临床常见急诊症状及鉴别诊断

临床常见急诊症状及鉴别诊断

高热的诊断及鉴别诊断

由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。 一、诊 断

（一）病史询问要点

详细询问病史，要注意：

1、 诱因：发热前2-3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1-3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

2、 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。 3、 热型：

（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

（3）张弛热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

（4）回归热：见于回归热、霍杰金病、鼠疫热等。

（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。 （7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。 （8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。 4、 体温升降方式：

骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。 5、 伴随症状

（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。

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（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。

（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、肺脓肿等。

（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

（5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

（6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。

（7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。

（8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。

（9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。

（10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。 （二）、体格检查

应做全面的体格检查，但应注意：

1、 一般状况及全身皮肤粘膜检查，注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部碟形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。

2、 注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

3、 头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物

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为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。

4、 心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。

5、 肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿罗音，见于支气管扩张伴继发性感染，；一侧肺下部叩诊呈浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。

6、 腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，全身营养差，考虑克隆氏病（Crohn病）。肝肿大，质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。

7、 四肢及神经系统检查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。 （三）、实验室检查

因发热的病因很多，应根据病因做针对性检查，但应作下列常规检查： 1、 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热，常见于细菌感染、大出血、组织损伤后；中性粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常见于药物热、血清病；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。

2、 寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。

3、 高热超过1周，应作肥大氏反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。 4、 怀疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X线检查，做痰培养，痰涂片检查。

5、 怀疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B超检查。

6、 有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。 7、 怀疑泌尿系统感染，应做尿培养。

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8、 有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测。

9、 高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做淋巴结活检，骨髓活检。 10、 血清学检查：对确定病因有帮助。肥大氏反应阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反应阳性，考虑斑疹伤寒；布氏杆菌凝集试验阳性考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝集试验阳性考虑传染性单核细胞增多症，冷凝集试验阳性，考虑支原体肺炎等。 二、鉴别诊断

（一）感染性疾病 1、 败血症

致病菌通过破损的皮肤、粘膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤粘膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分病人外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。 2、 结核病

（1）粟粒性肺结核 可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示弥漫性小结节影。

（2）浸润性肺结核 可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。

（3）肺外结核 包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。 3、 伤寒

起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使

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用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。 4、 流行性出血热

鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤，体温一般在39-40℃之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血白细胞增多，淋巴细胞增多，血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

5、 疟疾

夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达40℃以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的病人，如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫，可试用氯喹作诊断性治疗。 6、 感染性心内膜炎

原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、粘膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断。 7、 艾滋病（AIDS）

高危人群如存在下列两项或两项以上表现者，应考虑艾滋病可能：（1） 间歇或持续发热1个月以上；（2） 全身淋巴结肿大；

（3） 慢性咳嗽或腹泻1个月以上；（4） 体重下降10%以上；（5） 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染；（6） 口咽念珠菌感染。 进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。 8、 流行性感冒

冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39-40℃，持续2-3天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少数病人可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。

9、 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征（SARS）

病原体可能为一种新型的冠状病毒，传染源为其病人和潜伏期病原携带者，以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38℃以上，可伴有头痛、全身不适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低，

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时存在。反复出现不定位的腹痛应考虑为肠蛔虫症或过敏性紫癜。

5、既往史：有无糖尿病、过敏史；有无溃疡病、胆囊炎、胆石症、腹部手术史；有无粪便中排出蛔虫史；是否长期服用某种药物；有无与本次发病类似的腹痛史；有无铅中毒史。

6、腹痛与体位的关系：反流性食道炎病人在躯体前屈时，烧灼痛加重，直立位时减轻。胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻。

7、伴随症状：伴随发热、寒战提示炎症；伴血尿可能为泌尿系统疾病；伴腹泻提示肠道炎症，如急性胃肠炎、痢疾、炎症性肠病、过敏性紫癜、急性坏死性肠炎等；伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病，阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐；伴消化道出血，提示为消化道溃疡、炎症及肿瘤； （二）、体格检查 应全面体格检查，但注意：

（1）生命体征：体温升高者见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性坏死性肠炎，空腔脏器穿孔腹膜炎，急性附件炎等。伴休克者见于腹腔脏器穿孔破裂，严重感染，严重缺血及胸部疾病患者如急性心肌梗塞等。

