医疗质量安全管理18项核心制度汇编(2020版)

XXX医院

医疗质量安全管理18项核心制度

（2020版）

XXX医院

医院医疗质量安全管理18项核心制度（2020版）诚信责任质量健康发展

目录

1.首诊负责制度 (1)

2.三级查房制度 (3)

3.会诊制度 (6)

4.分级护理制度 (8)

5.值班和交接班制度 (11)

6.疑难病例讨论制度 (13)

7.急危重患者抢救制度 (15)

8.术前讨论制度 (18)

9.死亡病例讨论制度 (20)

10.查对制度 (22)

11.手术安全核查制度 (27)

12.手术分级管理制度 (28)

13.新技术和新项目准入制度 (32)

14.危急值报告制度 (37)

15.病历管理制度 (41)

16.抗菌药物分级管理制度 (45)

17.临床用血审核制度 (48)

18.信息安全管理制度 (53)

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首诊负责制度

一、首诊医师和首诊科室、首诊医院：

1.患者完成医院门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。

2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

二、初诊接诊：

1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。一律不得拒绝接诊或拒绝收治。

2.对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。

3.复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前，除首诊科室主持诊治抢救外，所有的有关科室须执行急危重症患者抢救制度，不得推诿，不得擅自离开。

4.患者转科后或需要进行检查的接诊医师履行首诊医师职责。首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等工作负责，直至顺利交接至下一环节。

三、初始评估：

首诊医师对所接诊的患者需要进行病情评估，通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成门（急）诊病历。作好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯。

四、门诊患者：

1.凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。

2.凡非本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理相关手续。

3.对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织多学科联合会诊，首诊医师负责会诊意见汇总、处理会诊意见。

4.对超出本院诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，

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履行告知义务，并书写转诊医疗记录；对急危重症需抢救的患者，应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。

五、急诊患者：

1.对急诊就诊患者进行初始病情评估，判断属一般患者或急危重患者。对一般患者，工作时间分诊到相关专业科室门诊就诊，非门诊工作时间由急诊医师负责诊疗。

2.急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时，及时报告上级医师或科主任进行处理。

3.有生命危险的急危重患者（如脑卒中，急性心梗等），首诊医师要及时开启急诊绿色通道进行抢救。

4.非本专业疾病或患多学科疾病的急危重患者，首诊医师要及时报告上级医师，并根据情况及时请有关科室进行会诊并记录，必要时应报告科主任和医务科（或总值班）。

5.经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊疗，并上报医务科（或总值班）。

6.经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情相关病历记录，并由本人或指派专人护送患者到转诊科室，与接诊科室医师进行床旁交接。接诊医师继续履行首诊医师负责制。

7.急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好床旁交接班。

8.需要住院的急危重患者，首诊医师应负责与相关科室联系，并由本人或指派专人护送患者到病房并做好交接记录。

9.病情危重患者，首诊医师应采取紧急处置措施，同时要履行知情同意告知手续。对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果，做好记录并请患方签字确认。

10.因技术力量、设备条件等所限，本院不能诊治的急危重患者，按照转诊制度有关规定执行。

11.非本院《医疗机构许可证》诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应的医疗机构就诊，急、危、重症患者按照转院制度执行。同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。

六、组织落实监督考核：

1.医院组织开展首诊负责相关制度和工作流程的培训考核，要求各临床、医技科室医务人员对《首诊负责制度》全员知晓。

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2.医务科、质控科、护理部定期对《首诊负责制度》的执行情况进行督查，发现问题及时通报和处理，达到持续改进。

3.将《首诊负责制度》的执行情况纳入医院质量考核体系，凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。

三级查房制度

一、三级医师构成：

1.三级医师由主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师，三个不同级别的医师组成，对住院患者按照三级医师查房要求进行查房，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任、主任医师（或副主任医师）的工作原则。

2.患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，实行科主任、主任医师（或副主任医师）负责的三个不同级别的医师进行查房的三级医师负责制度。

