社区老人健康评估表--新作业

社区老人健康评估表

评估日期: 2011-12-25 社区护士： 资料提供人/关系： 爷爷 健康档案/家庭护理病历号：--------------

姓名： 赵光友 性别： 男 年龄： 70 民族： 汉 宗教： 无 电话号码：无

一、一般状况评估

1．婚姻状况：（1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 (5) 其他

2．居住类型：⑴独自 ⑵同配偶一起 ⑶和子女一起 ⑷配偶、子女一起 ⑸其他（注明） 3．住房类型：⑴楼房（楼层）： （2）电梯：①有 ②无 ⑶平房 ⑷其他

4．居住环境：⑴采光及通风：①好 ②一般 ③差 ⑵人均面积：30 米2 ⑶宠物：①猫狗 ②鸟 ③其它 5． 卫生间： ⑴居室内：①坐厕 ② 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他

6．主要生活来源：⑴离退休金 ⑵儿女 ⑶救济金 ⑷储蓄 ⑸其他亲属 7．医疗费支付方式： ⑴自费 ⑵半自费 ⑶劳保 ⑷公费 ⑸社会保险 8．参加的社会活动类型：⑴公园 ⑵老年活动站 ⑶老年大学 ⑷其他（注明）

9．生活赡养： 1）本人 2）配偶 3）子女 4）亲戚 5）政府 6）集体 7）其他 10．护理照顾情况：

1）不需 2）配偶 3）子女 4）亲友 5）保姆 6）养老机构 7）邻居 8）其他（请注明） 二、家庭功能评估： 评估项目 A---适应(adaptation)：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 P--- 共处(partnership )：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 G---成长(growth)：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 A---情感affection)：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应 R---解决(resolve)：我很满意家人与我共度时光的方式 □ □ □ 2 经常 有时 从不 2分 1分 0分 □ □ □ 2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2 2 2 得 分 *此部分由医务人员填 问卷分数：□□分 （经常这样 2分；有时这样 1分；几乎不0分） 家庭功能评估结论：7-10分无障碍□ 4-6分中度障碍□ 0-3分重度家庭功能不足□ 签名： 备注： A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。 （例：家里有事的时候，是否有家人、邻居或他人来来帮助？） P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。 （例：家里谁操心、管事啊？家务活、带孩子怎么分工的？） G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。 （询问：自己想做点什么事家人是否支持或反对） A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。（例：老伴、是否关心、子女孝顺啊？） R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。 （询问：平时单独住还是和子女在一起？子女可常回来看望、照顾？）

三、健康状况（对有问题者在序号上划“√” ）

1. 一般情况：①身高 ____cm ②体重_____ kg ③体重指数___ ④腰围/臀围 ___75，100__

⑤体温 _____ ℃ ⑥脉搏____次/分 ⑦呼吸___次/分 ⑧血压 ___ mmHg

2．皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染 3．头/颈部： ①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限 无

4．眼/视力： ①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 视力指数_____

5．耳/听力： ①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 6．鼻 部： ①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 无

7．口/咽喉： ①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝 ⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 8．呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛 无

9. 循环系统：①心前区疼痛 ② 胸闷、憋气 ③心律不齐 ④紫绀 ⑤心悸 无 10．消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹泻 无 11．泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便浑浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急 无

12．血液系统：①异常出血 ②淋巴腺肿大 ③贫血 无

13．生殖系统: ①分泌物异常②疼痛/搔痒③男:前列腺增生/睾丸肿痛④女:性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难 没有问

14．神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异常 ⑥协调障碍 ⑦记忆障碍 无

15运动系统：①活动减少 ②步态不稳/常跌倒 ③关节强硬 ④坐姿失衡 ⑤肢体震颤 ⑥使用助行器 无

四、慢性病情况（在已确诊病名序号上划“√” ）

1． 高血压 2. 糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7．结核 8. 骨折/脱臼 9. 关节炎/神经痛 10. 慢性腰痛 11. 白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13．消化系溃疡病 14.肾脏疾病 15.其他 五、以下为老年妇女填写：关系；奶奶 1生育史： 4 胎 4 产

2初潮史： 18 岁 绝经史： 40岁子宫切除术 岁 3近两年内你是否做过妇科检查？1）是 2）否（转9） 3.1 a检查中是否发现妇科疾病？1）是 2）否（转9）

3.1 b检查中发现哪些妇科疾病？ （ ） （ ） （ ） 4.你目前是否患有以下症状？

1）黄水样白带、严重时呈脓血性、外阴瘙痒、烧灼感

2）腹压突然增高时（咳嗽、大哭、搬运重物等）、腰背痛（夜间为重、晨起或体力活动后加重） 3）其他妇科症状 4）都没有

六、日常生活能力 (ADL, 分数越高，越说明有自理能力)

