深刻理解医疗质量管理内涵 全面提高医院整体水平

深刻理解医疗质量管理内涵 全面提高医院整体水平

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北京航天总医院代院长、党委书记 马洪山

传统的医疗质量是指医疗服务通过医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施有效评价和控制所达到的医疗技术效果。随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，已涉及医疗效率、费用控制、服务态度、营养、卫生环境、对病人价值观的尊重等多方面因素，成为医院全体人员的整体素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。由于医院的社会效益和经济效益最终都要通过医疗质量体现出来，所以加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务水平，是我们的首要任务。因此，必须以科学的发展观树立现代医疗质量观，从制度建设、人才队伍建设等多方面入手，提高医疗管理水平，促进医院全面发展。

我院近几年狠抓医疗质量全面管理，并贯穿病人就医的全过程。分三个步骤：第一步是加强对医疗秩序、规章制度、医疗作风的整顿，成立了以院长为首的全面质量管理领导小组，科室成立质量质控小组，制定了质量管理工作条例，规定明确的奖惩办法。为稳步提高医疗质量打下了基础；第二步是加强重点专科建设，开展临床科研和新技术的应用，提高专业人员的技术水平，并筹措资金充实必备的仪器设备，改善诊疗手段，开辟新的科室；第三步是加强医疗质量全面管理，进行医疗质量考核，及时收集、加工、整理、分析反映医疗服务质量的数据，为对医疗服务质量实施宏观调控提供决策依据，进行质量分析和质量评价。 根据医院工作的特点和规律，决定医疗质量因素是多方面的，但关键的因素是医务人员的技术水平、仪器设备、科研能力、管理水平，以及这些因素的结合程度，即是否有机地形成了医疗工作合力，其中管理水平起着重要的作用。几年来，我院在医疗质量管理方面做了以下工作。

一、以综合管理为基础，着重抓整章建制，加强质量管理的基础工作

医疗质量管理的核心是工作质量标准化，其内容包扩两大类：一类是属于技术标准，直接关系到质量的控制；另一类是属于对质量进行衡量的标准，对每一医疗过程进行终末评价，各部门、各工种，包括医疗、护理、医技、行政、后勤等都制定这两类标准。如果各项工作都达到了规定的质量标准，就实现了质量管理愿望。

管理工作必须首先抓好规章制度的建立健全和监督执行。这是保证医院系统惯性运行的必要条件。我们的具体做法是首先建立、健全了以医疗服务质量为核心，以标准化管理为尺度，以量化计分为方法，归口管理的医院质量管理和改进的院、科两级组织体系，建立了医疗、护理、后勤、综合四个考核组，按照各级各类考核标准，随机考核与定期考核相结合，专业考核与综合考核相结合，考核评价与利益分配相挂钩，形成了硬性的、可操作性的质量考核体系。医院一级由质量管理职能部门负责对全院的医疗质量进行监督、考核、控制、评价，定期召开质量管理会议（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、输血委员会、药物不良反应监测委员会等会议），重要质量问题及时汇报主管院长。科室一级成立科质量安全管理领导小组，科主任主持，每月至少召开一次会议，对本科室质量问题提出具体改进及督办措施，会议记录备查。

其次，完善全过程质量管理与改进的制度体系。质量管理职能部门以《北京地区医院评

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审实施细则》为指导，以核心制度为重点，充实、完善、修订了各项规章制度、操作流程、应急预案，经临床试行反复修改，充分体现了制度的程序性、实用性、规范性。为医院科学化、法制化、制度化管理奠定坚实的基础，为规范医疗行为、实施安全医疗提供重要的保障。 第三，完善针对业务质量管理与改进的纵向管理体系。新业务实行准入制度，由准备实行新业务的科室收集资料，填写申报表；由质量管理职能部门调查分析，提出意见；由不同级别的审批机关审核批准实施。现有核心业务实行备案制度，由各临床科室汇总现在开展的核心业务，完善业务技术规范，交由质量管理职能部门备案管理。

第四，完善针对部门质量管理与改进的横向管理体系。参照医院评审的要求，我院从内科、外科、护理、门诊、急诊、重症监护、检验、医学影像、药事、输血、医院感染、病历质量十二个领域提出了具体的质量管理与改进措施，其中以急诊、重症监护、输血和医院感染为重点。

第五、制定四种保持医院质量管理的持续改进的工作流程。

（一）科室质量综合评价流程：质量管理部门按照“统一化的要求、标准化的表格、规范化的程序”，每日参加科室早交班、三级查房、运行中病历检查，在广覆盖的基础上兼顾重点，发现质量管理方面的问题提出限期整改意见，并按期复检。综合评价结果在院基层科主任例会上公布，与科室绩效考核挂钩。

