药房退药管理制度

药房退药管理制度

目的：为不官完善医院药房药品质量管理，根据《医疗机构药事管理暂行规定》，为保证患者用药安全，并结合实际工作需要制定本制度。

范围：本制度适用于本公司所属医院药房的退药管理工作。

责任：药房主任、药房质量管理员、药房工作人员。

内容：

1、一般情况药品一经发出，一律不得退换。

2、特殊情况：如住院病人停止医嘱、专科、转院、死亡，不再使用某种药品，可持续办班护士和护士长双签名的退药单到药房办理退药；病人使用过程中发生不良反应，不能继续使用该药物时，科室须到药房填写不良反应报告表并附退药单，药房可退药。

3、退回的药品要保证包装完好，无污染：已拆封开启或标签脱落包装破损、变形污染的药品不得返回。

4、需冷藏保存的药品一律不退。

5、拆零的药品一律不退。

6、退回药品的批号要与药房现存药品或最近一批药品批号一致。

7、退药期限不超过取药时间后的3天。

8、退药须本院医务人员到药房办理，禁止病人或病人家属到药房办理退药。

药品不良反应报告管理制度

药品不应反应（称简ADR）包括药物的副作用，毒性作用(毒性反应)，后遗反应(反作用)，过敏反应，特异的反应，抗感染药物引起的三重感染，药物依赖性以及致癌、致畸，致突发作用等。一是这些不良公应有些是药物本身含有杂质或者用药不当才会出现，有些是质量检验合格，临床上在正常用法，用量情况下就能出现，称为广义的药物不良反应，这里所探讨的药物不良是指为了预防诊断，治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法用量情况下服用药物所出现不期望的有害反应，这种不良反应与药品质量事故和医疗事故有本质的区别，药牺牲品不良反应可以根据临床表现与药物药理作用的关系，分2种(1)是指由于药物的药理作用增强所引起的不良反应，其程度轻重与用药剂量有关，一般容易预测，发生率较高而死亡率低。(2)是指与药物常规药理作用无关的异常反应，通常难以预测在具体病人身上是否会出现，一般与用药剂量无关，发生率较低但死亡率较高。根据我国《药品不良应监测管理办法（试行）》的有关规定和目前结合我院用药的情况，药品不良应监测制定完善势在必行，需要从以下几方面做起：

一、领导重视和支持，要把药品不良反应监测工作做好，必须从人力和物力上大力支持，为药学人员提供平台，发挥其药学知识，合理指导临床用药。

二、成立药品不良反应小组，要成立包括医师、药师、

护士在内的药品不良反应监测小组，在临床科室聘请药品不良反应监察员，进行培训，并拟定相应的规章制度，对监察员提出相应的职责和要求，定期按规定上报药品不良反应监察测结果。

三、医院不良反应监测小组定期组织相关人员学习分析药物不良反应的情况，数据、指导临床合理用量，尽量避免减少药不良反应发生，对违反规章制度的给予一定的处罚。

四、加强学习，提高素质。医师方面：加强药动学和药效学方面的学习，掌握药物在体内的过程，在治疗中遵守药物在体内的过程，在治疗中遵守合理用药的基本原则，诊断正确，注意病史和用药史，严格掌握适应征，在使用药物过程中，注意药物相互作用，病人的个体差异和能出现的不良反应，对出现不良反应要及时做详细记录，分析原因，并按药品不良反应监测小组有关规定进行上报，药师方面：随着新型边缘应用学科药物经济学的诞生，药品的种类不断增加，药品不良反应也相奕增加，如何安全，有效在就作药品已受到社会的极大关注，这就要求药师加强业务学习，掌握最新的药理知识，参与医师查房，看病历，了解病人病情及用药情况，开展临床药学工作，为医师提供合理用药情况，开展临床药学工作，为医师提供合理用药的依据，加一方面，要求药师了解病人的药物史，防止过敏反应，要详细记录，分析原因，按规定及时上报。

药房不合格药品管理制度

目的：为不断完善医院药房药品质量管理，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及实际工作需要制定本制度。

