中小学教师校本研修学分认定申请表

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榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表 姓名 性别 学校 继教证 职称 电话 书编号 实际认定分数 申请申请事项 提供材料 认定复初审 认定 分数 审 《怎样提高高中数学课堂教学的质开题报告 5 量》《课堂中教师追问策略研究》 《怎样提高高中数学课堂教学的质量》《课 10 堂中教师追问策略研究》 研修专题讲座 示范教学 校级示范课堂 2 课题研究 县级课题研究 4 学习笔记 校本研修学习笔记 3 教师问卷、学生问卷 “大家访”记录 3 调查 班主任 高二（四）班班主任 8 校本教材编写 指导青年教师 听评课记录 听课评课记录 3 结题报告2份 10 《怎样提高高中数学论文发表情况（人课堂教学的质量》发民教育、陕西教育表在《中华少年》 及陕西教育科研、20 CN11-5674/C 被评榆林教研、县级教为全国教研成果一等育刊物） 奖 论文交流获奖情况 教学能手评审情况 新课程示范课 4 现代教育技术类、自制教具类、指导自制导学案、课件 8 学生作品类教学成果情况 集中培训会议记录 合计 10 内容信息 项目 研修主题 研修计划 活动记录 研修总结 研修成果 研修学时 （培训） 考评等级 县区复审意见 审核人（签学校初审意见 字） 市考核组考核意见 县教研室 审核人（签字） （公章） 组长（签字） 学校（公章） 年 年 月 日 月 日 年 月 日

榆林市中小学教师校本研修工作（封面）

报

告 单

研修 人 员：张博文 工作单位：府谷第三中 联系方式：15191255839

校本研修报告单填写须知

《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。

1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。

2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。

3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。

4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。

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研修教师信息 性姓名 张博文 别 男 年龄 35 学历 本科 继教编工作单位 府谷县府谷第三中学 号 60310373 1519125583联系电话 9 教育格言 为了一切的学生，为了学生的一切。 邮箱 376215710@qq.com

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榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表

姓名 项目 张博文 工作单位 考评标准及要求 主题突出，贴近教学，具有研修的必要性。 主题明确，贴近教学，有一定的研修价值。 研修主题 有主题，但与教育教学实际结合不紧，可研可不研。 无主题 目标明确，设计科学，方法得当，安排合理。 目标明确，设计合理，方法适当，安排详细。 研修计划 围绕主题确立研修目标，但计划安排不够细致。 有计划，但与主题不符，计划粗略。 主题突出，按计划有序推进，过程性支撑材料记载详35-45 实，规范完整。 紧扣主题，按计划有序推进，有过程性支撑材料，但活动记录 不够规范。 围绕主题，按计划实施，但佐证材料不完整。 主题不够突出，未按计划完成研修任务。 工作扎实，按计划完成研修任务，有阶段成果、存在8-10 研修总结 问题及今后举措。 工作认真，按计划完成研修任务，阶段工作成果清晰6-7 15-24 1-14 25-34 6-7 1-3 1-2 0 10 8-9 府谷县府谷第三中学 分值 5 3-4 实得分 可鉴。 能如实反映研修计划完成情况，并对今后研修工作提4-5 出思路。 简单回顾研修工作 成果显著，学分达8分以上 成果突出，学分达6分以上 研修成果 取得成果，学分达4分以上 成果不明显，学分达1分以上 30学时以上 20-29学时 研修学时 10-19学时 1-9学时 4-6 1-3 7-11 1-6 10 7-9 1-3 17-20 12-16 考评等级 合计 附件4

榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表

认定 序号 研修项目名称 申请人 所在学校 得分 张博文 府谷第三中学 15191255839 联系电话 申报单位 ： 负责人： 联系电话:

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