二、三级医师职责：

（一）高级医师（主任医师或副主任医师）：

1.指导、检查下级医师工作。

2.重点解决特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。

3.其他应由高级医师确定的诊疗事项。

（二）中级医师（主治医师）：

1.指导、检查下级医师工作。

2.负责患者的日常诊疗和急危重患者的抢救。

3.参与特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。

4.参加上级医师查房。

5.其他应由主治医师确定的诊疗事项。

（三）初级医师（住院医师）：

1.承担对住院患者的基础医疗工作，对经管患者全面负责。

2.按照规定及时采集病史，书写病历记录等医疗文书。

3.参加上级医师查房。

4.负责完成各级医师的查房记录。

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5.负责落实上级医师诊疗意见。

6.住院医师每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其病情变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录上级医师查房记录，上级医师及时检查并签字。

三、查房周期：

1.主任医师(或副主任医师或科主任)查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参加。对急危重患者随时查房，并审核住院医师的查房记录。

2.主治医师查房，每周至少3次，应有住院医师、责任护士参加。对急危重患者随时查房，并审核住院医师的查房记录。

3.住院医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。对急危重患者随时查房，并记录。

4.其他要求：

（1）手术患者：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。

（2）新入院患者：住院医师在住院医师应在入院2小时内查看患者，24小时内完成入院记录；中级医师在48小时内完成查房，高级医师在72小时内完成查房；

（3）急危重患者：各级医师根据病情需要，随时查房。

四、查房内容：

（一）高级医师（主任医师或副主任医师）：

1.审查和决定急、危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗、手术计划；

2.决定重大手术、特殊检查治疗；

3.核查诊疗质量；检查医嘱、病历等医疗文书；

4.指导下级医师开展诊疗活动，重点帮助中级医师解决诊疗难题；

5.决定患者出院、转院等；

6.在查房中为下级医师及见习、进修、实习人员示范带教；

7.听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见；对所查患者，应亲自询问患者诊疗情况和病情变化，了解患者生活和一般状况，并全面查体，可根据患者情况提出做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（二）中级医师（主治医师）：

1.对经管患者进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查；

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2.听取住院医师及护士的汇报；

3.对下级医师的病历记录进行检查，及时发现问题并给予指导改进；

4.检查医嘱执行情况，了解治疗效果；

5.倾听患方陈述，了解患者病情变化并征求对诊疗、生活等建议；对需出院、转院患者进行判定并及时上报上级医师或科主任；

6.通过查房带教下级医师及见习、进修、实习人员。

（三）初级医师（住院医师）：

1.及时整理、分析各种检查报告，提出进一步检查和治疗意见并记录；

2.开写医嘱并督促规范执行；

3.主动征求患者对诊疗、生活等方面的意见；

4.如实、全面记录上级医师的查房诊疗意见；

5.重点巡视急、危、重、疑难、新入院、诊断未明确患者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者，并记录。

五、其他注意事项：

1.查房准备：初级医师应做好病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等准备工作，特殊情况及时请示上级医师。

2.站位规定：高级医师站立于患者右侧，中级医师站立于高级医师右侧，初级医师站立于患者左侧，与高级医师相对；护理人员站立于床尾，其余相关人员站于周围。

3.查房程序：初级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、诊疗情况及需要解决的问题，中级医师补充病情、诊疗情况说明，高级医师确定诊疗方案。

4.感控要求：查房前后应严格执行《手卫生规范》。

5.医师查房应尊重患者、注意仪表整洁、保护患者隐私、加强与患者沟通，按照查房要求、流程进行规范查房。查房时要自上而下逐级严格要求，严谨的态度，认真负责。

六、三级查房制度落实督查：

1.组织开展三级查房相关制度和工作流程的培训，相关科室医务人员对《三级查房制度》全员知晓。

2.医务科、质控科、护理部、药事管理委员会定期对《三级查房制度》执行情况进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，做到持续改进。将《三级查房制度》的考核情况纳入医院质量考核体系。