（2）面部表情、神态、精神及营养状态。

（3）皮肤有无黄疸、淤点、淤斑，浅表淋巴结有无肿大。黄疸者见于肝胆系统疾病及胰腺疾病等。淤点、淤斑考虑过敏性紫癜。

（4）体位：如卧位屈膝，不愿移动，多提示腹膜炎；体位蜷曲，双手压腹，辗转不安，提示腹绞痛。

（5）心、肺、脊柱、神经系统及直肠指检有重要参考价值，尤其直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。

（6）腹部检查应注意：有无腹部隆起；有无胃型、肠型、胃及肠蠕动波；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何。如有胃肠型及蠕动波，考虑胃肠梗阻。触诊应注意压痛点、腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹肌紧张、压痛、反跳痛。注意肝脾大小及有无触痛，胆囊能否触及，及Murphy征、麦氏征是否阳性。特别注意腹主动脉有无压痛。腹肌紧张压痛、反跳痛提示腹膜炎症。Murphy征阳性考虑胆囊炎；麦氏征阳性考虑阑尾炎。叩诊应注意有无移动性浊音或局限性浊音；注意正常肝浊音界是否缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断。肝脾有无叩痛，肝区叩痛见于肝炎、肝脓肿、胆道感染等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致。听诊注意肠鸣音有无消失、活跃、亢进或气过水声，注意有无血管杂音。肠鸣音消失见于腹膜炎、肠系膜动脉栓塞、肠坏死；肠鸣音活跃见于急性肠炎，；肠鸣音亢进或气过

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水声，见于肠梗阻。血管杂音考虑动脉狭窄或夹层主动脉瘤。 （三）、 辅助检查 1、实验性检查

（1）血、尿、粪常规及隐血：白细胞计数增多提示炎症，嗜酸性细胞增多可能与寄生虫感染有关，也见于腹型过敏性紫癜。尿红细胞增多可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。粪便隐血的检查尤其应该重视。

（2）怀疑电解质紊乱时应作电解质检查，一般低钙、低钠血症可有腹痛。 （3）血及尿淀粉酶：凡是原因不明的中上腹痛，要注意怀疑胰腺炎，均应作血、尿淀粉酶检查。

（4）肝、肾功能，必要时测心肌酶谱了解有无心肌梗死。糖尿病酮症酸中毒和低血糖也可引起剧烈腹痛，应注意作空腹血糖和血酮测定。 2、特殊检查

（1）胸、腹部X线检查：胸片了解有无肺炎及胸腔积液；腹部平片显示膈下游离气体提示空腔脏器穿孔，阶梯状液平提示肠梗阻。 （2）B型超声检查对肝、胆、胰、肾脏病变诊断帮助大。 （3）必要时腹部CT或MRI。

（4）腹腔诊断性穿刺对急腹症的诊断很有帮助，如抽出血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。 （5）必要时急诊内镜检查了解胃肠道病变。

（6）心电图检查对急腹症，尤其是老年人，应列为常规以除外急性心肌梗死。

（7）根据病情选作内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、腹腔镜检查。 二、 鉴别诊断

（一）、 四类急腹症的鉴别见下表

（二）、 腹腔穿刺物对腹痛鉴别诊断，尤其是决定是否进行手术治疗有帮助

（1）为不凝血液：多见于肝、脾及异位妊娠破裂

（2）为棕红色血液：多见于急性坏死性胰腺炎，而且其中淀粉酶也明显升高

（3）为棕红色血液伴恶臭：多见于肠坏死 （4）混有食物：多见于胃、十二指肠穿孔 （5）若混有胆汁：多见于胆囊穿孔

（6）若有脓性液体：多见于化脓性腹膜炎

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咯 血

喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出，称为咯血

(hemoptysis)，是一种常见症状，常有呼吸、循环系统疾病所致，有时也可由外伤、其他系统的疾病或全身性因素引起。 一 诊 断

（一）、病史询问要点

1、以前有无咯血史。若为多次出血，须询问与以前有无不同。

2、发病年龄：青壮年咯血注意肺结核、支气管扩张、肺囊肿等疾病；中年以上要考虑支气管癌的可能性。

3、注意咯血量、颜色、有无痰液混合以及痰量等。反复小量或中量咯血，多见于慢性支气管炎、肺结核、支气管肺癌等；反复急性大咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿等；急性大咯血多见于肺梗死、急性肺水肿。 4、有无发热、胸痛、咳嗽等伴随症状。如伴随发热，常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌等；老年人伴随刺激性干咳多见于肺癌，青少年则为支气管内膜结核；伴皮肤粘膜出血，可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。伴随黄疸可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。 5、有无结核病接触史、烟酒嗜好，有无职业性粉尘接触史等 6、女性病人应询问月经史，月经期咯血可能为子宫内膜异位症。 （二）、体格检查

