻合内引流术是姑息性治疗肝门部胆管癌Ⅲ、Ⅳ型有效的方法。晚期患者肝内胆管扩张明显,寻找胆管容易。将Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝前缘做拱桥型切除,桥袢空肠与肝前缘的肝组织切面吻合,减少了吻合口狭窄等梗阻因素,从而使多段肝内胆管的胆汁得到引流,且由于肝内胆管压力高,胆汁经肝创面细小胆管直接排入空肠桥袢内,使胆汁引流量大,肝内胆管压力下降快,减黄明显。由于放置支架引流管到肝门二、三级胆管,既对肝创面胆管起支撑作用,又能引流胆汁到体外。术后早期将胆汁引流到体外,既保证了减黄的效果,尽快消除高胆红素血症对机体脏器的损害,又可准确记录胆汁引流量,反映肝功能的恢复状况。且术后不易发生水、电解质平衡紊乱及消化道吸收障碍,有利于营养支持。

本文结果显示:肝门胆管癌经肝肠内引流术后,肝功能可在6周内恢复到正常范围,与Lai等12及Watanapa13报道一致。肝肠吻合内引流术由于吻合

口做在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝前缘肝周边部远离肝门,受肿瘤侵犯致肝胆管狭窄、梗阻所需时间长,故能广泛引流胆汁,消除黄疸,恢复肝功能,延长患者生存期,改善生活质量。同时具有方法简便,效果确切并发症少等优点,因不需行肝管空肠吻合,无吻合口漏及狭窄之虑。

4　参考文献

1

　SchoenthalerR,PhillipsTL,CastroJetal.Carcinomaofthe

extrahepaticbileducts:TheuniversityofCalifoniaatSanFranciscoexperience.AnnSurg,1994,219(3):267-269

2　周宁新,黄志强,刘永雄等.肝门胆管癌全国调查

1098例分析.中华外科杂志,1990,28(9):516-521

3　何振平1肝门部胆管癌的诊断与治疗进展.中国实用外科杂志,1998,18(6):374-375

4　赵建勋,乔歧禄,孙占棋等1肝门胆管癌手术切缘残癌与预后1中华外科杂志,2001,39(2):109-1115

　周宁新,黄志强,冯玉泉.肝门部胆管癌的103例外科治疗远期疗效的评价.中华外科杂志,1997,35(11):

649-651

6　RerknimitrR,AttasaranyaS,KladchareonNetal.Feasibil2

ityandcomplicationsofendoscopicbiliarydrainageinpa2tientswithmalignantbiliaryobstructionatKingChula2longkornMemorialHospital.JMedAssocThai,2002,85

肝肠内引流术在肝门胆管癌外科治疗

(supplement1):48-537

胆管癌1中国普外基础与临床杂志,2000,7(2):123-1241112

　NimunaY,HaykawnN,KaimyaJetal.Hepaticsegmentec2

tomywithcaudatelaberesectionforbileductcarcinomaofthehepatichilus.WorldJsurg,1990,14(8):535-537

　周宁新.对肝门部胆管癌根治切除手术的改进体会.中国实用外科杂志,1999,19(10):592-594

　LaiEC,MokFP,FanSTetal.Preoperativeendoscopic

drainageformalignantobstructivejaundice.BrJSurg,1994,81(8):1195-1198

8　BengmarkS,EkbergH,EvaderAetal.Majarliverresec2

tionforhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg,1989,207(2):120-123

9　OguraY,MizuthotoR,TabataMetal.Surgicaltreatmentof

carcinomaofhepaticductconfluence:Analysisof55resect2edcarcinoma.WorldJSurg1993,17(1):85-87

13　WatanapaP.Recoverypatternsofliverfunctionaftercom2

pleteandpartialsurgicalbiliarydecompression.AmJSurg,1996,171(2):230-234

(2004-04-19收稿,责任编辑　董　兵)

10　刘　东,钱以德.胆肠桥式吻合治疗不能切除的肝门

还原型谷胱甘肽对肝缺血再灌注损伤核因子-κB影响的实验研究

郝云龙1　闻勤生2　魏荣荣1　毛兆明1　(1武警湖北总队医院消化内科,武汉430061;2第四军医大学唐都医院消化科,西安710038)

摘　要　目的　探讨核因子-κB在肝缺血再灌注损伤中的表达和还原型谷胱甘肽的保护作用。方法　将90只健康家兔随机分为对照组、肝缺血再灌注组和还原型谷胱甘肽保护组,制备肝缺血再灌注损伤模型。观察三组肝组织中核因子-κB的表达、血清ALT、丙二醛(MDA)及血浆TNF-α含量和肝脏的病理变化。结果　正常肝组织中仅偶见肝细胞核因子-κB的表达,肝缺血再灌注损伤时,核因子-κB的表达明显增强,ALT、MDA、TNF-α含量显著升高(P<0.01),肝脏出现坏死,大量炎性细胞浸润;使用还原型谷胱甘肽后,上述指标的异常变化均明显减轻,其差异有显著性意义(P<0.01或P<0.05)。结论　核因子-κB参与了肝缺血再灌注损伤,还原型谷胱甘肽能抑制其表达,对肝缺血再灌注损伤有积极的保护作用。

关键词　缺血再灌注损伤　肝脏　还原型谷胱甘肽　核因子-κB

Effectofglutathioneonnuclearfactor2kappaBinrabbitswithhepaticischemia2reperfusioninjury

HAOYunlong,WENQinsheng,WEIRongrong,andMAOZhaoming.DepartmentofGastroenterology,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Wuhan430061,China

κAbstract　Objective　Toinvestigatetheexpressionofnuclearfactor2kappaB(NF2B)inhepaticischemia-reperfusion(I/R)injuryof

rabbitsandtheprotectiveeffectofglutathione.Methods　Ninetyhealthyrabbitswererandomlypidedintocontrolgroup(groupA),ischemia2reperfusiongroup(groupB)andglutathioneprotectiongroup(groupC).TherabbitmodelofhepaticI/Rinjurywasdevelopedaccordingto

κNauta.TheexpressionofNF2Binlivertissuewasdeterminedbyimmunohistochemicalstaining,andalanineaminotransferase(ALT),α(TNF2α)levelswereassayedat0,1,3,6and12hafterreperfusion,andlivertissuemethylenedioxyamphetamine(MDA),tumornecrosisfactor2

κsampleswereobservedwithlightmicroscopeat12hafterreperfusion.Results　TheexpressionofNF2BandthelevelsofALT,MDA,andαincreasedsignificantly(P<0.01),andnecrosisofhepatocyteswasvisualizedinhepaticI/Rinjury.TherewasnomarkedexpressionTNF2

incontrolgroup.Aftertreatmentwithglutathione,theabnormalchangesofallaboveparameterswerediminishedremarkably(P<0.01orP

κ<0.05).Conclusion　NF2BmaybeinvolvedinthehepaticI/Rinjury.GlutathionehaspreventiveeffectsagainsthepaticI/Rinjurybyin2κhibitingtheexpressionofNF2B.

Keywords　Ischemia2reperfusioninjury　Liver　Glutathione　Nuclearfactor2kappaB

目前研究证实细胞因子参与了肝缺血再灌注

(Ischemia-reperfusion,I/R)损伤的病理生理过

程1,2,而核因子-κB(Nuclearfactor-kappaB,NF-

作者简介:郝云龙,女,1963年出生。本科学历,副主任医师。主要从事肝脏、胰腺疾病的研究工作。

κB)是一类能与多种细胞因子、黏附分子基因的启动子或增强子κB位点发生特异性结合并启动基因转

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/cptq.html