中医内科学肺系病症 咳嗽

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第二节 咳嗽

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【概说】

一、概念： 咳嗽 : 是指肺失宣降，肺气上逆作声， 咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证 之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰 无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截 然分开，故以咳嗽并称，《医宗金鉴.杂 证心法要诀》:“有声曰咳有痰嗽，声 痰俱有咳嗽名”的记载。

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二、沿革 (一)《内经》有专篇论述 病位在肺:《素问〃宣明五气篇》 “五气所 病，……肺为咳”。 成因:《素问.咳论》 “皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”,“五脏六腑，皆令人咳，非独 肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于 肺”, 分类:《素问.咳论》根据咳的不同表现分为五 脏咳和六腑咳，即： 肺、肝、心、脾、肾、 胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。

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(二)隋〃巢元方《诸病源候论》将咳嗽分 为十种 除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴 咳等 (三)明〃张介宾《景岳全书》将咳嗽分为 外感、内伤两大类 《景岳全书〃咳嗽篇》指出：“咳嗽一证， 窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人 临证莫知所从，所以治难得效。以余观之， 则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外 感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中 当辨阴阳，当分虚实耳”。

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(四)清〃叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原 则 《临证指南医案〃咳嗽》指出：“若因风 者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因 于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有 刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木， 佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无 所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚 痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双 收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保 固先天一气元精。”

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三、讨论范围 (一)重点是以咳嗽为主要表现的一类 疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩， 慢性咽炎等。 (二)其他疾病如肺痈、肺痿、风温、 肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。 (三)久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺 或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮 等篇。

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【病因病机】 一、病因 (一)外感——六淫外邪，侵袭肺系 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外 功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的 情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 1、四时六气有别 由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有 区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候， 其中尤以风寒咳嗽为多。 2、常以风为先导 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外 感咳嗽常以风为先

导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表 现为风寒、风热、风燥相合为病。

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(二)内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 1、它脏及肺 饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣 炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。 情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气 郁化火，气火循经犯肺。 2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失 常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。 诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟 非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣， 劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。

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二、病机 (一)咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主 要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮 毛， 内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇 脏”,易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病 邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。《医学三字 经〃咳嗽篇》说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满， 只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳 矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦 呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一 种病理反应。 肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的 内在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍 犯肺。 肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”,肺肾金水 相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、 为喘。

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(二)外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。 外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅 遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝 滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者， 燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。 若外邪未能及时解散，还可发生演变转化,如 风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰 等。

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(三)内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同。 他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰， 灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化 为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久 延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾 为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾， 以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰 湿蕴肺

,遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎， 灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰 从寒化为饮。

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(四)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易 反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤， 逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有 病，卫外不强，易受外邪引发或加重， 在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱， 阴伤气耗，由实转虚。

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(五)咳嗽的转归及预后。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二 者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰， 转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗， 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿 咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤， 可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为 “寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳 喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误 失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致 肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血 瘀互结而演变成为肺胀。

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咳嗽病因病机示意图外感 寒 热 燥 肺卫不强 (口鼻皮毛) 肺 肺气上逆 祛邪外达 冲击声门 暴咳

兼 夹

迁 延 反 复

犯

上 干

气 不 布 津

迁 延 不 愈

内伤

情志——肝火 酒食——脾湿 久病、体虚

痰

火(热) 饮(寒)

阴虚 阳虚 气虚

久 咳

肺脾两虚 肺肾两虚

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【诊查要点】 一、诊断依据 主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短， 常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多 伴其它兼证。 二、病证鉴别 1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音 以及加重的有关因素。 2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现， 不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由 咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

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三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表 证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它 脏见证。 2、辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主； 内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰 热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或 虚中夹实。注意分清标本主次缓急。

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二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按 病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者， 治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正 补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情 兼顾。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整 体出发注意治脾、治肝、治肾等。

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三、证治分类 (一)外感咳嗽 1、风寒袭肺证 (1)症状： 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀 薄色白。 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 或见恶寒发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。

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(2)证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 (3)治法：疏风散寒，宣肺止咳。 (4)主方：三拗汤(《和剂局方》方：由麻 黄、杏仁、甘草组成)合止嗽散加减(《医 学心悟》方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、 陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣 肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于 风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽 迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散 用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通 用，隨症加减效更全。

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(5)常用药： 麻黄——宣肺散寒； 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草— —宣肺利气，化痰止咳。

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