1、患者神志及一般精神状态，有无明显消瘦。 2、体温、心率、血压等生命体征。

3、有无杵状指，常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。

4、全面而细致的胸部检查。如肺部有无罗音，局部罗音见于肺部感染、支扩、肺癌等；满布水泡音见于急性左心衰。注意有无心脏病体征，如二尖瓣面容、心律不齐、心脏杂音等。

5、有无全身出血的表现。要注意口腔、鼻咽、齿龈等部位有无出血迹象，这些部位出血不属于咯血。皮肤粘膜出现发绀见于先天性心脏病，有出血点常见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液病。

（三）、辅助检查 常规应作血常规、胸部X线检查，此外还需根据病情选作下列检查：

1、纤维支气管镜检查：对原因未明的咯血或支气管阻塞，使用纤维支气

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管镜检查可发现气管与支气管粘膜的非特异性溃疡、粘膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等，并能直接作病理检查。 2、胸部CT：有助于发现细小的出血病灶。

3、痰涂片、培养检查：有助于发现结核杆菌、真菌、癌细胞、心衰细胞等。 4、出凝血时间测定：有助于出血性疾病的诊断。 二、鉴别诊断

口腔、鼻腔和上消化道出血有时易和咯血混淆，鼻腔出血多从前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方可发现出血灶，诊断容易。当鼻后部的出血量较多时，易误诊为咯血，但用鼻咽镜检查可以确诊。此外，还应检查有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、咽喉炎及牙龈出血的可能性。呕血和咯血的鉴别见呕血章节。

呕 血

呕血是上消化道出血的典型表现，病变的解剖部位在食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺和胆道。当血液经胃酸作用后转变为酸化正铁血红素，故呕吐物一般为咖啡渣样或黑褐色。若消化道出血量在3ml左右，粪便隐血试验既可呈阳性，出血量在60ml左右，进入肠道的血液经肠道细菌作用，而使血红蛋白所含铁转变为硫化铁，故粪便呈黑色，因其粘稠发亮似沥青，故又称柏油样大便。黑粪者可无呕血，而呕血者多同时或继发有黑便。 一、诊断

（一）、详细询问病史并注意:年龄大小，呕血的次数、量、颜色，有无食物残渣，有无慢性周期性节律性中上腹痛，有无肝病，有无过量饮酒史、近期严重创伤及腹部手术史，有无服用非类固醇消炎药史，有无发热，与传染病接触史，有无皮肤粘膜出血，有无频繁剧烈呕吐。

1． 青壮年呕血多见于消化性溃疡，中老年呕血要考虑消化道肿瘤。 2． 慢性周期性节律性中上腹痛考虑消化性溃疡，有慢性肝病史者考虑肝硬化食道静脉曲张破裂出血。

3． 有过量饮酒史、近期严重创伤及腹部手术史、服用非类固醇消炎药史，要考虑急性胃黏膜病变。

4． 频繁剧烈呕吐后呕血见于食道喷门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss Syndrome）。

5． 皮肤粘膜出血见于血液病如血小板减少性紫癜，白血病，再障及凝血系统疾病等。

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（二）、体格检查

全面体检并重点注意以下几项：

1．体温是否正常。体温升高，见于感染性疾病，如流行性出血热，钩端螺旋体病，急性重型肝炎等。

2．有无淋巴结肿大，左锁骨上淋巴结重大见于胃、肠、胰腺肿瘤。 3．头面部检查，头面部、黏膜毛细血管扩张见于家粗族性毛细血管扩张症。嘴唇及口腔黏膜色素沉着见于Peutz-Jegher综合征。

4．心率快慢、节律是否整齐，血压高低，有活动性出血者血压波动、心率加快、肠鸣音活跃。

5．有无肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹部有无压痛及腹块、有无肝脾舯大及腹水。有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾舯大考虑肝硬化食道静脉曲张破裂出血。上腹部局限压痛可能为胃溃疡，右上腹局限压痛可能为十二指肠球部溃疡，胆囊肿大合并黄疸，常提示胆总管下端阻塞或乏特壶腹周围癌。肝肿大，质硬，表面不光滑，应想到肝癌。 （三）、辅助检查