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会诊制度

一、会诊申请提出：

1.患者所患疾病属于本科室执业范围之外，需转至相关科室开展诊疗的；

2.患者患本科疾病并伴有执业范围之外的疾病需同时治疗的；

3.患者住院超过72小时，尚未明确诊断或治疗无效的等出于诊疗需要，需要由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务。

二、会诊范围：

（一）院内会诊：

1.普通会诊：由主治及以上医师或三级查房中的中级及以上医师提出，原则上会诊医师为主治及以上医师。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

2.急会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但必须为在岗的最高资质医师，会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

3.多学科会诊。需要进行多学科会诊的，由医务科负责组织。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由医务科组织，申请科室的科主任主持，必要时院长参加。经治医师做会诊记录，并执行会诊确定的诊疗方案。

（二）邀请院外会诊：

1.前往或邀请院外会诊的，参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

2.本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院或者与患者一起去外院会诊。

3.由科主任提出申请，主管医师填写申请单和会诊审批单，包括病情摘要、会诊目的、邀请专家，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。

4.会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录，会诊医师填写会诊意见记录并签名。

5.需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，医师携带患者，持会诊单前

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往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

6.院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

（三）外出会诊：外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按卫生部《医师外出会诊管理规定》办理有关手续。各科室及个人不得私自外出会诊。

（四）远程会诊：

开展远程会诊的按照《远程医疗服务管理规范（试行）》执行。

三、会诊管理：

（一）会诊申请：

会诊由经治医师提出，上级医师同意，规范填写会诊单，会诊前申请会诊医师做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，写好会诊记录。应邀会诊医师必须具备主治医师以上技术职称（正常班外时间包括节假日除外）。

（二）科间会诊：

1.门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2.病房会诊：申请会诊科室医师须认真规范填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗，并提出具体意见。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（三）会诊时应注意的问题：

1.申请会诊科室应严格掌握会诊指征。

2.切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，会诊人员要仔细查体，认真讨论，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，综合分析会诊意见，提出诊疗方案。

3.任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

4.按照《病历书写基本规范》认真书写会诊记录。

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四、会诊制度执行督查：

1.组织开展会诊相关制度和工作流程的培训。相关科室医务人员对《会诊制度》全员知晓。

2.医务科、质控科、护理部、药事管理委员会定期对《会诊制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，达到持续改进。将《会诊制度》的纳入医院质量考核体系。

3.院内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话等其他形式进行会诊。

分级护理制度

一、护理级别：

1.特级护理：适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救、严密监护生命体征的患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤的患者。

2.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3.二级护理：适用于病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于恢复期，且自理能力中度依赖的患者；症状减轻但需隔离者。

4.三级护理：适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；轻症、慢性病。

二、分级护理要点：

1.特级护理：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；根据病情每2—3小时翻身一次。保持患者舒适和功能体位；实施床旁交接班。

2.一级护理：每1小时巡视患者一次，观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。根据患者病情每2—3小时翻身一次，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

3.二级护理：每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生

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命体征；根据医嘱，正确实施治疗；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

4.三级护理：每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；提供护理相关的健康指导。

三、患者病情和（或）自理能力评估：

1.患者病情评定：住院患者病情由主治医师进行评定，分为危重/抢救、病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时进行再评定。

2.患者自理能力评定：采用Barthel 指数评定量表对日常生活活动，包括进食等10个项目进行评定（见附表），将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见附表）。患者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进行自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新评分。

Barthel 指数（BI ）评定量表

序号 项目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 1 进食 10 5 0 - 2 洗澡 5 0 - - 3 修饰 5 0 - - 4 穿衣 10 5 0 - 5 控制大便 10 5 0 - 6 控制小便 10 5 0 - 7 如厕 10 5 0 - 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10

