土地整理复垦项目竣工资料表格汇编（重庆江河戢工）

天全县土地整理开发项目资料通用表格汇编

技 术 管 理 资 料

二0一四年六月

A类表目录

A001 工程开工报审表

A002 施工组织设计（方案）报审表 A003 安全文明组织设计（方案）报审表 A004 工程施工进度计划（调整计划）报审表 A005 施工测量放线报审表 A006 建筑材料报审表 A007 主要工程设备选型报审表 A008 工程构配件报审表 A009 复工申请表 A010 工程变更费用申请表 A011 费用索赔申请表 A012延长工期申请表 A013监理通知回复单 A014工程竣工报验单

A015工程质量问题（事故）报告单 A016工程质量问题（事故）处理方案报审表 A017（ ）月付款报审表 A018工程变更单

A019分布（分项）工程开工申请表 A020隐蔽工程验收记录

SG-A001

工 程 开 工 报 审 表

工程名称： 编号

致： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作： 一、施工组织设计（方案） □ 二、劳动力按计划已就绪 □ 三、机械设备已就绪 □ 四、管理人员全部到位 □ 五、开工前各种手续办妥（见附件） □ 六、质量管理，技术管理制度已制定 □ 特此申报开工，请批准。 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

SG-A002

施工组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号 致： 现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后 并于 月 日前报来。 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A003

安全文明组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号

致： 现报上 安全文明组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。 附：安全文明组织设计（方案） 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后 并于 月 日前报来。 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称： 编号

致： 兹报上 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。 编制说明： 已审批的 施工设计图，结合工程合同工期要求。 附件：进度计划表（横道图） 承包单位（公章）： 编制人（签字）： 日期： 年 月 日 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、应补充 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师 （签字）： 日期： 年 月 日 抄报： 本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A005

施工测量放线报审表

工程名称： 编号

致： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放线资料 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）： 工程或部位名称 放样内容 备注 监理工程师审查意见： 查验合格 □ 纠正差错后合格 □ 纠正差错后再报 □ 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A006

建 筑 材 料 报 审 表

工程名称： 编号

致： 我方于 年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。 附件：1、材料出厂质量证明书 （ ）份 2、材料自检试验报告 （ ）份 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 用途 材料规格 本批材料数量 施工单位的试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期 试验结果 水泥 砂 碎石 现场见证取样人签字 专业监理工程师意见 （附审查报告） 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A007

主要工程设备选型报审表

工程名称： 编号

致： 根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设备名称 型 号 规 格 功 率 容 量 技术参数 生产厂家 出厂日期 监理工程师审核意见： 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。 SG-A008

工程名称： 编号：

工程构配件报审表

致： 我方于 年 月 日进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位； ，请 予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（公章 ） 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 审查意见： 经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场， 使用于拟定部位。 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A009

复 工 申 请 表

工程名称： 编号：

致： 鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 号）已经消除，特请批准复工 附件：具备复工条件的情况说明 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A010

工程变更费用申请表

工程名称： 编号：

变更项目 申请日期 变 更 后 的 工 程 量 项目名称 工程量 年 月 日 原设计工程量 单位 单价 合计 要求批复日期 工程量 单位 年 月 日 变更后工程量 单价 合计 变更情况及理由 劳动力主要设备材 料及工程增减情况 填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

建设单位审定意见： 建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A011

费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位项（公章）： 项目经理（签字、盖注册章）： 日 期：2012年5月20日 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。 SG-A012

延 长 工 期 申 请 表

工程名称： 编号：01

致： 由 承建的“ ”工程，根据合同条款的规定，工程开工日期为 年 月 日（ 个日历天）由于 的原因，申请延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。 延长工期计算： 1、合同工期： 2、实际工期： 3、工期延长=实际工期-合同工期： 附件： 申报单位（公章）： 项目经理（签字、盖注册章）：

