最新护理制度 3

目 录

LC—007：抢救室工作制度 .............................................................................................................. 3

LC—011：入院制度 .......................................................................................................................... 4

LC—012：患者病情评估制度 ........................................................................ 错误！未定义书签。

LC—016：医嘱制度 .......................................................................................................................... 7 LC—020：值班、交接班制度 .......................................................................................................... 9

LC—021：查对制度 ........................................................................................................................ 10

LC—037：危重患者抢救制度 ........................................................................ 错误！未定义书签。

LC—038：危重患者协调管理制度 ................................................................................................ 17

LC—042：临床输血管理制度 ........................................................................................................ 19

LC—043：安全输血操作规程 ........................................................................................................ 21 LC—044：陪检制度 ........................................................................................................................ 21 LC—045：临床检验标本采集、储存、运送制度 ........................................................................ 24

LC—051：临床路径管理工作制度 ................................................................ 错误！未定义书签。

LC—052：调配及跨病区收床位治患者管理制度 ........................................................................ 26

LC—072：护理质量管理委员会工作制度 .................................................................................... 30

LC—073：护理质量持续改进管理办法 ........................................................................................ 30

护士长夜查房制度

LC—074：护士长夜值班制度 ........................................................................................................ 33 LC—075：护理人员执业准入制度 ................................................................................................ 35 LC—076：护理专项技术操作资格准入管理办法 ........................................................................ 38 LC—077：护理人员紧急及弹性调配办法 .................................................................................... 33 LC—078：分级护理制度 ................................................................................................................ 40 LC—079：危重患者护理质量管理制度 ........................................................................................ 42 LC—080：护理单元抢救车管理办法 ............................................................................................ 43 LC—081：护理查房、病例讨论制度 ............................................................................................ 44 LC—082：护理会诊制度 ................................................................................................................ 45 LC—083：患者“腕带”身份识别办法 ........................................................................................ 46 LC—084：护理不良事件主动报告与管理办法 ............................................................................ 46 LC—085：防范导管滑脱管理制度 ................................................................................................ 48 LC—086：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 ............................................................ 49 LC—087：压疮风险评估、报告与管理办法 ................................................................................ 50 LC—088：应用保护性约束管理制度 ............................................................................................ 38 LC—089：病区护理单元化管理办法 ............................................................................................ 52 LC—090：病区管理制度 ................................................................................................................ 53 LC—091：探视、陪护制度 ............................................................................................................ 53 QL—001：患者健康教育制度 ........................................................................................................ 55 QL—002：医患沟通制度 ................................................................................ 错误！未定义书签。

BL—002：护理文书书写基本要求与管理 .................................................... 错误！未定义书签。

BL—004：住院病历安全管理规定 ................................................................................................ 61 YS—026：用药错误报告处理制度 ................................................................................................. 63

YS—034：病区备用药品管理办法 ................................................................................................. 66

YS—036：安全给药管理制度 ......................................................................... 错误！未定义书签。

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YS—037：药物过敏试验管理制度 ................................................................. 错误！未定义书签。

YG—004：消毒灭菌管理制度 ....................................................................................................... 69 RS—007：员工岗前培训制度 ........................................................................ 错误！未定义书签。 RS—023：护理人员培训与考核管理办法 ..................................................................................... 73

RS—024：护士轮转培训制度 ......................................................................................................... 78 RS—025：护理人员技能定期评估制度 ......................................................................................... 80

RS—030：“十二五”人才队伍建设规划 .................................................... 错误！未定义书签。 KJ—007：护理科研管理办法 ......................................................................................................... 80 KJ—014：护理专业教学制度 ......................................................................................................... 82

KJ—016：实习带教管理规定 ......................................................................................................... 88

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抢救室工作制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。

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入院制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助诊断的各类化验和影像学检查。

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。

四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，应由护理部协调，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。 七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。

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院前急救与急诊科交接制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（8636865），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。

二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。 三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。

四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。

五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。

六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。

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患者病情评估制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术患者。