常规必须作的检查包括：

1、血常规、大便常规（包括隐血试验）。要注意呕血早期由于血液浓缩，红细胞及血红蛋白可无明显异常，甚至升高，如继续出血则下降。 2、血钾、钠、氯、二氧化碳结合力

3、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间：可了解有无凝血障碍性疾病。

根据病情选作：

1、必要时查肝、肾功能。

2、怀疑胆囊、胃肿块、肝脏、胰腺疾病时作腹部B超检查

3、内镜检查，对胃、食道、十二指肠出血的病因诊断很有帮助，若无禁忌症，最好作急诊内镜检查

4、 置胃管可观察胃出血是否停止，便于估计出血量多少。 二、鉴别诊断

虽然血从病人口中呕出，但究竟是否来自上消化道需与假性呕血和咯血相鉴别。

（一）、呕血与假性呕血鉴别

假性呕血是指出血部位在口腔、鼻腔、咽部等部位，咽入胃内的血液又从胃中呕出，所以需要仔细检查这些部位。

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二）体格检查

应作全面体格检查，尤其应注意神志及精神状态，有无发绀、贫血、水肿、脱水，有无呼吸困难、过度换气，注意血压、心率、心律是否正常，有无心脏杂音及血管杂音，有无神经系统异常体征。根据晕厥时体征有利于病因诊断。

1、皮肤粘膜情况：面色苍白，贫血貌要考虑各种原因引起贫血、尤其是急性失血性贫血。皮肤粘膜弹性差，有脱水体征多见于各种原因引起的体液丢失；水肿，考虑心功能不全。

2、呼吸频率和节律：呼吸缓慢，考虑脑源性晕厥；呼吸过快，见于癔症。 3、心血管系统检查：血压是否正常，血压过高考虑高血压脑病；血压降低，见于直立性、单纯性、颈动脉窦过敏性晕厥，心源性晕厥。心脏增大者考虑心源性晕厥；心脏有杂音者，考虑瓣膜性心脏病，左房粘液瘤及血栓形成，先天性心脏病等。心率或心律明显改变者，提示心源性晕厥。

（三）辅助检查 引起晕厥的原因很多，需针对病情有选择地进行 若疑似心脏疾病引起者，应作24小时动态心电图、超声心动图检查，24小时血压监测。若疑似颈动脉窦过敏者，可作诱发实验，如颈动脉窦压迫试验、倾斜试验。疑似神经疾病引起者，应作脑电图、脑血流图、头颅CT、MRI、脑血管造影等。此外，应作血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血电解质、血气分析等检查。

三、鉴别诊断

（一）晕厥应与昏迷鉴别：

晕厥与昏迷均有意识丧失。内科疾病引起的昏迷发病较缓，而晕厥则发病很急。昏迷持续时间长，而晕厥意识丧失持续时间短；晕厥发生前可有典型植物神经功能紊乱表现，而昏迷无；昏迷多有神经系统体征，而晕厥则无。

（二）与眩晕鉴别：

眩晕和晕厥均可出现植物神经功能紊乱，但晕厥的前驱症状多为头昏，黑朦，随后意识丧失，而眩晕为视物旋转感，无意识丧失。 （三）晕厥伴抽搐时需与癫痫大发作鉴别：

二者均有意识丧失和抽搐，但前者常有先兆（长，数十秒），发作持续时间短暂（几秒），面色苍白，出汗，可有心脏病体征，无大小便失禁和舌咬伤，脑电图正常。而癫痫大发作常无先兆或短暂先兆（数秒），面色青紫或正常，抽搐持续几分钟，常有舌咬伤及大小便失禁，无心脏病体征，脑

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电图异常。

（四）晕厥与癫痫小发作鉴别：

两者均有意识丧失，而且都较为短暂。但癫痫小发作无前驱症状，也不会倒地，面色、血压、脉搏均无改变，而且意识丧失时间较晕厥短暂。 眩 晕

眩晕(vertigo)是多个系统病变时引起的主观感觉障碍，病人感到自身或周围境物有旋转或摇动感。常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、眼球震颤、站立不稳，同时可出现血压下降、心率缓慢。主要由迷路、脑干、小脑病变引起，亦可由于其他全身性疾病引起。 一、诊断

