上海护理操作标准 - 图文

密闭式静脉输液技术

一、目的：按照医嘱正确地为患者实施输液治疗 二、操作方法 项 目 实 施 要 点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5 操作 2.用物准备：一次性输液器、20ml注射器、生理盐水、药物、准备 治疗巾、棉签、弯盘、止血带、胶布、瓶套、安尔碘，75%酒精、5 砂轮、必要时备夹板、绷带 1.询问了解患者的身体状况 5 评估患者 2.评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况 5 1.核对医嘱，检查用物，根据医嘱按无菌原则配药并在溶液瓶上注明签字，套上瓶套，再次消毒瓶口，将输液器插入瓶塞至10 针头根部，关紧调节器 2.携用物至病房，先置推车于床尾，核对患者，向患者解释5 输液的目的、输入药物名称、作用，协助患者排尿 3.选择穿刺部位，协助患者取舒适卧位，推车至床旁 4 操 4.核对患者，将输液瓶倒挂于输液架上，排尽输液管内空气 10 ，检查管内有无空气 作 至乳头（第一次排气不得排出液体） 5.备胶布，在穿刺部位下方铺治疗巾，穿刺点上6cm处扎止5 要 血带，以穿刺点为中心消毒皮肤，范围大于5×5cm，待干 6.排尽输液管内空气，检查管内有无气泡，再次核对患者，点 嘱患者握拳进行穿刺，见回血将针头再沿静脉进针少许，松开止20 血带，嘱患者松拳，打开调节器，询问患者感受，无不适，再以 胶布固定，根据患者的病情、年龄、药物性质调节滴速 7.再次核对患者，取下治疗巾和止血带，协助患者取舒适卧位，整理床单位，放置呼叫器于患者可及位置，并向患者交代注10 意事项 8.整理用物，洗手后做记录、签名等 3 9.加强巡视，观察患者情况及有无输液反应 3 1.告知患者所输药物 5 指导患者 2.告知患者输液中的注意事项 5 （三）注意事项

1、对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2、防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。 3、根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4、患者发生输液反应时应当及时处理。

无菌技术

项目 操作 准备 评估 环境 实 施 要 点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 2 2.用物准备：治疗盘、无菌持物钳包、无菌巾包、棉球罐（内盛棉球）、纱布罐（内盛纱布）、无菌储槽（内盛治疗碗、弯盘、3 镊子）、无菌溶液、酒精、棉签、弯盘、启瓶器 1.操作环境宽敞明亮、清洁干燥 2 2.操作台面宽敞平坦、清洁干燥 2 3.操作前30分钟停止清扫卫生，操作中避免人员走动 2 1.洗手，戴口罩 2 2.检查用物： ①治疗盘清洁干燥无破损 2 ②无菌巾包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达到灭2 菌效果，在有效期内 ③无菌持物钳包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达2 到灭菌效果，在有效期内 ④棉球罐、纱布罐密闭，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效2 果，在有效期内 ⑤无菌储槽罐侧孔、底孔闭合，消毒指示胶带已变色，达到2 灭菌效果，在有效期内 ⑥无菌溶液瓶口瓶身已檫净，溶液澄清透明无杂质，瓶身无2 裂缝，瓶口无松动，在有效期内 ⑦棉签包装完好无漏气，在有效期内，酒精澄清透明无杂质 2 ⑧手套型号适合，包装完好无漏气，在有效期内 2 3.打开无菌持物钳包，取出持物钳罐和持物钳，定点放置，注明使用时间，有效期4h，取放持物钳时，钳端闭合向下，不可8 触及容器口边缘，用后立即放回容器内， 4.打开无菌巾包，夹取一块无菌巾放于治疗盘内，将包布按8 原折痕折好，注明时间，有效期24h 5.轻轻抖开无菌巾，手捏住无菌巾上层两角的外面，双折铺8 于盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外 6.打开无菌储槽，夹取治疗碗、弯盘、镊子放于无菌治疗巾内，用毕盖紧储槽盖，避免手臂跨越无菌区，注明时间，有效期8 24h 7.分别夹取棉球、纱布放入无菌巾内，避免手臂跨越无菌区，8 注明时间，有效期24h 8.取无菌溶液：起开瓶盖，消毒瓶口，打开瓶塞，手握标签面，先在弯盘内倒少量溶液，再由原处倒所需液量于治疗碗内，8 消毒橡胶塞，盖上瓶塞，避免触及瓶口，注明时间，有效期24h 9.将无菌巾上层盖于物品上，上下边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，注明无菌盘名称、时间，有效8 期4h 操 作 要 点 10.戴无菌手套：打开外包装，捏住手套的翻折部分（手套内面）取出手套，一手五指对准戴上手套，再用戴好手套的手插入另一只手套翻折内面（手套的外面），同法将手套戴好。双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服的衣袖外面。戴好手套的手必须保持在肩部以下腰部以上视线范围内，如有发现破损，应立即更换。 11.脱手套：一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再用脱下手套的手插入另一只手套内，将其翻转脱下 12.整理用物，洗手