（六）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估：

1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

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2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、 （二）再次评估

1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。 八、教育监督考核机制

（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

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医嘱制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但 应做好记录并及时向经治医师报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

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护理值班、交接班制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

二、根据病区情况安排连班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。

三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，须向病区护士长提出申请，护士长应立即安排护理人员，协助完成相应工作，保证护理质量。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

六、危重患者须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班由夜班护士主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

八、交班内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 （四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

九、遇有下列情况时，不得进行交接班

（一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）； （二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时； （三）接班人员遇意外情况无法正常接班时。

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护理查对制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

一、医嘱查对

（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。

（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

（三）处理医嘱，应做到班班查对。

（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。 （五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

二、服药、注射、处置查对

（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。

（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （四）口服药应协助患者服用后，方可离开。

（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历

牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。 三、输血查对 （一）血样采集查对

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1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。

3．抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。

4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。 （二）发血取血查对

1．血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4．医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；

5．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。 （三）输血查对

1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，

核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。

3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。

四、饮食查对

（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 （二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。 （三）开饭时在患者床前再次查对。

（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 五、手术查对（含介入或有创操作）

（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院

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号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

(二) 手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。 （三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

（七）用药与输血应按要求进行查对。 六、供应室查对

（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。 （二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。 （三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 （八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

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围手术期护理管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、术前护理准备工作：

（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。

（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。

（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。 三、手术患者交接 （一）术前交接

1．手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，

2．手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。

（二）术后交接

1．手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。

2．由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。

六、手术中医疗、护理工作要求

（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

（二）严格执行《手术安全核查制度》。

（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术

更改麻醉方式必须与手术医师协商。 （五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出

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现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。

（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。

（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。

（九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。

(十) 所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

(十一) 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

四、术后医疗、护理工作

（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。

（二）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。

（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。

（四）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。

（五）手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。

（六）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。

（七）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。

（八）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。

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（九）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。

五、围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

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护理新技术准入及临床应用管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、新技术准入管理

（一）申报者原则上应为主管护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写《护理新技术、新业务申请书》，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。

（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。

二、新技术临床应用管理

（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。

（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。

（三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。

（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。

（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。

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危重患者抢救制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

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危重患者协调管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。

二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。

三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。

四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：

（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；

（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；

（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。

五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。

六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》对科室进行加倍处罚。

七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。 八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。

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临床输血管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。 二、输血前准备工作

（一）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。

（二）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。

（三）用血申报和发放时间：

1．手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。

2．洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。 3．机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。 4．RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。

5．需大量输血（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过2000毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务部审批签字，送输血科备血。

（四）确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，对空缺项目由当事医师至输血科补填。

（五）每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。

（六）每次输血前，医务人员持处方到输血科取血。

三、输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将《输血记录单》存入病历。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过期或其他须查证的情况。

四、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者

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应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

五、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

六、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。

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安全输血操作规程

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、临床医师根据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。由护士核对患者姓名、住院号、床号等采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；输过血的患者，血型鉴定不需检查，如为第二次入院，应检查全部项目。

二、护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。 （一）患者姓名、科室、病房、床号、血型。 （二）献血者姓名、血液编号、血型。 （三）血液容量、采集日期、有效期。

（四）血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。

（五）交叉配血试验结果。

（六）以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。

三、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。放置时间不能过长，以免引起污染。

四、输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。

五、至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者腕带。

六、核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

七、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。

八、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，每分钟约20滴，并严密

观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血袋送至输血科毁型消毒处理。

九、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血及血袋，封存送检。

十、血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库不能退回。血液一经开封不能退换。

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十一、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应填写《患者输血不良反应回报单》反馈输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将《临床输血申请单》、《输血记录单》、《输血治疗同意书》存入病历永久保存。

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陪检制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同，以便及时了解患者病情和处理突发事件。 二、病危患者行各种检查，检查过程须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同。 三、病重患者行各种检查，检查过程须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。 四、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。 五、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。

