血液透析标准化操作规程

血液透析标准化操作规程

（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）

首都医科大学宣武医院肾内科 贾强

一、定义及概述

血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

二、患者血液透析治疗前准备

（一）加强专科随访

1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m）患者均应转至肾脏专科随访。

2、建议每3个月评估一次eGFR。

3、积极处理并发症和合并症。

（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。

（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1-2.4mmol/L、血磷0.9-1.5mmol/L、血iPTH 70-110pg/ml。

（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。

（4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。

（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。

1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。

2、当eGFR＜20ml/min/1.73 m或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。

（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式

1、系统病史询问及体格检查。

2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。

3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。

（四）择期建立血管通路

1、对于eGFR＜30ml/min/1.73m患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。

2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。

3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。

4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/1.73m时，应更密切随访。

1、建议每2-4周进行一次全面评估。

2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。

3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。

4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。

5、透析治疗前患者应签署知情同意书。

三、适应证及禁忌证

（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

（二）适应证

1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 22-2222

2、急性肾损伤。

3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、其它：如严重高热、低体温等。

（三）禁忌症

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

四、血管通路的建立

临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。

五、透析处方确定及调整

（一）首次透析患者（诱导透析期）

1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。

2、确立抗凝方案

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

（2）抗凝方案

1）普通肝素：一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30-60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2）低分子肝素：一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。

3）局部枸橼酸抗凝：临床上一般给予4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。

4）阿加曲班： 一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。

5）无抗凝剂治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给与生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30-60min，给予100-200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

（3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

3、确定每次透析治疗时间建议首次透析时间不超过2-3 小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2 次透析者5.0-5.5小时/次，每周3 次者4.0-4.5 小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。

4、确定血流量首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150-200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。

5、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合症发生。

6、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。

7、透析液成份常不作特别要求，可参照透析室常规应用。但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。

8、透析液温度常设定为36.5℃左右。

9、确定透析超滤总量和速度根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1-3个月内逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。

10、透析频率诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第一周透析3-5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2-3次透析。

（二）维持透析期

维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。

1、确立抗凝方案同上

2、超滤量及超滤速度设定

（1）干体重的设定干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估一次干体重。

（2）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。

（3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。

3、透析治疗时间依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透析者为5.0-5.5小时/次，每周3 次者为4.0-4.5小时/次，每周透析时间至少10小时以上。

4、透析治疗频率一般建议每周3次透析；对于残肾功能较好（Kru2ml/min/1.73m以上）、尿量200ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%-5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透析方案。

5、血流速度每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min左右，如无不适反应，调高血流速度至200-400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200-250ml/min。但存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律变化。

6、透析液设定

（1）每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。

（2）透析液流速一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可适当提高透析液流速至800ml/min。

（3）透析液溶质浓度

①钠浓度常为135-140mmol/L，应根据血压情况选择。顽固高血压时可选用低钠透析液，但应注意肌肉抽搐、透析失衡综合症及透析中低血压或高血压发生危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液，或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血压等。

②钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定为2.0mmol/L。对慢性透析患者，根据患者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式（如每日透析者可适当选择较高钾浓度透析液）情况，选择合适钾浓度透析液。过低钾浓度透析液可引起血钾下降过快，并导致心律失常甚至心脏骤停。

③钙浓度常用透析液钙浓度为1.25-1.75mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，因此当前应用最多的是钙浓度1.25mmol/L 透析液。当存在高钙血症、难以控制的继发性甲旁亢时，选用低钙透析液，但建议联合应用活性维生素D 和磷结合剂治疗；血iPTH 水平过低时也应选用相对低浓度钙的透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差导致反复透析低血压时，可短期选用高钙透析液，但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH 水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现严重骨盐代谢异常。

（4）透析液温度为35.5-36.5℃，常设定为36.5℃。透析中常不对透析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。

六、血液透析操作

（一）血液透析操作的流程: 如图

（二）操作步骤

1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止

血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。

2、开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照要求进行机器自检。 2

3、血液透析器和管路的安装

（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

4、密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1）操作流程，如图

（2）血管通路准备

1）动静脉内瘘穿刺

① 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

② 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③ 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

④ 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

2）中心静脉留置导管连接

① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

查对姓名、床号

设置血泵流速

②打开静脉导管外层敷料。

③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦分别消毒导管接头。

⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（3）血液透析中的监测

1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。

2）自我查对

① 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

②根据医嘱查对机器治疗参数。

3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4）血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。