日 期：2013年12月4日 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。

SG-A013

监 理 通 知 回 复 单 编号：02

工程名称 日期 2015.01.24 致： 我方接到第(02)号监理通知后，已按要求完成了相关整改工作， 特此回复，请予以复查。 详细内容： 承包单位(盖章)： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 复查意见： 监理单位名称： 监理工程师(签字)： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

SG-A014

工 程 竣 工 报 验 单

工程名称： 编号： 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日

审查意见： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A015

工程质量问题（事故）报告单

工程名称： 编号： 致： 年 月 日 时在 工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下： 1、 经过情况及原因的初步分析： 2、性质： 2、 造成损失及人员伤亡： 损失金额 万元，伤 人，亡 人。 3、 补救措施及初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。 项目监理机构（公章）： 承包单位（盖章）： 专业监理工程师（签字） ： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字） ： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 抄报： 本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。

SG-A016

工程质量问题（事故）处理方案报审表

工程名称： 编号： 致： 于 年 月 日 时在 施工中，发生的 问题（事故）已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 设计单位审查意见： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章）： 设计人（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 抄报： 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A017

（ ）月付款报审表

施工单位： 编号： 工程名称 致：致： 兹申报2012年3月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予核定。 附件：月完成工程量统计报表 承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期：2012年4月20日 经审核，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元-监理单位核定差额数 元=本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例=实际拨付工程进度款 元 大写人民币： 序号 1 2 3 合计 项目名称 单位 申报数量 数量 单价（元） 合价（元） 数量 核定表 单价（元） 合价（元） 审查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A018

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： 由于 原因；兹提出 工程变更（内容见附图），请予以审批。 附件： 承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 （盖章） 日 期： 年 月 日 （盖章） 日 期： 年 月 日 建设单位 （盖章） 日 期： 年 月 日 本表一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

设计单位 监理单位

SG-A019

分部（分项）工程开工申请单

工程部位 申请开工分部（分项）工程或分部 （分项）工程编码 申请开工日期 序号 1 施工 准备 工作 检查 记录 2 3 4 5 6 7 8 附件 目录 计划工期 检 查 内 容 检查结果 设计文件、施工技术、措施、计划交底 主要施工齐备、机具到位 施工安全、工程管理和质量保证措施到位 建筑材料、成品或半成品报验合格 劳动组织及人员组合安排完成 风、水、电等必须的辅助生产设施就绪 场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪 □分部（分项）工程施工措施计划 □分部（分项）工程施工进度表 本项工程开工条件已经具备，施工 承建 准备已经就绪，报请检查并批准按申请 单位 日期开工。 申报 申报单位： 记录 项目经理： 日期： 年 月 日 监理部（处）：

监理机构 签收记录 签收人： 日期： 年 月 日

SG-A020

隐蔽工程检验记录

工程名称 隐蔽日期 名称 施工单位 单位 测试结果 数量 证、单编号 检查情况 分项工程名称 图号 隐蔽部位、内容 监理建设单位验收记录 有关测试材料 备注 附图 具体见设计结构图 参加检查人员签字 施工单位 项目经理（签字、盖注册章）： 监理单位 建设单位 工地现场代表（签字）： 总监理工程师（签字）： 本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份

B 类表目录

B001 工程暂停令 B002 监理备忘录 B003监理工程师通知单 B004会议记录 B005费用索赔审批表 B006工程最终延期审批表 B007旁站监理记录表 B008施工监理日记 B009工程鉴证单

B010分布分项工程交工证书 B011分布工程开工令 B012合同（项目）开工令 B013工程款支付证书

JL-B001

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于： 原因，现通知你方必须于 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停使用，并按下列要求做好各项工作： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：2012年6月12日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

JL-B002

监 理 备 忘 录

工程名称： 编号： 致： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）：

日期：2012 年 5 月 7 日 抄报： 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

JL-B003

监理工程师通知单

工程名称： 编号 致 ： 事由： 内容： 要求： 项目监理机构（公章）：重庆江河工程建设监理有限公司 总／专业监理工程师(签字)： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份（主要监理通知由总监理工程师签认）。