（二）院长查房流程：医院各职能处室随院长对科室进行综合测评和现场办公，汇总各职能处室和科室自身反映的质量管理方面的问题，一月一次。

（三）医疗纠纷处理流程：制定了各科室医疗纠纷接待处理的规范和流程，发现医疗纠纷背后的质量管理方面的问题，及时进行收集、分析、反馈、处理。

（四）重点患者管理流程：质量管理部门对全院每一位重点患者（特殊社会背景、大额费用、中等以上手术、有纠纷倾向）每日逐一督察访视，通过参加科室对重点患者的全院大会诊、死亡病例讨论、术前讨论等工作，在解决临床问题的同时，发现质量管理方面的缺陷。

通过上述四种渠道搜集到医院质量管理方面的问题，经过调查研究，利用医院质量管理与改进的医院级组织体系，分析问题并提出解决问题的方案，如果是员工的问题则加强员工的培训与教育，如果是制度的问题则完善与补充质量管理与改进的医院级制度体系，最后以《临床质量管理改进建议书》的形式反馈给科室，医院质量管理与改进的科室级组织体系落实质量改进措施，并以《临床质量管理改进回复书》的形式反馈质量管理部门。通过各种方式对质量管理中存在的共性问题及典型事例进行剖析，找出根源，分析原因，明确责任，提出要求，达到举一反三的效果。

第六、改进管理手段，更新管理方法，转移工作重心，抓好决定质量水准的关键环节。管理上更加突出医疗质量的全程监控，制订质量控制措施，开展质量教育活动，修订质量考评标准，完善质量考评制度，质量管理部门全面实行了表格化管理，以量化积分的方式加以落实，通过分解目标，合理分工，将质量监控、管理工作渗透到每一天、每一月、每一季、每一年的工作中去。这样做即便于及时统计、分析，又避免了人为因素所造成的偏差，管理逐步由“主观”向“客观”，由“感性”向“量化”，由“经验型”向“科学型”迈进。 几年来，通过不断的加强医院质量管理，优化工作流程，发挥医院质量管理体系横向和纵向管理的效能，使医院质量管理走上不断发现问题、分析问题和解决问题的良性循环轨道，持续改进医院质量。

二、以重点专科建设为中心，着重抓科研、新技术的应用

重点专科的水平是医院医疗技术水平和医疗质量水平的重要标志。几年来，我们克服了过去科室平均发展的弊病，根据科室和专业需要，有选择性的引进人才，促进医院专业技术的大发展。把重点专科的建设纳入了医院业务建设的主攻方向，重点专科建设，是在人力、设备条件、技术提高等方面给予一定的支持和必要的保障。在选题方面进行研究、指导。

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通过临床科研，开展新的诊疗技术，以此来直接提高医疗技术能力。如消化科开展骨髓干细胞移植治疗晚期肝硬化，心内科开展的冠状动脉造影、支架治疗，骨科研制的微型外固定器治疗手外伤等，在重点专科建设带动下，三年来全院开展新技术成果300多项，充分调动了广大医务人员的积极性，提高了医疗技术水平。

努力加强学科建设，为确保医疗质量提供强有力的智力支撑和人才保证。提出了以“建立一个体系、突出两个重点、抓好三项技术、建设四个中心、新增五个科室”为中心内容的“2005年一2010年医院发展规划”和“2015年愿景目标”，确立了十一五期间“六个达到”的奋斗目标，极大地鼓舞了职工士气。其次，发展优势，形成特色。在学科发展上，我们坚持固强扶弱，既保持和发扬传统优势，又勇于开拓创新，形成新特色。加大人才引进，新组建了医学整形美容科、内分泌科，介入治疗和微创技术有了长足发展，建立了综合实验室和解剖实验室，配备了必要的仪器，为科研提供必要的物质条件，使科研人员有用武之地。第三，明确目标，实现发展。移植技术是我院下一步发展的方向和重点，我们充分利用医院的综合技术和发展资源，实现优势互补，不断提升医院学科建设的起点和支撑，为医院的持续发展奠定了坚实的人才基础。

