22 医疗机构分类登记审批表

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代理人（主要负责人） 四、服务对象 五、设置单位（注1） 六、申明性质 社会□ 内部□ 境外人员□ 社会+境外人员□ 非营利性（政府办）□ 非营利性（非政府办）□ 营利性□ 七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 九、其他需要说明的情况

十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： ————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写———————— 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 十三、备 注 填表说明： 注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个

人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

医疗机构分类登记审批表（式样）

编号：

一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 陈巴尔虎旗蒙医院 1234567891234567891234 三、法定代理人（主要负责人） 某某某 四、服务对象 五、设置单位（注1） 六、申明性质 社会√ 内部□ 社会+内部□ 事业单位 非营利性√ 营利性□ 七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2） 旗财政每年投入工资20万元。 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 购买药品及办公用品。 九、其他需要说明的情况 需求发展，需要投资。

十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： ————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写———————— 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门 同意 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 同意申请非营利性医疗机构 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备 注 填表说明： 注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个

人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

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