8 5 2 铺备用床

目的：保持病室整洁，准备接受新患者。 项目 实 施 要 点 用物 准备 评估 1.护士准备：衣帽整洁、洗手 2用物准备：床褥、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套 1.核对床号，检查床铺性能 2.评估环境：无其他患者进行治疗或进餐，病室清洁、通风。 1.洗手，戴口罩。 2.推车入病房，放于右侧床尾，离床沿1m。移床旁椅于床尾正中处，置铺床用物于椅面上。 3.向左侧移开床旁桌，距床旁30cm左右。 4.将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，向床头、床尾打开。 5.将靠近护士一侧（近侧）大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧（对侧）大单向远侧散开。 6.先铺床头，后铺床尾。将大单两端折成45度斜角塞入床垫下，再沿床边将中间部分拉平绷紧塞入床垫下。转至对侧，铺法同上。 7.将被套正面向外平铺床上，使被套中线与床中线对齐，使被套上端距床头0～15cm，开口朝床尾。将折叠好的棉絮放置被套中（棉絮“S”形折叠），拉棉絮上端至被套封口处，再将竖折的两边展开，各角对齐拉紧，系好带子。 8.棉被两侧向内折与床沿齐平，将被子尾部向内折于床垫上，齐床尾。 9.套好枕芯，开口背门，横放于床头中间。 10.将床旁桌，椅放回原处，洗手。 操作质量 1.仪表端庄，认真严肃。 2.关心患者，观察病情细致。

分值 5 5 5 5 2 5 5 7 15 20 操 作 程 序 10 2 2 2 5 5 心肺复苏基础生命支持术

目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 项目 实施要点 分值 操作 准备 1.护士准备：衣帽整洁 2.用物准备并检查：简易呼吸气囊 1.发现患者 2.评估环境 评估 患者 3.判断意识 感觉呼吸 4.摆放体位 5.判断脉搏 面色青紫，口唇紫绀 观察病室环境，确定安全 拍打患者双肩，分别对双耳呼叫 同时眼睛看患者胸廓，感觉呼吸 “患者无意识、无正常呼吸”，呼救！ 看呼救时间，推抢救车，拉上床帘 去枕平卧，头偏向一侧，、施救者在患者右侧 喉结旁开两指，检查颈动脉搏动 判断时间5-10秒 “无搏动，立即胸外按压！” 掀开被子，暴露胸廓、松开裤带，放按压板、脚垫 按压定位：剑突上两横指 / 双乳头连线中点 双手相扣，两肘关节垂直 以上身重量垂直下压，压力均匀 使胸骨下陷至少5㎝，放松时胸廓充分回弹 按压频率至少100次/分 观察患者面色 按压“1?30”次（完成第一循环按压） 观察口鼻腔，清除分泌物，报告无分泌物 以压额抬颏法充分开放气道 简易呼吸器囊连接氧气，氧流量8-10L，频率10-12次/min，每次送气400-600ml 以“EC”或“OK”手法固定面罩，方法正确，无漏气 通气有效：见胸廓起伏（通气2次，完成第一循环） 第二循环C-A-B 30:2 第三循环C-A-B 30:2 第四循环C-A-B 30:2 第五循环C-A-B 30:2 压额抬颏法开放气道，同时判断脉搏、呼吸 判断时间5-10秒 评估复苏成功的有效指征，看复苏成功时间 2 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 9 9 9 9 3 1 4 C 6.胸外按压 操 作 要 点 A 7.开放气道 B 8.人工呼吸 9.胸外按压 人工呼吸 10.复检