JL-B005

费用索赔审批表

工程名称： 编号：

致： 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期：2012年5月20日 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。

JL-B006

工程最终延期审批表

工程名称： 编号：

致： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第01号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按照约定的工期组织施工。 说明：要求施工单位按照监理单位最终延期审批日期，提交进度计划，并按进度计划安排施工。 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 工地现场代表（签字）： 日 期： 年 月 日 注：本表由监理机构填写一式三份，建设，监理、施工企业各留一份。

JL-B009

工 程 签 证 单

工程名称： 编号：

内 容： 项目经理： 年 月 日 施工单位： 监理单位： 建设单位： （盖 章） 年 月 日 项目经理（签字、盖注册章）： 总监理工程师（签字）： （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日

JL-B010

分部分项工程交工证书

工程名称： 编号：

下列施工作业已完成，现申请交工报验： 时间： 年 月 日 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评语： 施工单位项目经理签字： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

JL-B011

分 部 工 程 开 工 令

合同名称 ： 编号：

致： 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 项目监理机构（公章）： 监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 今已收到 分部工程开工令。 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日

JL-B012

合同（项目）开工令

（监理? ?合开工 号）

合同名称 合同编号：

致： 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 2013年6月8日 今已收到 合同项目开工令。

承包人（公章）： 项目经理（签字）： 日 期：2013年6月8日

C类表目录

JL-C001 土地整理项目工程施工质量评定表 JL-C002 土地整理项目单位工程质量评定表 JL-C003 分部工程质量评定表 JL-C004 地基验槽记录 JL-C005 砌体工程质量评定表

JL-C006 JL-C007 JL-C008 JL-C009 JL-C010 JL-C011 JL-C012 JL-C013 JL-C014 JL-C015 JL-C016 JL-C017 JL-C001

土地平整（坡改梯）工程质量评定表 排水沟渠及U型槽工程质量评定表 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表管涵工程质量评定表 路基工程质量评定表 水泥混凝土面层质量评定表 涵洞基础质量评定表 抹灰工程质量评定表 手摆片石质量评定表 泥结碎石质量评定表 砼表处路面质量评定表 单元工程质量评定表

土地整理项目工程施工质量评定表

编号：／号 工程项目名称 工程等级 建设地点 主要工程量 开工、竣工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位工程名称 格田整理 旱地坡改梯整理 水田整理 旱地整理 荒草地整理 评 定 结 果 施工单位意见： 工程质量等级： 评定人： 负责人： 监理单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 地勘单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 设计单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 个数 (个) 单元工程质量统计 其中合格(个) 项目法人 设计单位 监理单位 施工单位 评定日期 分部工程质量统计 个数(个) 其中合格(个) 合格率(%) 合格率(%) 单位工程 质量等级 备注 5 1 7 14 1 28 5 1 7 14 1 28 100% 100% 100% 100% 100% 100% 合格 合格 合格 合格 合格 合格 单元工程、分部工程合计 建设单位意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： 接收单位意见： JL-C002

土地整理项目单位工程质量评定表

编号：01号

工程项目名称 单位工程名称 分部工程名称 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 分部工程名称 建设单位 开工日期 竣工日期 评定日期 质 量 等 级 优良合格（个） （个） 备 注 分部工程共 个，合格 个，优良率 %，其中主要分部工程合格率 % 原材料质量 中间产品质量 金属结构、启闭机制造质量 机电产品质量 外观质量 施工质量检验资料 质量事故情况 施工单位自评质量 等级： 评定人： 项目负责人： JL-C003

地勘单位意见 等级： 复核人： 负责人： 监理单位意见 等级： 复核人： 负责人 合格 合格 ／ ／ 应得 分，实得 分，得分率 % 合格 无 设计单位意见 等级： 设计代表： 负责人： 建设单位意见 等级： 负责人：