三、以提高医疗技术为重点，着重抓医务人员的培养提高

医学专业技术水平的高低，直接影响着医疗质量的高低，提高医学专业技术水平是提高医疗质量的关键，为造就具有较高医学专业知识和业务能力的技术队伍，我们采取重点提高和普遍教育相结合，抓技术干部提高为主和管理干部教育相结合；提高临床应用技术为主和提高外语、基础理论相结合；以在职提高为主和外出进修、参观、学术交流相结合。我们着重抓了以下几个环节的管理：第一，根据不同对象确定提高的方向，高级职称人员，多数是所在学科的带头人，要求他们搞好学术交流，做好传、帮、带。中级职称人员，有计划的选派他们到国内各先进医院进修或进行专题学习，使他们尽快掌握最新技术；低年资医师则着重基础理论、基本知识、基本技能的训练，狠抓基础工作和薄弱环节，强化“三基训练”，注重“三严管理”，从基础质量、基本建设、基本队伍、基础设施、基本素质这些固根本、管长远、有后劲的工作做起，全面提升人员素质。护士和其他卫技人员也根据不同专业特点确定提高方向。第二，加强在职培训，采取请进来，走出去的方式， 每周都有全院讲课，广泛开展继续医学教育，大大提高了医务人员的理论知识和技术水平；还举办在职研究生班和护理专科班、本科班等。第三，加强外语学习，举办了不同级别的各类外语培训班。第四，定期进行业务考核。

有了较高水平的医学专业技术，还必须有与之相适应的医疗管理水平。医疗服务活动是一个全方位、多环节的过程，除了医学专业技术人才和管理人才外，保障医疗活动的人员如政工、行管、后勤等在医疗质量中也有着极其重要的作用。随着医疗模式的转变，保障人员和保障工作的作用更加明显，我们已把它和医疗工作放在了同等地位来对待。在这方面我们做的部分工作有：增设各种便民设施，统一调换门诊各科室的诊桌、诊椅及候诊椅，为病人提供温馨、舒适的就医环境，为医护人员提供良好的工作环境；在门诊大厅安装了电子显示屏，张贴常用药物、检查价格表，在各候诊区域安装了闭路电视、触摸式电脑费用实时查询系统，方便病人实时查询，深受患者及其亲属好评。另外，统一、完善了全院的标识系统，按照醒目、易懂、规范、统一的原则，完善工作区域内各种路标和指示牌，方便病人就诊；调整门诊布局，扩大内、外科诊疗空间，完全满足了病人的就医要求。

倡导和实施“以病人为中心”的人性化服务，开设了节假日和双休日专家门诊，常规门诊每日提前30分钟开诊，口腔科根据病人需要还开设了夜间门诊；实行实名制挂号并开展多种形式的预约挂号工作，增设了预约挂号和电话咨询服务项目，建立医生和病人的预约联系卡，坚持对出院病人追踪随访，建立健康档案，门诊窗口单位全部实行了中午连班制，门诊化验单查询系统联网，有利于对化验结果的统一管理，也便于患者查找化验单，手术室实

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行24小时开放。注重融洽医患关系，努力拓宽渠道，强化监督。设立意见箱和院长信箱，主管部门定期开箱，及时回复。我院常年开展“三优一满意活动” （即优良的质量、优质的服务、优美的环境、患者满意），各级各类人员还根据各自不同的工作特点规定了优质服务的要求和标准。还定期进行患者满意度调查，对患者反馈信息进行分析，在基层科主任例会进行点评，督促其整改。并及时根据患者需求调整服务计划，有效地推动了医院的相关工作。

我院在病人就诊流程，就诊环境，病人就餐等后勤保障方面做了许多改进，如在优化流程方面，我院新建急诊输液观察大厅，畅通“急诊急救绿色通道”，危重病人检查、缴费、取药、住院全程陪护，增设院前急救队伍，开通“空巢家庭呼救系统”；设立导医咨询台、预检筛查门诊；增设了简易门诊、疼痛门诊、便民药房等病人需求高的特色门诊和项目；实行划价收费一条龙服务，减少病人排队等候时间等等。开设院长接待日。

加强药品、材料、设备等物资的管理，实行统一招标，主渠道进药，杜绝医疗服务收入直接与个人收入挂钩现象，狠抓收受药品回扣等现象。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。加强医药费用管理，杜绝不合理收费。实行价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。

通过以上综合质量管理措施，我院社会效益和经济效益达到了建院以来最好水平。 在今后的工作中，我们将一如既往地实践 “仁爱求精、团结奉献”的医院精神，坚持全心全意为人民服务的宗旨，以更高的起点和崭新的精神风貌，团结协作、奋力拼搏，以“一流队伍、一流管理、一流技术、一流服务”创建人民满意的北京航天总医院！！！

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