六、住院患者的常规化验单和检验样本，由检验科收取；急症和夜班化验单和检验样本由支助中心工作人员送达检验科。

七、对违反本制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，责任由本制度规定的相应人员承担，实习医师、实习护士责任由带教老师承担。其责任人将依据《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》予以处理。

医院质量管理办公室将就各临床科室陪检情况对患者或家属进行满意度调查，调查结果和奖金挂钩。

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临床检验标本采集、储存、运送制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。 三、临床检验标本的采集和送检规范

（一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由支助中心工作人员送达检验科。

（二）病区标本采集和送检程序 1．医师开具检验医嘱；

2．护士核对后打印检验项目条形码。

3．选择正确的标本容器，将条形码贴于标本容器上；

4．采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；

5．尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。

6．检验科或支助中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。

（三）门急诊标本采集和送检程序

1．医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱； 2．指导患者持门诊一卡通前往门诊化验室；

3．门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，无误后打印标签并将一联贴于标本盒或试管上，将另一联交予患者本人以备取结果时用。

4．留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。

四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。

五、检验科、分子生物学实验室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上

机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。

（一）不符合要求的标本具体包括： 1．试管的标签不恰当，无标签或标签错误。 2．标本量不足。

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3．试管或容器不符合相应的检验项目的要求。

4．采取的血标本溶血。

5．在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。

6．运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。 7．抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。

8．其他不符合临床检验要求的情况。 （二）检验部门对不符合要求标本的处理方法

1．第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。 2．退回标本要求更正或重新采集标本。

3．标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。 4．检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。

六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。

七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

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床位调配及跨病区收治患者管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、床位调配管理办法

（一）护理部接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经床位协调办公室协调解决，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。

（二）护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，床位调配办公室依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治的儿童患者和小儿外科合并使用病区。

（三）为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内,轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。

（四）为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。

（五）急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，床位协调办公室要及时进行协调，本着急诊患者优先原则，尽量减少急诊科留观患者。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》的有关规定予以处理。

（六）感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。

二、跨病区收治患者管理办法 （一）医疗组

1．跨病区收治患者的专业科室应当严格执行有关医疗核心制度，切实落实三级医师负责制，专业科室负责下达医嘱和患者的药品生成，随时观察病情变化并及时处理，除紧急情况外不得交由收治病区非专业医师处置。

2．各级医师应严格遵守《医师值班、交接班制度》的有关规定。专业值班医师应当对专业病区和跨病区收治的所有患者实行交接。

3．医师查房要求：医师应严格按照《查房制度》有关规定，完成对跨病区收治的所有患者的查房工作，夜班值班医师需查看包括跨病区收治的所有患者并负责进行处置。

4．进行跨病区患者查房、病历讨论时，患者所在病区应按照《查房制度》有关规定安排相应的护理人员参加。

（二）护理单元

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1．患者跨病区收治住院后，由所在护理单元护士（长）负责安排床位，护理工作由该病区护士完成，药品以护理单元为单位领取。

2．跨病区收治花费费用由所在护理单元护士输入微机，网络自动将收入划入医疗组和护理单元，有关收费问题请咨询物价办。严禁护理单元擅自改变费用和成本归属，对违反本规定的护理单元，将视情节轻重，予以加倍处罚、全院通报批评、行政警告等处理。

3．跨病区收治的患者若因病情需要或个人意愿需回本专业护理单元的，不按患者转科处理。 4．各护理单元应加强责任心，提高临床护理综合业务水平，对跨病区收治的患者应一视同仁，做好服务和解释工作。

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重症医学科（ICU）管理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、入住 ICU 病房的患者选择

（一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。

（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

二、建立健全规章制度并严格执行

（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

三、质量目标与指标

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

四、加强医疗质量关键环节的管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控

（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理

（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。

（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。

（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。 六、高风险操作实行许可授权制

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对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》执行。

七、优先原则

严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。

八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务部定期对各ICU 病房及进行分析总结。

九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好

ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。

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护理质量管理委员会工作制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。