11.动作要求 整理床单位，整理用物，洗手、记录 动作准确、连贯、流畅，体现人文关怀 3 3 注意事项

1.人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气，送气时间＞1秒。 2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

3.胸外按压时，肩、 肘、 腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

提问：

1.心脏骤停的临床表现：

典型表现为“意识丧失，大动脉播送消失，自主呼吸停止”的三联征，其他包括：双侧瞳孔三大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁。

2.心肺复苏成功的有效指征： 可触及大动脉搏动，上肢收缩压恢复至60-80mmHg,自主呼吸恢复，瞳孔缩小，面色转红，口唇红润，肢体末梢温暖。

心肺复苏基础生命支持术（院前）

目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 项目 操作 准备 实施要点 1.护士准备：衣帽整洁 2.用物准备并检查：简易呼吸气囊 1.发现患者 2.评估环境 3.判断意识 感觉呼吸 4.摆放体位 5.判断脉搏 叫旁人让开 观察周围环境，确定安全 拍打患者双肩，分别对双耳呼叫 同时看患者胸廓，感觉呼吸 “患者无意识、无正常呼吸”，呼救！ 看呼救时间 为患者摆放复苏体位 施救者与患者体位正确（在右侧） 喉结旁开两指，检查颈动脉搏动 判断时间5-10秒 “无搏动，立即胸外按压！” 暴露胸廓、松开裤带 按压定位：剑突上两横指或双乳头连线中点 双手相扣，两肘关节垂直 以上身重量垂直下压，压力均匀 按压使胸骨下陷至少5㎝，放松时胸廓充分回弹 按压频率至少100次/分 观察患者面色 按压“1?30”次（完成第一循环） 观察口鼻腔，清除分泌物，报告无分泌物 以压额抬颏法充分开放气道 以“EC”或“OK”手法固定面罩方法正确无漏气 送气时间＞1秒 通气有效：见胸廓起伏（通气2次，完成第一循环） 第二循环C-A-B 30:2 第三循环C-A-B 30:2 第四循环C-A-B 30:2 第五循环C-A-B 30:2 压额抬颏法开放气道，同时判断脉搏、呼吸 判断时间5-10秒 分值 2 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 9 9 9 9 3 1 评估 患者 C 6.胸外按压 操 作 A 7.开放气道 要 点 B 8.人工呼吸 9.胸外按压 人工呼吸 10、复检 11、动作要求

评估复苏成功的有效指征 看复苏成功时间 动作准确、连贯、流畅 5 1 3 注意事项

1.人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气，送气时间＞1秒。 2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压

3.胸外按压时，肩、 肘、 腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

提问：

1.心脏骤停的临床表现：

典型表现为“意识丧失，大动脉播送消失，自主呼吸停止”的三联征，其他包括：双侧瞳孔三大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁。

2.心肺复苏成功的有效指征：

可触及大动脉搏动，上肢收缩压恢复至60-80mmHg,自主呼吸恢复，瞳孔缩小，面色转红，口唇红润，肢体末梢温暖。

口腔护理技术

目的：（1）保持口腔清洁，预防感染等并发症；（2）观察口腔内变化，提供病情变化的信息； （3）保证患者舒适 项目 实 施 要 点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5 2.用物准备：口护包（内放治疗碗1个、棉球17个、压舌板、操 作弯血管钳、镊子、弯盘）、棉签、手电筒、小毛巾、液体石蜡、碘准 备 5 甘油、漱口水、必要时备开口器、拉舌钳。根据患者病情选择口腔护理液 1.询问、了解患者身体状况。重点评估口腔粘膜情况 5 评 估患 者 2.向患者解释口腔护理的目的，取得患者配合 5 1.核对医嘱，检查用物，携用物至床旁，向患者做好解释，5 清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意 2.协助患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，面向护士 3 3.取小毛巾围于颌下 2 4.打开口护包，弯盘放于患者口角旁，倒口护液于治疗碗内，3 并清点棉球数量 5.湿润口唇，用手电筒、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及5 活动义齿。观察患者舌苔变化，分辨口腔气味 6.协助患者漱口（清醒患者） 3 操 7.嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部，用弯血管钳 5 作 夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由内洗向门齿 8.同法擦洗右外侧面 5 要 9.嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗牙齿左上内侧面、左上咬 合面、左下内侧面、左下咬合面，均由内洗向门齿，以弧形擦洗10 点 左侧颊部 10.用同法擦洗右侧 10 11.擦洗硬腭部、舌面及舌下（口述勿触及咽部，以免引起恶5 心）。 12.擦洗完毕，清点棉球数，协助清醒患者漱口 5 13.检查口腔，撤去弯盘，擦净口周围及口唇，撤去治疗巾，3 必要时口腔用药 14.协助患者取舒适卧位，整理床单位，询问患者感受 3 15.分类整理用物，洗手并做好记录 3 1.告知患者在操作过程中的配合事项 5 指 导患 者 2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸 5 提 问 5 注意事项：