6、回血下机

（1）基本方法

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。

3）调整血液流量至50-100ml/min。

4）关闭血泵。

5）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

7）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2-3分钟左右。

9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

10）整理用物。

11）测量生命体征，记录治疗单，签名。

12）治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2）推荐密闭式回血下机

1）调整血液流量至50-100ml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2-3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

8）整理用物。

9）测量生命体征，记录治疗单，签名。

10）治疗结束嘱患者平卧10-20分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。

11）听诊内瘘杂音良好。

12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

七、透析患者的管理及监测

加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。

（一）建立系统完整的病历档案

应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患

者生活质量和长期生存率。

（二）透析间期的患者管理

1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。

2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。

3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。

4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。

（三）并发症和合并症定期评估与处理

常规监测指标及其检测频率如下。

1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3或CO2CP

等）。建议每个月检查1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1-3个月检测1次。

2、铁指标建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110-120g/L。

3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10-2.37mmol/L（8.4-9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13-1.78mmol/L (3.5-5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg/dl及以下；血iPTH 维持在150-300pg/ml。

4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3 个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。

5、Kt/V 和URR评估建议每3个月评估1次。要求spKt/V 至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。

6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1-3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1 次。

7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6-12个月1 次。

8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查，具体见血管通路章节。

八、血液透析并发症及处理

（一）透析中低血压

是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。

1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

（1）采取头低位。

（2）停止超滤。

（3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。

2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：

（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。

（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。

（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 22-

（4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

3、预防

（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。

（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。

（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。

（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。

（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。

（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

（二）肌肉痉挛

多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。

1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

2、治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

3、预防针对可能的诱发因素，采取措施。

（1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。

（2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。

（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。

（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。

（三）恶心和呕吐

1、积极寻找原因常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。

2、处理

（1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见透析低血压节）。

（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。

（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。

3、预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。

（四）头痛

1、积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。

2、治疗

（1）明确病因，针对病因进行干预。

（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。

3、预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。

（五） 胸痛和背痛

1、积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。

2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。

3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

（六）皮肤搔痒

是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。

1、寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。

2、治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。

3、预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。

（七）失衡综合症

是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。

2、治疗

（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。

（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。

3、预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。

（1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2-3小时内）、应用面积小的透析器等。

（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

（八）透析器反应

既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：

A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。

1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。

（1）紧急处理

1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。

2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。

3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。

（2）明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。

（3）预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。

1）透析前充分冲洗透析器和管路。

2）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。

3）进行透析器复用。

4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

2、B型反应常于透析开始后20-60min 出现，发病率为3-5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。

（1）明确病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反

应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。

（2）处理B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。

（3）预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。

（九）心律失常

多数无症状。其诊疗程序如下：

1、明确心律失常类型。

2、找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。

3、合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。

4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

（十）溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。

1、明确病因

（1）血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。

（2）透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。

（3）透析中错误输血。

2、处理一旦发现溶血，应立即予以处理。

（1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。

（2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范围

（3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。

3、预防

（1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。

（2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。

（3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

（十一）空气栓塞

一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：

1、紧急抢救

（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。

（2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。

（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。

（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

2、明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

3、预防空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。

（1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。

（2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。

（3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。

（4）透析结束时不用空气回血。

（5）注意透析机空气报警装置的维护。

（十二）发热

透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1-2小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。

1、原因

（1）多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。

（2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。

（3）其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。

2、处理

（1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。

（2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。

（3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

3、预防

（1）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。

（2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。

（3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。

（4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。

（十三）透析器破膜

1、紧急处理

（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。

（2）更换新的透析器和透析管路进行透析。

（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。

2、寻找原因

（1）透析器质量问题。

（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。

（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。

（4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

3、预防

（1）透析前应仔细检查透析器。

（2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。

（3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。

（4）透析器复用时应严格进行破膜试验。

（十四）体外循环凝血

1、原因寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：

（1）血流速度过慢。

（2）外周血Hb过高。

（3）超滤率过高。

（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。

（5）透析通路再循环过大。

（6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。

2、处理

（1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。

（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。

3、预防

（1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。

（2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。

（3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。

（4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。

（5）避免透析时血流速度过低析。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。

九、血液透析充分性评估

对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证。对血液透析进行充分性评估是改进透析，保证透析质量的重要方法。

（一） 血液透析充分性评价指标及其标准

广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V [包括单室Kt/V（spKt/V）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）]和尿素下降率（URR）。

1、评价指标

（1）临床综合指标临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。

（2） 尿素清除指标URR、spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V。

2、充分性评估及其标准达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。

（1）患者自我感觉良好。

（2）透析并发症较少，程度较轻。

（3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5％ ，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg。

