医务科督导检查表要点

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 临床科室 督导检查内容 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 医 疗 质 量 控 制 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准 输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医 患 沟 通 告 知 医 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。 疗 安 全 控 制 “患者安全目标”的落实情况 患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估 重大手术上报审批情况 非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 医疗不良事件上报情况 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。 合 理 用 药 《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40% 基药使用情况≥60% 肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15% 特殊药品管理，用药指征及合理性 药械不良事件上报情况 对口支援 传染病管理 双向下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况 各项义诊 传染病学习培训 传染病报告情况 传染病各项登记报表 转往上级医院情况 转诊 应急预案 转往下级医院情况 应急预案手册熟悉程度 突发事件抢救情况 科室三基三严学习 业务学习 院内、科内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 业务学习 急诊科 督导检查内容 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、基药使用情况≥60% 日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 合理用药 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预案 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 医 疗 安 全

阳城县肿瘤医院医务科督导记录表

检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员： 检 查内 容 业务学 习 检 查 标 准 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、基药使用情况≥60% 存 在 问 题 合理用药 对口支援 传染病管理 双向转诊 应急预 案 2、抗生素使用情况≤30% 3、药占比≤50% 4、精麻药品管理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程 规 章 制 度 4、患者身份识别方式与查对制度执行情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、急危值报告记录情况 8、手术部位标识制度执行情况 9、手术安全核查及风险评估制度执行情况 10、医疗不良事件上报情况 医疗质 量 1、科室质量及安全控制情况 2、入院患者评估及再评估表 3、患者安全目标落实情况 4、严格按照手术分级管理权限手术 5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况 6、急会诊执行情况 7、血液管理符合相关输血制度及流程 8、院前急救记录的书写 9、急诊留观病历的书写 10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程 11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。

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