毒蘑菇中毒

毒蕈中毒的早期识别与治疗 李 毅,于学忠

【关键词】 毒蕈碱;中毒;早期识别;治疗

Keywords Muscarine; Poisoning;Early diagnosis; Treatment

毒蕈又称为毒蘑菇、毒菌、毒茸等。全世界已知的毒蕈有百余种,目前在我国已发现80余种,能威胁人类生命的有20余种,极毒者有10种左右。本文仅就毒蕈中毒的早期识别及处理作一概述。毒蕈中毒按临床表现的特点可分为胃肠炎型、精神神经型、中毒性溶血型和中毒性肝炎型。90%以上的致死性毒蕈中毒是因为服用毒鹅膏所致。大多数毒蕈中毒表现为轻、中度自限性的胃肠炎,这对于早期识别具有重要意义。毒蕈中毒按发病时间的早晚可分为6 h内起病和6 h以上起病。前者以胃肠炎、精神症状为主要表现,后者则以 肝、肾等多器官功能损伤为主要表现。一般而言,吞服致死剂量毒蕈后6 h以上出现症状,即发病时间>6 h者多表现病情严重,且预后不佳。值得注意的是,在多种毒蕈中毒时,虽在食后6 h内出现症状,却可能是致死效应。总体而言,出现症状越早,毒性越低。这对于预后判断具有重要意义。 1 临床表现

误食毒蕈后的中毒表现较为复杂,常以某一系统损伤症状为主,同时可伴有其他系统损害的症状。根据其主要特点,常分为以下几类:

1·1 胃肠炎型 以胃肠道症状为主。一般潜伏期比较短,为0·5~6 h。轻者可有剧烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻,上述症状持续时间较短,并可逐渐好转。较重者常因剧烈的呕 吐和腹泻引起严重脱水及电解质紊乱,致使血容量不足、血压下降,甚至休克。单纯胃肠炎型患者一般预后良好。1·2 神经精神型 以副交感神经兴奋为主要症状。特点是潜伏期短,多在10 min至2 h之间出现症状,除呕吐、腹泻等一般消化道症状外,还有流涎、大汗、面色苍白、流泪、瞳孔缩小、对光反射消失、心率减慢、血压下降,严重时可见呼吸困难、急性肺水肿等毒蕈碱中毒症状,有时出现谵妄、幻觉等症状。可因呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。有些患者以精神症状为主,潜伏期1 h左右,可出现幻视、幻听、幻觉、忧虑、焦躁或狂笑、行动不稳、谵语、精神错乱、意识障碍、昏迷,亦可伴有瞳孔散大、心跳过速、血压升高、体温上升等交感神经兴奋症状,此时临床判断较为困难。

1·3 中毒性溶血型 误食鹿花蕈可出现溶血症状。潜伏期较长,多为6~12 h。黄疸发生在胃肠炎症状之后,同时可见横纹肌溶解、血红蛋白尿、急性贫血、肝脾大等,并可引起急性肾脏损害或(和)继发性肝脏损害,严重时可引起死亡。

1·4 中毒性肝炎型 在各种毒蕈中毒中最为严重。该类毒蕈中毒病程长且重,病死率为50% ~90%,占全部毒蕈中毒死亡人数的90%以上。误食含毒肽或毒伞肽类毒蕈,如白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞、秋生盔孢伞、褐鳞小伞等时,可出现肝脏等多器官损伤症状。毒素不为烹调所破坏。潜伏期为10~24 h,也有长达数日者。有少数病例呈暴发型经过,潜伏期后1~2 d突然死亡,可能为中毒性心肌炎或中毒性脑炎等所致。大多数患者可见以下典型表现: (1) 潜伏期: 15~30 h,一般无任何症状。(2)肠胃炎期:可有呕吐、腹泻,但多不严重,常在1 d内自愈。(3)假愈期:患者多无症状,或仅感轻微乏力、不思饮食等,此时肝脏损害已经开始。轻度中毒患者肝损害不严重,可由此进入恢复期。(4)内脏损害期:出现肝、脑、心、肾等器官损害,以肝脏损害最为严重。可有黄疸、转氨酶升高、肝肿大、出血倾向等表现,少数病例有心律失常、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、无尿等表现,血中肌酐、尿素氮迅速升高。(5)

精神症状期:部分患者呈烦躁不安或淡漠嗜睡,甚至昏迷惊厥,可因休克或消化道大出血、中毒性心肌炎、中毒性脑病、呼吸循环中枢抑制、肾功能衰竭、肝昏迷等多种原因而死亡。(6)恢复期:经过积极治疗的病例一般在2~3周后进入恢复期,各项症状、体征渐次消失而痊愈。 诊断