上下楼梯

10

5

-

Barthel 指数分： 分

注：1.根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画√。

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2.引自WS/T431-2013《护理分级》。

自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护

中度依赖总分41～60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护注：引自WS/T431-2013《分级护理》。

四、医嘱的下达与执行：

1.医师应根据住院患者病情和（或）自理能力决定护理等级并下达医嘱，分为特级护理及一、二、三级护理；

2.护理人员按医嘱执行护理级别，并在患者一览表及床头卡上作相应标记。接待患者时，应仪表端庄，态度和蔼，将患者送入病房指定床位，言语亲切，通俗易懂地介绍入院须知，执行级别护理。

五、护理级别标识：

1.按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理，根据患者的病情变化进行动态调整护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.分级护理应当明确标识：在患者床头卡、床位图（含电子信息卡）等患者信息中体现。特级护理、一级护理的患者右上角为红色标识，医嘱下“病危、病重通知”的患者在左侧也插入红色标识；二级护理为绿色标识，三级护理不设标记。

六、制度落实执行与督查：

1.组织开展分级护理相关制度和工作流程的培训考核，要求临床科室医务人员对《分级护理制度》和工作流程全员知晓。

2.护理部、质控科、医务科定期对分级护理相关制度和工作流程的落实执行情况进行监督检查，发现问题及时反馈改进，发达持续改进。将制度执行情况纳入医院质量考核体系。

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值班和交接班制度

一、建立全院性医疗值班体系：

医院临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤服务保障部门，根据需要建立本部门的值班及交接班制度，明确值班人员岗位职责，医务人员通过值班和交接班制度以保障患者诊疗过程的连续性，保障医院诊疗活动正常运行。

二、建立总值班制度：

医院建立实施总值班制度，负责非工作时间内的重大抢救、应急事务的组织协调工作，并设有医疗总值班和护理总值班，实行总值班查房制度。参加总值班人员需接受相应的培训并经考核合格后方可上岗，参加总值班人员按照总值班制度执行。

三、明确各值班岗位职责：

医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开并明确值班时段，包括与患者诊疗相关的所有岗位的排班，各临床、医技科室的医师、护士、技师的值班表及行政、医疗、护理总值班和提供诊疗支持的后勤部门的值班表。

四、排班值班：

1.各科室、部门负责人分别负责本部门排班，并审核签字。医师门诊排班报门诊部，节假日排班表报医务科。医师出门诊时间、安排择期手术当日不得值班。

2.各临床科室设一、二线值班人员。值班的医务人员必须为具有执业资格并在本院执业注册的医务人员，非本院执业注册的医务人员不得单独值班。值班人员值班期间必须坚守岗位，休息时应当在医院指定的值班室休息。因急诊手术、急会诊等工作需要离开时，应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向，值班人员应当确保通讯畅通。

3.一线值班由执业医师担任；二线班值班医师由高年资主治医师、副主任医师或主任医师担任；三线值班为医疗总值班，由副高及以上专业技术职务的医师担任，三线

医师值班为听班，保持通信畅通，保证随叫随到。

4.值班护士由护士及以上专业技术职务人员担任，护理值班按护理部相关规定进行。

5.急诊科、住院病区医护人员、医技科室实行24小时值班制度。

6.医护人员排班确定后原则上不得调换，如遇特殊情况，需提前请科主任或护士长批准。

7.医技科室及提供诊疗支持的后勤服务保障部门须按照排班坚守岗位，不得擅自离岗，为患者及临床科室提供服务。

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五、交接班注意事项：

1.医护人员交班重点内容。急危重患者人数、当日手术人数和新入院患者数；新入院、手术、急危重患者及病情发生变化患者的病情、诊疗、护理等情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况。

2.临床科室对新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，须书面交班。当日手术和急危重患者须床旁交班。