（一）病史

详细询问病史，注意起病情况，严重程度，持续时间，有无诱因，过去有无高血压、脑外伤、中耳炎、手术史，有无伴随症状等。

1、起病情况：突然发作眩晕，呈流行性，见于病毒性感染引起的流行性眩晕；反复发作性眩晕见于美尼尔病、椎-基底动脉供血不足等。眩晕发作与位置有明显关系见于位置性眩晕。头颈部过伸或侧转时诱发多见于颈椎病。 2、严重程度及持续时间：剧烈性眩晕见于美尼尔病，其次是前庭神经元炎、Wallenberg综合征、椎-基底动脉供血不足、迷路炎、链霉素中毒等。程度较轻眩晕见于脑动脉硬化及全身性疾病。持续性进行眩晕见于链霉素中毒、听神经瘤等。

3、伴随症状：眩晕伴耳鸣，听力下降可见于前庭器质病变，第Ⅷ对脑神经病变及肿瘤；眩晕伴恶心、呕吐可见于美尼尔病、晕动病；眩晕伴共济失调可见于小脑、颅凹或脑干病变。

（二）体格检查 应作全面体检，但应注意：

1、耳科检查：注意外耳有无溢液、鼓膜有无穿孔、乳头有无压痛、听力是否下降等。外耳溢液、鼓膜穿孔见于化脓性中耳炎、迷路炎。

2、神经系统检查：注意有无眼球震颤、方向及持续时间，有无神经系统阳性体征等。

旋转性眼震，多见于前庭周围病变，也见于脑干出血。旋转沿额平面呈一个方向见于一侧前庭病变、小脑半球出血；沿矢状面旋转，见于桥脑出血，小脑蚓部出血。浮动性眼震，见于两侧内耳机能丧失。摇摆性眼震，见于两侧前庭周围病变，如链霉素引起的第Ⅷ对脑神经损害，先天性眼震。水平眼震，常见于前庭神经系统及桥脑病变。垂直眼震，常见于中脑病变。一

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侧眼球为内侧性眼震，而另一侧为垂直性眼震，见于多发硬化及后颅凹病变。一侧眼震称单眼震见于内侧纵束、中脑导水管病变及脑炎。内聚眼震，或外聚眼震见于中脑导水管、顶盖部及第Ⅷ脑室后壁和松果体病变。双相眼震或多向性眼震，见于前庭中枢病变。眩晕伴眼肌麻痹、复视、交叉性瘫痪、听力减退、共济失调应考虑脑干肿瘤。步态不稳，Romberg征阳性，无眼震，见于小脑蚓部肿瘤。一侧肢体共济失调，咽肌协调障碍，患侧肢体张力低下，有水平眼震，Romberg征阳性，见于小脑半球肿瘤。出现Romberg征见于小脑后下动脉有血循环障碍。 （三）辅助检查

1、前庭功能检查： （1）眼震电图检查。

（2）平衡功能检查：Romberg征 ；指鼻试验；跟膝胫试验；行走障碍试验。

（3）半规管功能试验：旋转试验、冷热试验。 2、影像学和脑电图检查：

根据病情选择下列有关检查： （1）头颅CT和MRI。

（2）颈椎正、侧、斜位X线平片。 （3）头颅正、侧位X线平片。

（4）颞骨枕位X线平片，观察内耳道及内耳情况。 （5）脑血管造影、椎动脉造影。 （6）脑血管Doppler超声检查。 （7）脑电图检查。 二、鉴别诊断

（一）真性眩晕与假性眩晕（头晕）鉴别

假性眩晕是躯体疾病表现为神经功能障碍征候群之一，一般无自发性眼震，前庭功能检查无明显异常，常伴有躯体疾病的其他表现；真性眩晕要出现运动幻觉，眼球震颤，耳鸣耳聋，恶性呕吐，神经系统阳性体征，前庭功能检查正常。

（二）中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别

周围性眩晕的特点是眼震呈水平兼或不兼有旋转，常伴有耳鸣，听力下降及恶性呕吐等迷走神经反射亢进的症状，一般无神经系统阳性体征。中

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枢性眩晕的特点是眼震多为垂直性持续时间长不伴或部分伴耳鸣，耳聋，迷走神经反射不剧烈，可有其他神经系统体征。

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