毒蕈中毒的临床表现虽各不相同,但起病时多有呕吐、腹泻症状,如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、细菌性痢疾、一般食物中毒或霍乱等。故当遇到此类症状患者时,尤在夏秋季节呈群体同时发病时,应考虑到毒蕈中毒的可能性。 如有食用野蕈史,则对诊断有重大意义。当出现上述4型的临床表现时则更应注意早期诊断,为重度中毒患者争取治疗的宝贵时间。临床特点为消化道症状、神经精神症状和肝、肾等多器官损伤等。对食后剩余的毒蕈进行形态学鉴定,有条件的进行含毒成分检验或动物毒性实验。取食后剩余毒蕈喂动物进行观察,或作毒物鉴定。也可从胃内容物或剩余毒蕈

中提取易溶于水的毒蕈碱,注入青蛙体内观察,如含有毒蕈碱,可见蛙心处于舒张状态,再注入阿托品,此作用可被抑制。如所食毒蕈不含毒蕈碱,此试验即无诊断价值。

注意,所谓的中毒也可能是实际上的过敏反应或食物中毒,也可能是蘑菇上杀虫剂的反应。食入同一种毒蕈者,并非人人得病。 3 治疗

3·1 支持治疗 支持治疗是毒蕈中毒治疗的主要内容。昏迷患者应注意保持气道通畅,必要时建立人工气道,加强护理以防感染。维持患者生命体征平稳是进一步治疗的前提。治疗各型毒蕈中毒的胃肠炎期应积极输液,纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。有精神症状或惊厥者予镇静或抗惊厥治疗,并可试用脱水剂。

3·2 阻止毒物吸收 对于意识清醒患者,可用手指刺激咽部引起呕吐。洗胃应该彻底,但对昏迷患者进行洗胃时应注意气道保护及生命体征监测。吐泻剧烈者可不必洗胃。 建议应用大量活性炭(1~2 g/kg)吸附毒素,大剂量的活性炭有助于打破肠肝循环。

3·3 根据中毒毒蕈种类给予相应治疗 (1)含毒蕈碱的毒蕈中毒有副交感神经兴奋症状,可给阿托品皮下或静脉注射,每次0·5~1·0 mg, 15 min 1次,直至瞳孔扩大、对光

反射迟钝、心率增加至90/min以上,即出现轻度阿托品化时可停药,严重者可反复给药。阿托品尚可用于缓解腹痛、吐泻等胃肠道症状,对中毒性心肌炎所致的房室传导阻

滞亦有作用。但如伴有交感神经症状者,阿托品则应慎用。(2)考虑为潜伏期比较长的肝毒型毒蕈中毒时,应在早期应用含巯基的解毒药。常用:①二巯基T-钠(Na-DMS),0·5~1 g稀释后静脉注射,每6 h 1次,首次剂量加倍,症状缓解后改为每日注射2次, 5~7 d为1个疗程。②二巯基丙磺酸钠, 5%溶液5 mL肌肉注射,每6 h 1次,症状缓解后改为每日注射2次, 5~7 d为1个疗程。③以葡萄糖溶液稀释后静脉注射,每日2次,以后逐渐减量;儿童每次

5 mg/kg,每日3次。不宜使用二巯基丙醇。(3)大剂量益肝灵(水飞蓟宾)和青霉素可能保护肝脏。乙酰半胱氨酸和西咪替丁可尝试应用,但没有临床证据。肝功能衰竭的疗主要应用保肝药物,输注新鲜冰冻血浆等。经上述治疗无好转则应进行人工肝甚至肝移植的治疗。血液灌流或血液滤过效果尚不确定。(4)溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例,特别是有中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出血倾向的病例皆可应用肾上腺皮质激素,有溶 血表现者除给肾上腺皮质激素外,还应碱化尿液,注意保护肾脏功能,必要时血液透析治疗。 3·4 患者监护 食后6 h内出现症状者,按病程发展监控电解质。食后6 h以上出现症状者,如出现肝、肾等器官损伤迹象时应进行电解质、肝肾功能检查并做持续的心电监

控。 3·5 出院标准 食后6 h内起病者,胃肠效应或精神效应得到解决,纠正了容积耗竭并耐受流质饮食者可出院。食后6 h后起病者,待肝、肾功能稳定或有明显改善方可出院。 4 预防宣传毒蕈有毒,不可食用。教育没有经验的人不要随便采食野蕈,即使有经验者也可因识别错误而发生中毒。采食野蕈时要严格区分有毒蕈及无毒蕈。图1~图3为几 种常见的毒蕈图片。图1 花纹鹅膏菌图2 致命鹅膏 图3 鳞柄白毒伞 毒蕈有以下特点:色彩鲜艳美丽,伞盖和茎上有斑点、 疣点、裂沟、生泡、流浆、发黏或生有脉络,伞盖肉薄,茎基部 有毒,托茎易纵裂,以及奇形怪状,采后易变色,夜间发生磷 光等。

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