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附件1

责任护士

进修医师

实习医师 质控护士 手术及操作医师 质控日期 切口 愈合 等级 / / / / / / / /

编码员 年 麻醉方 式 月 日

1.甲 2.乙 3.丙 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名称

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

麻醉医师

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前住院费用( ):总费用_ 住院费用(元):总费用_ 总费用 1.综合医疗服务类： 1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费： 综合医疗服务类 (4)其他费用： 2.诊断类： 2.诊断类：(5)病理诊断费： 诊断类 (8)临床诊断项目费： 3.治疗类： 3.治疗类：(9)非手术治疗项目费： 治疗类 (10)手术治疗费： 4.康复类： 4.康复类：(11)康复费： 康复类 5.中医类： 5.中医类：(12)中医治疗费： 中医类 6.西药类： 6.西药类：(13)西药费： 西药类 7.中药类：(14)中成药费： 7.中药类： 中药类 8.血液和血液制品类： 8.血液和血液制品类：(16)血费： 血液和血液制品类 (19)凝血因子类制品费： (抗菌药物费用： ) (麻醉费： (

临床物理治疗费： 手术费： ) ) (6)实验室诊断费： (7)影像学诊断费：

4.非医嘱离院 5.死亡

2.有，目的: 小时 分钟 入院后) (3)护理费：

天

天

小时

分钟

_(自付金额： (2)一般治疗操作费：

(15)中草药费： (17)白蛋白类制品费： (18)球蛋白类制品费：

(20)细胞因子类制品费： (22)治疗用一次性医用材料费：

9.耗材类： 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费： 耗材类 (23)手术用一次性医用材料费： 10.其他类： 10.其他类：(24)其他费： 其他类

说明： 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作 医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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