1.擦洗过程中动作要轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者，应当特别注意。

2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。 3.使用开口器时应当从臼齿处放入。

4.擦洗时必须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。 5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。 6.护士操作前后应当清点棉球数量。

胃肠减压技术

目的：1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状；2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气；3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复；4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。 实施要点 分值 项 目 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 2.用物准备：鼻饲包（内放治疗碗1个、弯血管钳、液状石蜡操作、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、小毛巾、治疗巾、准备 棉球、弯盘）胃管，50ml注射器、纱布、棉签、胶布、别针、听诊器、胃肠减压器、手套 1.询问、了解患者的鼻腔情况、身体状况 评估患者 2.向患者解释，取得患者配合 1.检查用物，携用物至床旁，核对患者，做好解释 2.根据病情、年龄选择合适的胃管。指导患者做深呼吸，操作过程中如不能忍耐可用手示意，不要说话和咳嗽 3.检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度 4.为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。安置胃管后妥善固定。洗手、戴手套。 5.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁 6.胃肠减压期间，每日给予口腔护理 7.胃管不通畅时，遵医嘱用20ml的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。但食管、胃手术后腰在医生指导下进行，少量、低压冲洗，以防吻合口瘘或出血 8.注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量 5 5 5 5 10 10 5 20 5 5 10 5 操 作 要 点 1.告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项 5 指导患者2.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清5 10分 洁 注意事项

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。 3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

氧气吸入技术（中心供氧）

目的：提高患者血氧含量及动脉氧饱和度，纠正缺氧。 项目 实 施 要 点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5 操作2.用物准备：一次性吸氧管，供氧系统氧气吸入装置1套、弯盘、准备 5 棉签、用氧记录单、治疗碗内盛无菌蒸馏水 1.询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合 5 评估患者 2.评估患者鼻腔情况 5 1.携用物至床旁，核对患者，做好解释，协助患者取舒适体位 3 2.观察用氧环境，取下墙壁氧气上活塞，用湿棉签擦拭气源接头5 内尘土 3.接湿化瓶：向湿化瓶内注入蒸馏水1/2~2/3，并将湿化瓶拧紧 5 4.氧气吸入器插入气源接头前必须关闭流量调节阀 3 5.将氧气吸入器进气插头插入与其配套的医用气源接头内，当听5 到“咔嚓”声响，说明接头已锁住 6.清洁鼻腔，观察鼻腔情况 5 操 7.检查一次性吸氧管密封效果及有效日期，将带鼻塞的塑料管连5 接在出口接头上 作 8.根据病情调节流量，成人轻度缺氧或小儿1~2L/min；中度缺氧 2~4L/min；严重缺氧者4~6L/min。调节至所需流量后，将吸氧连接10 要 管鼻塞置入治疗碗中，检查其是否通畅 9.将鼻塞置入病员鼻腔内，固定好鼻导管 4 点 10.记录用氧开始时间及流量 4 11.协助患者取舒适体位，做好交代，整理床单位及用物，洗手，5 做好记录 12.用氧过程中密切观察缺氧改善情况（口述） 5 13.停吸氧时，先将吸氧鼻塞取下，再关闭流量开关 3 14.记录停氧时间 3 15.卸下湿化瓶及吸氧装置，盖好墙壁氧气活塞，整理用物，洗5 手 1.告知患者不要自行摘除鼻塞或者调节氧流量 5 指导2.告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通患者 5 知医护人员；告知患者有关用氧安全的知识 注意事项