（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。

（5）营养状况良好。

（6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血

透URR 达到65％，spKt/V 达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。

（二）采取措施达到充分透析

1、加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划。

2、控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄入，透析间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过1kg。

3、定期评估和调整干体重。

4、加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。

5、通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除。

6、通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力。

7、定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估，并及时调整治疗方案。

（三）Kt/V 测定及评估

Kt/V 是评价小分子溶质清除量的重要指标。主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来。目前常用的是spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V，其中spKt/V 因计算相对简单而应用较广。

1、spKt/V 计算

spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素–0.008×治疗时间]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×（透后体重–透前体重）/透后体重；治疗时间单位：小时。

2、eKt/V计算

是基于spKt/V 计算得来。根据血管通路不同，计算公式也不同。

（1）动静脉内瘘者

eKt/V=spKt/V–（0.6×spKt/V）+ 0.03

（2）中心静脉置管者

eKt/V=spKt/V–（0.47×spKt/V）+ 0.02

3、Kt/V 评价标准：当Kru＜2ml/min/1.73m时，每周3次透析患者达到最低要求spKt/V1.2（或eKt/V1.0，不包括Kru）， 相当于stdKt/V 2.0；如每次透析时间短于5小时，达到URR65%。目标值是spKt/V1.4（或eKt/V1.2，不包括Kru）， URR70%。当Kru 2ml/min/1.73m时，spKt/V的最低要求可略有降低（具体见下），目标值应该比最低要求高15%。

（ 1 ）残肾尿素清除率（ Kru ）2ml/min/1.73m时（相当于GFR4.0ml/min/1.73m）， spKt/V的最低要求：

1） 每周3次透析：spKt/V 需达到1.2。

2） 每周4次透析：spKt/V 需达到0.8。

（2） Kru≥2ml/min/1.73m时，spKt/V的最低要求：

1）当Kru3ml/min/1.73m时，可考虑每周2次透析spKt/V需达到2.0。

2） 每周3次透析，spKt/V需达到0.9。

3） 每周4次透析，spKt/V需达到0.6。

表3.3 不同残肾功能和透析频率时spt/V 最低要求

4、血标本的留取采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V 的前提。根据患者血管通路及抽血时间等的不同，操作规程如下：

（1）透前抽血

1）动静脉内瘘者于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。

2）深静脉置管者于透前先抽取10ml 血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。

（2）透后抽血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，采取如下抽血方法：

1) 方法1 首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min 维持10 秒钟，停止血泵，于20 秒钟内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，15-30 秒钟后从动脉端抽取血标本。

2) 方法2 首先设定超滤速度为0，然后将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3-5min 后，从血路管任何部位抽取血标本。

5、Kt/V 监测

对于透析稳定患者，建议至少每3个月评估1次；对于不稳定患者，建议每月评估1次。

6、Kt/V 不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正。

1) 治疗时间治疗时间没有达到透析处方要求。

① 透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析。

② 患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间。

③ 透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间。

④ 提前终止透析。

2) 血流速度分析绝对血流速度是否达到透析处方要求。

① 因血管通路或透析并发症原因，透析中减慢了血流速度。

② 血流速度相对降低：如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但很大部分为再循环血流，为无效血流。

3) 血标本采集血标本采集不规范可影响Kt/V 的估算。

① 检查透前血标本采集是否规范，如是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除。

② 检查透后抽血是否规范，如是否停止了超滤、血流速度是否调低或停止血泵、是否把透析液设置为旁路、血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血。

③ 抽血部位是否正确。

4) 透析器应对透析器进行分析及检测。

① 透析器内是否有凝血。 222222

② 透析器选择是否合适（如选择了小面积或KoA 小的透析器）。

③ 是否高估了透析器性能，如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除性能。

5) 血液检测

① 如怀疑血液检测有问题，应该再次抽血重新检测，或送检其它单位。

② 抽取的血样应尽快送检，否则会影响检测结果。

6) 其它

① 透析液流速设置错误。

② 错误关闭了透析液（使透析液旁路了）。

③ 患者机体内尿素分布异常，如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大。

（2） 透析方案调整流程

1) 保证每次透析时间，必要时需要适当延长透析时间。

2) 保证透析中血流速度达到处方要求。

3) 严格规范采血，以准确评估Kt/V。

4) 定期评估血管通路，检测血流量及再循环情况。要求至少3个月检测1次。

5) 合理选用透析器。

6) 治疗中严密监测，包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/cofq.html