范围：本制度适用于本公司所属医院药房的质量管理工作。

责任：药房主任、药房质量管理员。

内容：

1、不合格药品包括内在质量不合格，外观不合格和包装不合各的药品。

2、不合格药品的确认；

2.1 药库人员在进货验收时发现的外观质量及包装质量不符合法定质量标准的药品。

2.2 各级药监部门抽查检验不合格的药品。

2.3 检查药房储存及陈列药品过程中发现的过期、霉变及有其他质量问题的药品。

2.4 各级药监部门发文通知禁止销售的药品。

3、药品进库不合格药品的处理：

3.1 验收过程发现的不合格品，应在验收登记表上证明并拒绝进库，及时联系进货处理，说明原因，主管领导批准后监督销毁。

3.2 养护检查过程中发现不合格品，立即移入不合格品区，并上报本公司质量管理部处理。

3.3 销后退回的不合格品立即移入不合格品区，并上报公司质量管理部门处理。

3.4 对3.2和3.3情况经本公司质量管理部确认并作出处理意见后，由药房质量管理填写《不合格药品记录》（附表5）

麻黄素管理制度

目的：为不断完善医院药房药品质量管理，根据《药品管理法》、《药品管理法实验条例》、公司质量管理制度及实际工作需要制定本制度。

范围：本制度适用于本公司所属医院药房的麻黄素管理工作。

责任：药房主任、药房质量管理员、药房工作人员。

内容：

一、麻黄素管理品种为：

1.1 麻黄素管理品种为：

1、麻黄素及其盐类：盐酸麻黄素（盐酸麻黄碱、左旋）、盐酸伪麻黄素（盐酸伪麻黄碱、右旋）、消旋盐酸麻黄素、硫酸麻黄素、硫酸麻黄素、硫酸伪麻黄素、草酸麻黄素。

2、麻黄素提取物：麻黄浸膏、麻黄浸膏粉

3、麻黄素单方制剂：盐酸麻黄素片、盐酸麻黄素注射液。

4、供医疗配方小包装麻黄素：50g/瓶、100g/瓶

1.2 医师开具麻黄素单方制剂处方每次不得超过七日常用量，处方要做好登记，留存两年备查。

1.3 麻黄素要专帐管理，做到帐物相符。

1.4 对于不能使用的麻黄素，应清点后上报公司，各药房不得擅自处理。

药学专业人员的职业道德

为了规范药学人员在患者、同行、其他卫生人员和公众中的行为准则，提出以下要求：

一、面对患者

1、药师应尊重患者，其一切行为和活动应将患者利益放在首位。

2、药师应注重自我修养，树立为患者服务的意识，展现良好的医德、医风和精益求精的职业道德。

3、医师应自觉规范处方调配行为，认真地了解处方内容，按照调剂原则及有关规定从事有关技术操作，正确无误地配发质量合格的药物。

4、药师接待患者，做到礼貌、热情、大方、说话和气，耐心解释患者的问题，使患者清楚无误地了解药品用法和有关注意事项，为患者安全、有效、经济地使用药品提供最佳服务。

5、充分尊重患者的权利和用药习惯，不得向患者推销药品或提供不真实、不公正的宣传。

6、药师不得谈话或冷落患者，应充分体现对患者的关爱，建立相互信任的医患关系。

7、保护患者隐私，对患者的一切资料和信息保密。

二、面对同行和其他医务人员

1、药师应主动将药物信息和动态告知医师和护士以达到彼此协作，协助医护人员合理地选药和用药，共同为患者

服务。

2、不在患者面前评说处方质量（包括药物治疗作用以及处方错误等），不谈论医师以及其他人员的事项，否则会引起患者的不信任感，影响患者用药的依从性。

3、在临床药物治疗方面虚心向医疗团队的同行学习，尊重医生和护士的意见，不断提高自身的经验和实验工作能力。

4、药师之间应互相合作，经常交流经验，上级药师有指导下级药师的义务和责任。

5、对于他人工作中的失误应及时改正和补救，切忌轻视怠慢或推卸责任，要时刻重视团队合作的意义与作用。

三、面对自己

1、遵纪守法，认真执行有关药品管理的各项法律规定，自觉抵制违法违纪行为和不正之风，不参与有损药师形象的任何活动。

2、与他人团结协作，具有主人翁意识和集体荣誉感，对工作敬业负责，妥善处理工作中出现的非常规问题。

3、做到药品摆放整齐，及时补充货位，注意药品质量，防止污染和药品质量降低，药品按照有效期管理到位，保持一个优美、整洁、安静的工作环境。

4、勤奋学习，不断提高业务，听取药学专业知识，掌握新技术，学习新理论，适应专业发展，并将可靠的知识介绍给患者。

突发事件药事管理应急预案

为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特制定本突发事件药事管理应急预案。

一、突发应急事件的预警系统

突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、火灾、地震、火灾等。

1、预警系统的启动：发生突发应急事件，根据其性质、类别及严重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知主任或副主任及药房负责人，负责协调工作，各相关部门主管负责组织协调。按照医院的部署，利用全科的资源协助完成抢救工作。传染病甲类、乙类按照本县或本院预案中三级预警系统的标准启动。