自理（10） 需要帮助（5） 全靠他人（0）

1．穿衣：包括扣钮扣、拉链及穿鞋 10 5 0 2．进食 10 5 0 3．仪表： 洗脸、梳头、剃须 10 5 0 4．入厕 10 5 0 5．沐浴 10 5 0 6．变换坐位及卧位 10 5 0 7．走动（可用助行器） 10 5 0 8. 上楼梯 10 5 0 9．排尿控制 10 5 0 10．排便控制 10 5 0 总分： 100 （评价标准：好=100-90分、 一般=85-40分、 差≤35分）

七、自我护理能力（在选择的项目序号上划“√”，每一条的项目序号表示分数，越低越说明能力强） 1．使用电话：⑴能自己打电话 ⑵能拨熟悉的电话 ⑶能接但不能打电话 ⑷不能使用电话 2．购 物：⑴能购买所需之物 ⑵能独立买小东西 ⑶购物时需陪伴 ⑷不能自行购物 3．食物准备：⑴能独立烹调 ⑵有原料则能烹调 ⑶对做熟的食物能加热 ⑷需要别人提供食物 4．家务料理：⑴能独自完成全部家务⑵完成较轻的家务 ⑶完成部分较轻的家务 ⑷所有家务均需帮助 5．洗 衣：⑴能洗自己所有衣物 ⑵能洗小衣物，如短袜、长袜等 ⑶不能洗衣 6．交通方式：⑴能独自使用交通工具 ⑵在别人帮助下能乘出租车或公共汽车 ⑶不能出外旅行 7．服药能力：⑴能主动准确服药 ⑵能服用事先准备的药物 ⑶不能正确服药 8．经济理财：⑴能自行理财 ⑵能计划日常购物，储蓄及消费时需要帮助 ⑶不能自行理财 总分: 8 （评价标准：好=8分、 一般=10-19分、 差≥20） 八、心理评估

中国修改本简短精神状态量表（MMSE）

题 目 1.执行连续命令 2.阅读理解 3.命名 4.构图能力 5.书写 6.识记

指 导 语

“用右手将这张纸拿起来，对折，然后放在腿上。”

请念一下这句话，并按照它的意思去做。 （出示写有“闭上你的双眼”的纸片）。

1）（出示手表）这是什么？2）（出示钢笔）这是什么？

得分

我给您一张纸，请按照我说的话去做：

（出示图案，同原图）请您照这个样子画一个。 请写出您的名字。 我给您说3件东西，您听好：“钥匙、杯子、尺子” 请您复述一下。

好，请您记住，待会儿我要问您，请您再说出来。

7.时间定向 8.地点定向 9.记忆 10.注意与计算 11.注意与集中

今天是星期几？几日？几月？哪一年？什么季节？

我们现在在什么地方（医院名称）？什么街道？这是几层 （门牌号）？哪个城市？什么国家？ 请您回忆一下我刚才让您记住的3件东西是什么？ 请您计算一下100—7是多少？再向下连着减7（共5次）

请您从10数到1

判断标准：文盲（17分），小学（20分），中学（22分），大学（23）

九、老年人居家环境安全评估

评 估 项 目 是 否

（1）地面是否平整，无障碍？浴室是否有防滑措施？ □ □ （2）电线是否安置妥当，特别远离火源，热源？ □ □ （3）房间灯光是否充足？ □ □ （4）房间温度是否适宜？ □ □ （5）取暖设备是否安排妥当？ □ □ （6）家具放置是否稳定？取物品是否要爬高？ □ □ （7）紧急用电话号码放在易见、易取的部位？如报火警（119）、匪警（110）

急救（120）；最亲的亲属、朋友的电话；出门随身携带名片（急救卡）？ □ □ （8）是否自己作饭？厨房设备放置安全否？煤气灶周边有易燃物？ □ □ （9）冰箱内食物是否有过期？ □ □ （10）垃圾是否每日清除？ □ □ （11）老人衣着长度是合适？鞋底是否防滑？ □ □ （12）活动不便的老人是否有轮椅、拐杖或助行器？ □ □ （13）床单元高度是否适宜？ □ □ （12）高龄或意识不清的老人是否有活动床栏？ □ □ （13）感知障碍的老人是否有老花镜、助听器？ □ □

附：老年保健与家庭访视实习报告

实训时间： 实训地点 市 县/ 区 街道/乡镇 社居委/村 访视对象 家庭住址： 联系电话 访视者 指导教师

指导教师单位 （1学校□ 社区教学基地□ 老年保健机构□ 其他□） 【实习报告】 谈谈学习 老年护理的体会（可另附纸）

夏晓萍 主编 《老年护理学》

实习报告得分 综合评分 授课教师及或实习指导教师

可以给家人或者附近社区、医院、老人院调查。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/cetr.html