二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。

三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。

五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。

七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。

八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。 十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。 十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。 十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

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护理质量持续改进管理办法

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。

二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。

三、质控办法： （一）病区自查;

各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。

（二）医院检查

1．日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。

2．夜班督导：夜查房护士长每周巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。 3．护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。 4．质量管理办公室检查：质量管理办公室每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查或暗访，将满意度调查、检查及暗访中存在的问题及时反馈给护理部。

对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。考核实行百分制。 （一）护士长夜查房（权重20%）：护理部汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。 （二）专项检查质控（权重50%）：每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多 项检查，各项检查平均成绩。

（三）护理文书（权重15%）：每月统计的护理文书终末质控及环节质控成绩。 （四）培训与教学（权重15%）：每月培训与教学质量检查成绩。

（五）护理部督导：实行总分倒扣分法 ，护理部深入病区进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时下发督导单，每项扣3-5分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚，并依次类推。

（六）护理安全专项分值20分，实行单项否决，执行总分倒扣分法。

无菌物品消毒合格率100%，急救仪器（物品）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率100%，严重护理差错（纠纷）发生率0，上述指标单项未达标，本项总分倒

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扣20分。

（七）护理投诉：实行总分倒扣分法 ，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 五、考核与奖罚

1．护理部每月将护理质量考核成绩汇总报质量管理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，报计财部与各护理单元奖金挂钩。

2．护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。

（1）考核成绩在95分（含95分）以上者，奖金系数为1。 （2）考核成绩低于95分者，奖金系数为考核成绩/95。

3．当月总评成绩前三名的护理单元，分别奖励第一名300元，第二名200元，第三名100元；当月总评成绩最后一名者，扣除科室奖金200元，扣除护士长当月津贴。全年护理质量检查中，出现1次以上（含1次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀护理单元资格；全年有两次以上（含2次）总评成绩最后一名的科室，扣除奖金数额每次递增100元。

4．不良行为惩罚：不遵守护理的各项规章制度如交接班制度、护理查对制度、会议制度等，每人每次扣发奖金 元；不按操作规程护理如操作时不戴口罩、不按规定巡视病房、健康教育不到位等，每人每次扣发奖金 元；工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发50元至当月奖金-科室管理不当，扣发护士长当月津贴及奖金；护士授意病人或家属做护理技术操作如鼻饲、吸痰、会阴擦洗、更换引流瓶等，一经发现，扣发责任人当月奖金50-100元；工作场所玩游戏、聚众娱乐，聚集在办公室聊天，工作期间睡觉、串岗、脱岗等玩忽职守者除写出检查外扣发50元至当月奖金；在公共场合与同事吵架而影响工作或造成家属围观者，扣发50元至当月奖金；拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理；上班期间着装、仪表不符合护士素质要求：如未按要求穿工作服、护士鞋、带护士帽、佩带工作牌，不按要求佩戴首饰、头发过肩，穿工作服到院外等，一次扣发奖金10-50元；不按规定请假，私自换班者一次扣发50元奖金。

5．护理质量检查的成绩作为作为护士长聘用的重要依据之一。

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护士长夜查房制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

1. 护士长夜查房每周一次,每班由2名护士长（或业务骨干）值班，时间按护理部排班表进行。 2.负责在紧急情况下调动全院护士安排做好抢救工作。 3.负责检查病人总数及危重病人数,危重病人抢救及护理重点。 4.检查当班护士的操作、服务、仪表情况。

5.检查当班护士劳动纪律,不看小说,不串科室,不脱岗,不干私活。 6.督促检查好晚间护理。 7.检查无菌技术情况。 8.办公室、治疗室整洁无杂物。

9.各病区保持安静、安全、舒适、通风、做到四轻，不准在病房聚会餐。

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护士长夜值班制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：