2、启动一级应急响应：由主任负责协调工作，替代人为协助主任分管工作的副主任。启动二级应急响应：协助药剂主任分管工作的副主任负责协调工作。启动三级应急响应：由该药房负责人负责协调工作。

3、抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识

积极寻找代用品解决问题。

二、组织机构

1、在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责：

(1) 制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和突发事件治疗用药方案；并制定相应的突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。

(2) 审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震等用药；

(3) 制定、审核药物安全性监测方案；

2、药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并由药剂科突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。

3、药剂科下设5个专业职能组，其职能为：

(1) 人力资源组：由科主任任组长，负责在突发事件中的人员整合，稳定职工情绪、生活保障等方面的工作，其他各组应定期向科主任汇报人员情况（包括出勤、感染情况）。

①人员整合包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一旦进入一级应急响应状态，应宣布全科(组)停休，全体人员预留24小时联系电话，及每人的职责，并制定成表格。

②稳定员工情绪，进行员工的激励并应建立相应的约束机制，并适当的应用心理学知识体会工作人员的切实困难。

③做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员的食品、生活用品的提供；进行工作安全保障，如制定预防措施、消毒、实施隔离等。

④保证与上级领导沟通渠道的通畅，向上级申明药剂科的工作情况、特殊性，协调各种临时性问题。

(2) 药品保障供应组：指定药库人员兼任药库组长，其主要职责如下：

①从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。

②负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。药库负责向病区运送药品，但每次需将药品送至发烧门诊或隔离病区的半污染区，与污染区的工作人员进行交接。

③中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。

④供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。

(3) 药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：

①进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务

②进行切实有效的防护（考虑到有可能个别发热病人到门诊），处方应用院内网络系统传递，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。

③发热门诊药房的常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。

④为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。

(4) 临床药学组：由副主任兼任或临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。

①及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。

②ADR监测、报表的收集和上报、反馈。

(5)药品质量控制组：由副主任兼任组长负责，其工作包括：

①采购药品、捐赠药品质量控制。

②外购、捐赠药品药检报告单的查验。

③对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。

三、突发应急事件的药事管理工作注意事项

(1) 遇有上述突发应急事件启动应急响应以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工作。除上述分工外，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。

(2) 传染病突发应急事件后药学工作的善后处理。

①为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。

②用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在污染环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用0.2%-0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾，可装入双层黄色垃圾袋，到指定定地区处理，不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册登记，金额统计。

③进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后的进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用0.2%-0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已找开原包装的口

服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后进行帐册登记、金额统计。

④传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。阶段性防治传染病工作结束后，应首先联系其他使用单位，以减少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。

⑤积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目进货。库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他使用单位联系或与供应商协商，帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应建帐统计，按有关规定处理。

药剂科

药房用药咨询管理制度

目的：为不断完善医院药房药品质量管理，保证患者用药安全，根据国家有关规定，结合实际工作需要制定本制度。

范围：本制度适用于本公司所属医院药房的用药咨询管理工作。

责任：药房主任、药房质量管理员、药房工作人员

内容：1、药房设置用药咨询窗口，并做好咨询记录（格式见附表）

2、由资深的药师为患者解答药物治疗的相关问题，帮助患者正确使用药品，提高用药依从性。

3、应启发前来咨询的患者提出有关安全，有效地使用药品的相关问题，帮助患者尽早发现或避免药品不良反应。

4、对不能肯定回答的问题，事后通过查找咨询或咨询专家找到答案后，应及时通知患者，在帮助患者解答疑问的同时可获得患者的信赖和尊重。

5、各药房每月对用药咨询进行小结。

附表

药房处方调配操作规程

为了不断完善医院药房药品质量管理，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》等国家有关规定及医院实际工作需要制定本规程。

内容：

一、处方调配应该严格执行《处方管理办法》和医疗保险制度中的各项规定。

二、处方调配操作程序分为收方、划价、调配、核对和发药。

收方：收方后首先由具有药师以上专业技术职称人员审核处方，审核处方时应当遵循国家有关药品质量管理的法律，法规及有关规定认真审核处方。具体审核内容见《药房处方审核制度》。