3.医技科室须对疑难病例、未完成工作及医疗设备运行情况进行交班。

4.交班内容须客观、真实、准确、及时、完整，重点突出。交接班时如有疑问，应及时核查，对发现的问题，由交班者负责；接班后如发现问题，应由接班者负责。及时完成交接班记录，并由交接班人员签字。

5.接班者须提前到岗。接班人员未到岗时，值班人员不得离开岗位，须等待接班人员交接后方可离开。

六、医疗值班人员岗位职责：

（一）一线值班医师岗位职责：

1.在二线医师的指导和带领下，按规定完成具体的值班工作和上级医师交代的诊疗工作，并做好记录；按规定书写值班记录；及时应答值班护士呼叫。

2.负责完成非工作时间内新入院患者的接诊及一般处置，并书写首次病程记录；完成值班期间院内急诊抢救、手术并及时完成各种病历记录；

3.一线医师值班期间须巡查病房所有患者，在二线医师带领下重点巡查急危重和特殊患者；处置患者病情有困难时，应及时请示二线或三线医师；

（二）二线值班医师岗位职责：

1.具体指导一线值班医师开展诊疗工作；带领一线医师巡视本科室急危重患者；掌握本科室急危重患者的病情变化，并及时采取相应诊疗措施，必要时向三线医师请示；

2.完成值班期间院内急诊抢救、手术及院内会诊工作；替补因工作需求离开病区的一线值班医师；审核一线医师书写的值班记录。

（三）三线值班医师（医疗总值班）岗位职责：

1.掌握医院急危重患者的病情变化，必要时带领一、二线医师对医院急危重及特殊患者进行重点巡查；替补因工作需求离开病区的一、二线值班医师；检查一、二线医师的值班记录。

2.指导一、二线医师做好院内急诊抢救、手术、会诊等工作；现场指导疑难危重患

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者的诊疗工作，必要时报告主管院长及相关部门协助处理；

七、落实执行，监督检查：

1.制定和完善医院《值班和交接班制度》配套制度及工作流程。组织开展值班和交接班相关制度和工作流程的培训考核，要求相关科室医务人员对《值班和交接班制度》及配套制度、工作流程全员知晓。

2.医务科、质控科、护理部、院办、人事科定期对《值班和交接班制度》及配套制度、工作流程执行情况进行检查考核，发现问题及时改进，将制度及流程执行情况纳入医院质量考核体系，达到持续改进。

疑难病例讨论制度

一、疑难病例：

1.入院72小时不能确诊或诊疗方案难以确定的病例。

2.疾病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗效。

3.非计划再次住院和非计划再次手术的患者。

4.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、院内感染等。

5.院内感染经积极抢救仍未脱离危险的患者。

6.病情复杂或不稳定或疗效极差，涉及多个学科的疑难杂症。

7.病情危重需要多科协作抢救的患者。

8.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的患者。

9.罕见病例。

10.住院期间有医疗纠纷争议倾向等需要讨论的病例。

二、参加人员：

1.科主任及全科医护人员参加讨论。

2.必要时，邀请相关科室的医务人员参加；特殊情况下，医务科参加讨论。

3.原则上参加疑难病例讨论人员中，应当至少有2人具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

4.解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本院的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医院外人员参加疑难病例讨论。

三、讨论程序：

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1.经治医师负责收集病历资料，并通知参加病例讨论人员。

2.疑难病例讨论原则上由科主任主持，科主任不在院期间由其指定科室负责人主持讨论；患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围，需要多学科共同参与的，或有院外人员参加的，应由医务科人员主持。

3.由经管医师汇报病史。

4.依次由参加病例讨论的实习规培医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师及护理、药学、医技等相关人员发言，对疾病诊治提出自己的观点，明确目前诊疗方面存在的困难和问题。

5.最后，由主持人进行汇总分析，确定诊疗计划。

四、记录内容：

1.患者基本信息、科别、床号、住院号、入院时间、入院诊断等相关信息。

2.病例讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、病历摘要、各级人员发言要点、讨论结论（主要指后续诊疗方案）、记录人等。