1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。

2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。

导尿技术

项目 操作准备 评估 实 施 要 点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 4 2.用物准备：治疗盘内置一次性无菌导尿包，备无菌手套，干6 持物钳一把，弯盘，垫巾、橡胶单、便盆及便盆布、胶布、屏风 1.评估患者病情，了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况 4 2.向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合 4 1.携用物至患者床旁，核对床号姓名，关闭门窗，为患者遮挡； 4 2.能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理者应给予协助 4 3.操作者站在患者一侧，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，将右下被角折向对侧暴露双侧下肢，对侧腿和上身用被遮盖，5 协助患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，暴露外阴 4.将橡胶单、垫巾垫于患者臀下 2 5.打开导尿包外包装取出导尿包，用无菌技术操作打开内层治5 疗巾，开包后用无菌持物钳夹取外阴消毒，按原折痕包好导尿包 6.将弯盘置于近外阴处，倒入消毒棉球，进行初步消毒 2 7.戴左手套，右手持血管钳夹棉球，擦洗顺序是阴阜、对侧大阴唇，近侧大阴唇，再以左手拇、示指分开大阴唇，擦洗对侧小8 阴唇，近侧小阴唇及尿道口到肛门（由外向内，由上向下擦洗）。每个棉球只用1次 8.脱手套，将弯盘放床尾，打开便盆巾，洗手 2 9.在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗5 巾，开包后用无菌持物钳夹取物品 10.戴无菌手套，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，排列好8 无菌物品，将消毒外阴的放于近会阴处，以免跨无菌区 11.检查导尿管，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端 2 12.将弯盘移近外阴处，左手拇、示指分开小阴唇并固定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里向外分别消毒尿道口、10 小阴唇、尿道口，每个棉球限用1次 13.左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4～6cm，见尿液后再插入1～2cm，固定导尿管。如需做10 尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖 14.导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套 4 15.协助患者穿好裤子，取舒适卧位 3 17.整理床单位，清理用物，撤去屏风，打开门窗，洗手，记3 录 指导患者放松，插管过程中协调配合，避免污染 5 操 作 要 点 77分 指导 患者

灌肠技术

项目 操作准备 评估 实 施 要 点 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 2.用物准备：一次性灌肠器，弯盘，一次性肛管，橡胶单，垫巾，卫生纸，便盒及便盆布，输液架，屏风，量筒，水温计，液状石蜡，无菌棉签 1.询问、了解患者的身体状况、排便情况 2.向患者解释灌肠的目的、注意事项，取得患者的配合 1.携用物至患者床旁，核对床号姓名，关闭门窗，为患者遮挡，嘱患者排尿 2.协助患者脱裤至膝部，取左侧卧位，双膝屈曲，移臀靠近床沿，将橡胶单和垫巾铺于臀下，弯盘置臀旁，盖好盖被 3.挂灌肠筒于输液架上，关紧开关，倒灌肠液于灌肠筒内，液面距肛门40～60cm 4.用液体石蜡润滑肛管前端，连接肛管放出少量溶液，排尽管内气体 5.左手分开臀部，暴露肛门，右手将肛管轻轻插入直肠内7～10cm，若插入受阻，稍停片刻，再继续插入。然后左手固定肛管，右手打开血管钳，使溶液缓缓流入，并观察反应。如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，检查有无粪块阻塞。如患者有便意，嘱其做深呼吸，同时适当调低灌肠筒，减慢流速 6.待溶液将要灌完时，夹紧橡胶管，拔出肛管放入弯盘内。擦净肛门，嘱患者平卧，尽可能忍耐10min后再排便，以利于粪便软化。对不能下床者，应给予协助 7.帮助患者穿裤，整理床单位。协助患者取舒适卧位 8.打开门窗，撤去屏风，倒掉粪便，分类整理用物，放回原处。洗手并记录灌肠结果 1.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速 2.指导患者如有心慌、气促、等不适症状，立即平卧，避免意外的发生 分值 4 5 5 5 7 5 8 5 操 作 要 点 15 10 5 10 5 5 5 指导 患者 操作 操作熟练，人文关怀 质量