划价：医师处方经收方审查后，按处方所列药品的含量、规格、数量、计算药品价格示明在处方上，患者到收费室交费后调剂人员予以调配。

调配处方：

取得药学专业技术职务任职资格的人员可从事处方调剂工作。仔细阅读处方，认真考虑调配方法，若有配伍变化，要预先采取必要措施加要解决。调剂处方必须做到“四查十对”：查处方峄科别，姓名，年龄：查药品，地药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌：对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。准确配调药品，正确书写药袋或粘贴

标签，注明患者姓名和药品名称，用法、用量、包装；配方时切不可用手数药片。对麻醉药品，精神药品处方分别进行专册登记；麻醉药品，一类精神药品空安培进行清点验收，并作好记录，统一销毁。调配好一张处方的所有药品再配配下一张处方，以免发生差错。完成处方调剂后，调齐人员应当在处方上签名或加盖专用签章。

处方核对

处方药品调配完成后由药师职称以上人员进行核对。内容包括再次全面认真核对一遍处方内容，逐个核对处方与调剂的药品，规格剂量，用法，用量，数量是否一致，逐个检查药品的外观质量是否合格，（包括形状，色，嗅，味和澄明度等），发现配方错误时将药品退回配方人，并及时更正，检查无误后，检查人员签字后发药。

发药

核对患者姓名，以患者应答确认患者身份；向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒以上时要特别交待；发药时应注意尊重患者隐私；尽量做好用药咨询工作。

药房处方审核制度

为了不断完善药房的管理，保证患者用药安全，根据《医疗机构药事管理暂行规定》等国家有关规定，结合实际工作需要制定本制度。

内容：

一、药师应当遵循国家有关药品质量管理的法律，法规及有关规定，认真审核处方。

二、负责确认处方的合法性，确认处方医师签名及是否具有处方权，并认真逐项检查处方前记，正文和后记书写是否清晰，完整。

三、负责对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

(一) 规定必须做皮试的药品，处方药师是否注明过敏实验及结果判定。

(二) 处方用药与临床诊断的相符性。

(三) 剂量，用法的正确性。

(四) 选用剂型与给药途径的作合理性。

(五) 是否有重复药现象。

(六) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

(七) 其它用药不适宜情况。

(八) 药师审核处方后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师请其确认或者重新开具处方；发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，并及时告知处方医师，而且人好记录，按照有关规定报告。

四、对医师处方中短缺的药品，应建议医师使用其他药品。

药剂科创二甲医院实施方案及工作安排

根据《医院创建二甲医院工作实施方案》、《医院创“二甲”工作责任书》及《医院创二甲药剂科实施细则》及《贵州省二级综合医院等级评审标准》、《医院创“二甲”工作期间纪律要求》，结合我科具体情况，特制定如下实施方案。

一、成立药剂科，创建工作小组

组长：保安菊

副组长：晏祖鸿

成员：肖毅、杨同艳、罗艳、唐家翠、陈涛、张兴宇、张华春、王红刚

二、目标任务

通过二甲医院创建与达标，进一步完善科室管理的长效机制，全面规范科室管理，促进医院全面可持续发展。

三、工作步骤与要求：

（一）学习动员阶段（2010年3月至2010年12月）

1、组织全科成员认真学习，医院创“二甲”相关规定及实施细则，梳理“二甲”资料，找出差距，以便整改。

2、结合本科实际情况，梳理“二甲”工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传动员，组织全体职工进一步学习，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段（2011年1月至2011年3月）

1、加强检查考核，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，抓好、落实以下工作。

(1) 严格依法执业，实施规范管理，严格执行医疗卫生管理法律、法规，认真落实科室各类人员岗位职责及工作制度，实现制度管理、规范管理。

(2) 全面审查归档门诊处方，检查完善不符合《处方管理办法》规定处方。具体工作安排如下：每周固定专人核查处方，并对所查对处方数量及存在问题，处方医生等作好准确登记，便于查对当晚汇总后通知医师整改，及时归档。科室有资格人员轮流参加，纳入绩效考核，本周参加人员绩效分数为科室本周平均分，核查必须按医院规定，准时参加，严格“执行医院创二甲工作期间纪律要求”进行考勤。

(3) 梳理相关资料，建册归档，有计划，有步骤，按科室实施细则，完成科室相关工作，做到“人人参与创建，事事关系评审”。

(4) 加强细节管理，全面提高工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。开展优质服务和“诚信服务，提高服务水平”，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

三、自查自纠阶段（2011年3月至2011年4月）

科室有计划组织自查，不断地查漏补缺，迎接医院达标检查。进一步补漏、补缺。

四、冲刺迎检阶段：（2011年4月至2011年6月）

根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过项目予以总结。

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