3.上述内容记录于《疑难病例讨论记录本》。

4.讨论形成一致性的结论，记入病历病程记录中。

5.参加讨论人员签名，主持人审核并签字。

五、制度落实执行监督检查：

1.制定、完善医院《疑难病例讨论制度》、配套制度及工作流程，组织开展疑难病例讨论相关制度和工作流程的培训，要求各临床、医技科室医务人员对《疑难病例讨论制度》全员知晓，并落实执行。

2.对诊断或治疗中存在疑难问题的病例应进行讨论，尽早明确诊断，完善诊疗方案，制定最佳治疗疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，并通过疑难病例讨论培养各级医师不断提高诊疗水平。

3.医务科、护理部定期对《疑难病例讨论制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，并将《疑难病例讨论制度》的相关内容纳入医院质量考核体系，有持续改进的相应措施，达到持续改进。

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急危重患者抢救制度

一、急危重患者：

1.患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。

2.患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。

3.患者生命体征不稳定并有恶化倾向。

4.出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。

5.患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。

二、抢救资源：

1.抢救人员：

（1）所有医务人员须具有接受抢救技能的培训，掌握急危重患者抢救的基本理论、基础知识和基本抢救操作技能（包括但不限于包括心肺复苏等），具备独立抢救能力。

（2）急诊等专科抢救人员，需要掌握包括心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电复律、呼吸机使用等抢救技能，建立医院抢救小组，紧急状态时能立即到位、开展抢救。

2.抢救药品：根据医院常见急危重疾病的抢救流程和常见急危重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备，可以包括但不限于心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平喘药等。

3.抢救设备：根据医院常见危急重症疾病抢救时需要配备的设备进行配置，包括但不限于吸氧设备、简易呼吸器、除颤设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引设备、心肺支持设备、洗胃机、便携式超声仪和快速床旁检验设备等。

4.临床科室设置抢救室和抢救床位。

5.抢救设备放置于固定的、便捷可及的位置，定期维护和巡查，始终保持待用状态；各科室医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救设备缺乏或故障时替代设备的调配流程。

6.抢救药品种类和数量能满足医院常见的急危重症患者抢救需要；各科室医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。

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三、抢救资源调配：

1.医院建立抢救资源相关配置制度，保证抢救人员、药品、设备等按科室医疗区域需要进行合理配置。

2.当相关的抢救人员、药品、设备等抢救资源不能满足本科室区域临时抢救所需时，医院有相关紧急调配制度，保证人员、药品、设备等抢救资源能够迅速调用，形成固定的紧急调配流程，并定期进行演练。

3.紧急调配机制包括但不限于以下几项：

（1）有人员紧急调配的制度、规定和执行方案，定期演练，可建立医院应抢救小组，小组成员均有相应资质、抢救技能；

（2）有抢救用药保障制度；有应急床位统一调配机制；

（3）有医疗设备紧急调配制度，并定期演练；

（4）有多科室紧急抢救协作制度，急救服务体系中相关部门（包括急诊科、各临床及医技科室、药房、挂号收费等）责任明确。

四、急危重患者抢救绿色通道：

1.绿色通道是指医院为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统。

2.绿色通道救治患者的理念：以患者为中心，对急、危重症患者按照“优先处置转运”及“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

3.医院有各部门间的协作机制，职责任务明确，参与救治人员符合资质。

4.进入绿色通道的患者或机制包括但不限于以下内容：

（1）绿色通道患者：可疑传染病患者、重点病种患者（包括但不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的紧急救治和转诊；

（2）流程绿色通道：如院前、分诊、就诊、会诊、手术、药物治疗、输血治疗、检验、影像学检查、收治入院、转运等环节优先处理的机制，突发应急事件处理流程；

（3）财务绿色通道，先抢救后付费制度；

（4）绿色通道标识。

五、转诊服务：

1.转运前，应完成患者评估，履行告知义务，根据评估结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医院间的转运由“120”救护车来完成。