青霉素皮试

目的：进行青霉素过敏试验，观察有无过敏反应 项目 操作 准备 评估 患者 实施要点

分值 5 5 5 5 10 3 10 15 5 5 5 1.护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩 2.用物准备：治疗盘（75%酒精、砂轮、棉签）、无菌注射器（1ml、5ml）、4-5号针头，治疗巾、青霉素皮试液、 0.9%NS10ml、 1.询问、了解患者的身体状况，向患者解释，取得患者配合 2.询问患者药物过敏史，观察患者局部皮肤状况 1.核对床号、姓名，向病人解释，询问用药史、过敏史、是否处在空腹状态，如有过敏反应，不能作药物过敏试验并和医生联系、并做好记录 2.操作前洗手、戴上帽子、口罩。 3.核对医嘱，根据医嘱备药，检查药物质量，开启密闭药瓶铝盖中心部位，消毒瓶塞，用5毫升注射器抽吸药液，注入密闭瓶中 4.用1毫升注射器抽取所需皮试药量进行稀释。配制后注明配制时间。 5.携用物至床旁，核对患者，再次询问有无过敏史，帮助患者取舒适体位 操作 6.选择注射部位，预防接种在上臂三角肌下缘，过敏试验在要点 前臂掌侧下1/3处 7.以75%乙醇消毒皮肤，待干。核对药物，驱尽注射器内气体 8.左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤成5°角刺入皮内。待针尖斜面全部进入皮内后以左手拇指固定针栓，右手推注药液0.1ml可见圆形隆起的皮丘，并显露毛孔 9.注射完毕拔出针头，切勿按压、揉搓 10.向患者解释注意事项，清理用物 11.记录时间，对做皮试的患者，按规定时间由两名护士观察结果 指导 患者

1.向患者解释操作目的及配合、注意事项 2.皮试后如有不适及时告知 10 6 3 3 2.5 2.5

生命体征监护

目的：1.测量、记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压，判断有无异常情况。

2.监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，了解各系统的功能状况。 项目 实施要点 分值 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。 5 操作2.用物准备：治疗盘：清洁容器（备消毒腋温计1把）、弯盘、准备 5 纱布3块、秒表、血压计、听诊器、记录本、笔、病历。 1.询问、了解患者的身体情况，是否有存在肢体偏瘫等情况 4 2.了解患者是否测量过血压及平时血压情况。 2 评估3.了解患者测量前是否已安静休息或是有剧烈活动及有无进2 患者 食过冷、过热食物 4.告诉患者测量体温、脉搏、呼吸、血压的目的，取得患者2 的配合 1.核对医嘱，检查体温计、血压计、听诊器。携用物至床旁 4 2.核对患者并进行评估 4 3.评估患者是否衣袖过紧或太多，必要时协助病人脱掉外衣。 4.协助患者采取坐位或卧位，取舒适体位 5.为患者擦净腋下汗液 6.再次检查体温计完好性及水银柱在35℃以下，将水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，指导患者将手臂弯起来，抱住另一侧手臂或肩膀，避免体温计脱落，并保持该手臂不动。测量时间是5-10分钟 7.嘱咐患者将手臂轻松放在床上或桌面上，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，测量脉搏。另一手拿秒表看时间，前30秒测脉搏频率，后30秒看胸部起伏测呼吸频率。 8.取出血压计，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，下缘距肘窝2-3cm.松紧以能放入一指为宜。打开水银槽开关，戴好听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并固定，向袖带内充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20-30mmHg,放气，使汞柱以4mmHg/s的速度缓慢下降。正确判断收缩压与舒张压。 9.测量完毕，驱尽袖带内的空气，拧紧阀门，解开袖带。告知患者测量结果。安置患者于舒适卧位，必要时协助穿上衣服，整理床单位 10.将血压计盒右倾45°，使水银回流槽内，关闭水银槽开关 11.整理妥善后，将袖带放入血压计盒内的固定位置，关闭血压计并放回原处。 12.洗手，将测得的结果记录在记录本上，以分数形式记录收缩压/舒张压。如有异常通知医生。分类处理各用物。 1.指导患者测量体温、脉搏、呼吸、血压的注意事项 2.根据实际情况，可以指导患者学会正确测量体温、脉搏、血压的方法 4 3 5 10 操 作 要 点 10 10 5 5 5 5 5 5 指导患者 注意事项

一、测量体温的注意事项

1、婴幼儿、意识不清或不合作者，需护理人员全程守护在患者身边。 2、如有影响测量体温的因素，应当推迟30分钟测量。 3、发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4、极度消瘦的患者不宜测腋温。

5、如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

二、测量脉搏的注意事项

1、诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20分钟后再测量。 2、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。 3、对心脏病患者应测脉搏1分钟，对有脉搏短绌的患者，应由两人同时分别测量脉搏与心率1分钟，以分数方式记录，即心率或脉率/min.