一、班次安排：护士长夜值班由护理部对全院护士长统一进行排班，每晚设一名护士长值班，时间18：00至次日8：00。

二、夜班职责：

1．各护理单元护士长应在白班下班前将各单元的异常情况报夜班护士长，由夜班护士长协助处理。 2．夜班护士长接班后，首先查看各个护理单元基本情况，以了解患者动态，掌握最新资料。值夜班期间，每位护士长至少巡视病房两次，上半夜一次，下半夜一次。内容包括：

（1）巡视并检查值班护士在岗情况及工作状态； （2）查看各护理单元上报的特殊患者的夜间情况； （3）抽查危重患者夜间护理情况；

（4）接到各护理单元夜班护士遇到特殊护理问题的汇报后，及时赶到现场，协助处理。 （5）协调各护理单元物品的紧急调配。 三、值班要求：

1．夜班护士长值班期间应坚守工作岗位，履行工作职责；护理部对护士长夜值班履行职责情况纳入护士长考核内容之一。

2．夜班护士长每晚至少巡视6个护理单元，填写《护理单元夜班督导检查表》，及时将督导、检查情况反馈给夜班护士，并由夜班护士签字。

3．次日，夜班护士长将夜班值班情况向护理部反馈，并将《护士长夜班督导记录》交护理部存档。

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护理人员执业准入制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日

一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。

三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。

四、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。 五、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。 （一）急诊专业护士准入条件

1．急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。

2．急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3．急诊专业护士应具备的知识与技能： (1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊； (2) 急诊科内的医院感染预防与控制原则； (3) 常见危重症的急救护理； (4) 创伤患者的急救护理；

(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术； (6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理； (7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 （二）手术室专业护士准入条件

1．手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。

2．手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3．手术室护士应具备的知识与技能：

(1) 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 (2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。

(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。

(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

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（5) 熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。

(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。

（三）重症医学专业护士准入条件

1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。

2．重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3．重症医学专业护士应具备的知识与技能：

(1) 掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力；

(2) 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等；

(3) 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 （四）血液透析专业护士准入条件

1．血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。

2．血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3．血液透析护士应具备的知识与技能：

(1) 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能； (2) 掌握肾病及血液透析理论知识； (3) 掌握血液透析机的基本性能及操作方法； (4) 熟练掌握透析治疗流程及应急措 （五）肿瘤专业护士准入条件

1．肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。

2．肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3．肿瘤专业护士应具备的知识与技能：

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(1) 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能； (2) 掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；

(3) 熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理； (4) 熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。 （六）新生儿专业护士准入条件

1．新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。

2．新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再 培训间隔时间原则上不超过2年。

3．新生儿专业护士应具有的知识与技能：

(1) 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；

(2) 熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用； (3) 掌握新生儿常见疾病的护理技能； (4) 熟练掌握新生儿急救操作技术； (5) 掌握新生儿病室医院感染控制技术。 六、准入程序：

（一）护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出岗位准入资质申请。

（二）病区护理质量管理小组对其评价，提出审核意见，报医院护理质量管理委员审批。 （三）护理质量管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。

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护理专项技术操作资格准入管理办法

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC、鼻十二指肠螺旋管植入等。

二、专项技术操作准入条件：

（一）护师或工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。 （二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能： 1．院内培训

（1）参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。

（2）在示教人上模拟操作≥10次；在培训师指导下进行临床实践操作≥3例。 （3）理论、操作考核合格。

2．院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。

（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。 三、授权与管理

护理专项技术操作者向相关学术小组提出申请，护理学术小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。

护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。

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护理人员紧急及弹性调配办法

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

一、医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。

二、每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验且通过青年护士规范化培训的护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。

三、各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。

四、护士长应将本护理单元怀孕≥32周护士名单、预产期及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。

五、调配流程 （一）动态调配：

分管院长 用人申请 护理单元 护理部调配建议 人事部

（二）紧急任务调配：

分管院长 院长 院长 护理部 调配建议 人事部 六、要求：

护士长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月~1年，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。

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分级护理制度

生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。

一、特级护理

1．病情依据（具备下列情况之一的）：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 二、一级护理

1．病情依据（具备下列情况之一的）： （1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2．护理要求：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

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