2.转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

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3.有与相关合作医院建立转接服务的机制。

六、抢救原则：

1.在抢救急危重患者时，必须规范执行抢救流程和预案。

2.抢救工作要及时、有效、准确、无误。

3.急危重患者抢救必须及时通知科主任、医务科或者总值班。

七、组织分工：

1.急危重患者抢救原则上由科主任主持。科主任不在场时，由现场专业技术职务最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。

2.特殊患者或需多学科协同抢救的，应及时邀请相关科室参加抢救，必要时报告医务科、护理部或分管院长。

3.根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立即通知医务科或总值班协调确认。

4.需跨科抢救的急重危患者，由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。

5.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

八、医嘱、抢救记录：

1.医嘱：

（1）一般情况下，医师不得下口头医嘱，如因情况紧急需下达口头医嘱，护理人员执行时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（2）抢救结束后6小时内医师据实补记医嘱。

2.抢救记录：

（1）抢救患者时原则上应边抢救边记录。

（2）因抢救急危患者，未能及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记，加以注明。

（3）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名、职称等，要做到及时记录。

（4）抢救记录要完整、准确、无误、及时，时间精确到分钟。

（5）抢救患者时，经治医师应及时向患者家属或授权委托人进行充分沟通告知患者病情及预后，履行知情告知手续，必要时下达病危通知书，患者家属或授权委托人需要签署意见并签名。病危通知书一式三份，分别交患方、医务科、病历存档。

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九、抢救结束后其他事项：

1.所有使用后的药品安瓿，需经二人核对后方可弃去。

2.抢救结束后，要及时清理、核查、消毒、补充各种抢救器材及药品，并物归原处，完善记录。做到药品、物品、器械完好率100%，以备再用。房间进行终末消毒。

3.急危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

十、制度落实执行监督检查：

1.制定、完善医院《急危重患者抢救制度》、配套制度及工作流程，组织开展急危重患者抢救相关制度和工作流程的培训，要求各临床、医技科室及药剂科、设备科医务人员对《急危重患者抢救制度》全员知晓，并落实执行。

2.医务人员对急危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，各司其职，无条件服从主持抢救人员的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。

6.医务科、护理部、药剂科、设备科等部门定期对《急危重患者抢救制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，将《急危重患者抢救制度》的相关内容纳入医院质量考核体系，有持续改进的相应措施，达到持续改进。

术前讨论制度

一、术前讨论病例范围：

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有需实施手术的病例均需进行术前讨论。

二、术前讨论范围：

（一）住院手术：

1.术前讨论范围包括：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论、多学科联合讨论。

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2.临床科室根据本科室开展的手术项目及级别确定本科室术前讨论范围。

3.临床科室根据手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交医疗管理部门审批后实施。

4.新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应当纳入全科讨论范围。

（二）日间手术：

1.因日间手术患者即住院患者，应按照住院手术患者进行术前讨论。

2.根据病情按照手术组讨论或医师团队讨论等形式进行。

（三）门诊手术：

1.由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同讨论。

2.在门诊病历记录讨论记录，包括但不限于适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

三、术前讨论原则：

1.手术医师必须参加术前讨论。

2.全科讨论由科主任或其授权的最高级别医师主持，全科医护人员参加。

3.患者手术涉及多学科或可能发生手术合并症的，邀请相关科室和医务科人员参加，或事先完成相关科室的会诊。

4.疑难、高危、致残、特殊手术及新技术和新项目手术、外请专家开展手术均须报医务科批准，由医务科主持术前讨论，邀请相关科室人员参加。

四、术前讨论内容：

术前讨论的内容包括但不限于以下几项：

1.患者术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；

2.临床诊断和诊断依据；

3.手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；

4.手术风险评估；

5.术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；

6.术中可能出现的手术方式、手术范围、麻醉方式改变；

7.术前准备情况；

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