4、除桡动脉以外，可测量颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。

5、为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。

三、测量呼吸的注意事项

1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。 2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。 3、呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

四、测量血压的注意事项

1、保持测量者视线与与血压计刻度平行。 2、长期观察血压的患者，做好“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

3、按照要求选择合适袖带。

4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

5、充气不可过猛、过快，防止水银外溢；放气不可过快过慢，以免读值误差。

6、当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素、需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。

7、偏瘫患者测量健肢。

经鼻/口腔吸痰法

目的：清除患者呼吸道分泌物 项目 实 施 要 点 1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 操作2.用物准备：负压吸引器、听诊器、75%酒精、棉签、吸痰管准备 两根、生理盐水2瓶、治疗巾，手电筒、必要时备压舌板或口咽通气 1.了解患者的意识、生命体征、吸氧流量 评估2.患者呼吸道分泌物的部位，对清醒患者进行解释，取得患患者 者配合 1.检查用物，携物品至患者床旁，检查用物及吸引装置，调节负压（成人0.04—0.05MPa） 2.核对患者，做好解释，必要时听诊肺部，帮助患者取合适体位，检查患者口鼻腔粘膜，有活动义齿者取下，铺治疗巾于患者胸前，调高氧流量 3.打开两瓶生理盐水，吸鼻腔、口腔的液体应分开使用 操 4.按无菌原则取出吸痰管，连接吸引器，润滑冲洗吸痰管 作 5.先吸鼻腔再吸口腔，插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转 吸痰管上提吸痰，同时观察痰液的颜色、性质、量，一次使用一要 根吸痰管，吸痰前、中、后应观察患者生命体征 6.进吸痰管时无负压，每次吸痰时间不超过15s 点 7.对昏迷患者可以用压舌板或者口咽通气管帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽通气管 8.清洁患者口鼻，检查口鼻腔粘膜，帮助患者恢复舒适体位，必要时听诊肺部，待患者生命体征平稳后将氧流量调回原先的氧流量 9.整理用物及床单位，对患者做好交代，洗手，记录 1.如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽 指导患者 2.告知患者适当饮水，以利痰液排出 注意事项

1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2、吸痰前、后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不超过15秒，如果痰液较多，需要再次吸引，应间隔3—5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。

3、如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

4、观察患者痰液性状、颜色、量

分值 5 5 5 5 5 10 5 5 20 5 5 10 5 5 5

危重病人翻身技术

目的：为危重病人进行翻身及皮肤护理 项目 操作 准备 评估 患者 实施要点 1.护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩 2.用物准备：抱枕、50%酒精、滑石粉 1.了解患者病情、意识状态及配合能力 2.观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况 1.核对患者，向患者解释翻身目的、意义并取得其配合 2.拉上窗帘，根据病情放平床头及床尾支架，松开床尾盖被，松开挂于床边的引流袋并夹闭置于床边 3.拉起对侧床栏，协助患者把双手置于前胸，屈膝，平移患者至近侧，将患者翻身至对侧 4.指导或协助患者下腿伸直，上腿屈曲，并于屈曲处垫一枕头，胸前放一抱枕，将引流管放置妥当 5.评估患者受压处皮肤情况，观察引流管是否被牵拉，心电监护电极片是否脱落或移位，用50%的酒精按摩受压处皮肤，并涂以滑石粉 6.必要时予以拍背、协助排痰 7.翻身过程中密切观察患者的意识等情况变化 8.在背部放一垫枕，整理好患者床单位，注意保暖 操作质量 操作熟练，翻身过程动作轻柔，人文关怀 分值 5 5 5 5 10 10 15 15 10 5 5 5 5 操作 要点 75分

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