分 部 工 程 质 量 评 定 表

编号：01号

工程项目名称 单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项次 单元工程类别 合 计 主要(重要、关键)单元工程 工程量 单元工程个数 建设单位 施工单位 施工日期 评定日期 合格个数 合格率（%） 备注 1 2 3 4 5 6 施工单位自评意见 工程质量等级： 质检部门评定人： 负责人： 设计单位意见 工程核定等级： 核定人： 负责人： JL-C004

核定人： 负责人： 监理单位意见 工程核定等级： 地勘单位意见 工程质量等级： 设计代表： 负责人: 建设单位意见 工程核定等级： 核定人： 负责人：

地基验槽记录

施工单位：

工程名称及部位 验收日期 年 月 日 基壁土层分布情况及走向（附示意图） 槽底土层、岩层或地基处理后的情况 基坑实际尺寸 长： 米，宽 米，深 米，底标高： 米 验收情况及结论意见 项目负责人签字： 年 月 日 施工单位 项目负责人签字： 监理单位 项目总监（签字）： 建设单位 项目结构设计负责人签字： 年 月 日 勘察单位 设计单位 现场代表签字： 槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。

JL-C005

砌体工程质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 砌体强度 砂浆强度 砂浆饱满度 回填质量 实测项目 轴线位移 砌体厚度 表面平整度 灰缝平直度 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 ≧80% 回填材料、方法及感观密实度符合设计要求 允许偏差 ±5-10cm ±3-5cm 2cm 1-2cm 检查频率 每处砌体工程检查2点 每100平方米检测2点 每100平方米检测2点 每100平方米检测2点 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应检查点数 合格点数 合格率 质量情况 工序名称：整治沟渠

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 评定等级： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 JL-C006

土地平整(旱地整理)工程质量评定表

工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 表土回填 地面平整度 地面坡度 土块粒径 土埂边坡 土埂密实度 实测项目 土层厚度 土埂高度 土埂顶宽 执行标准 均匀覆盖 ±15cm ≤5度 ≤5cm 符合设计要求 符合设计要求 允许 偏差 ±3-5cm ±10cm ±10cm 检查频率 每个田块检测2个点 每条土埂检查1-2个点 每条土埂检查1-2个点 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应检查点数 合格点数 合格率 质 量 情 况 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级： JL-C007

排水沟渠及U型槽工程质量评定表

工程名称： 部位名称：

检查项目 混凝土预制件强度、尺寸 砌缝外观质量 砌缝砂浆 回填质量 实测项目 渠底高程 渠道中心位置 渠顶高程 渠道边坡顺直度 渠道宽度 压顶顺直度、平整度 土埂顶宽 执行标准 符合设计要求 砌缝基本平直、缝宽合格率≥80% 砌缝砂浆基本饱满 回填材料、方法及感观密实度符合设计要求 允许偏差 ±20mm 检查频率 每100米检测1个点 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

±（20-30）每200米检mm 测1个点 ±（30-50）每200米检mm 测1个点 ±（20-30）每200米检mm 测1个点 ±50mm ±10-20 ±100mm 每200米检测1个点 每200米检测1个点 每条土埂检查1个点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级

JL-C008

二灰碎石垫层工程质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 使用材料 道路通达度 道路横坡 实测项目 厚度 平整度 强度（MPA） 宽度 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差 ±20mm ±20mm 符合设计要求 ±30mm 检查频率 200米1点 200米2点 每个工作日或 50立方米1组 100米1点 质量情况 符合施工设计及相关规范要求 符合施工设计及相关规范要求 符合施工设计及相关规范要求 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负 责 人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级

JL-C009

管涵工程质量评定表

工程名称： 部位名称：

检查项目 管材质量 覆土厚度 管径 流水断面 管道防腐（钢管、铸铁管等） 实测项目 轴线偏位 涵底流水面高程 涵长 管座宽度 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差 ±1-2mm ±2cm ±5cm ±2cm 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 工序名称：

应检查点数 合格点数 合格率 检查频率 每座 每个进出水口 每座 每座 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级：

JL-C0010

路基工程质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 路基边坡 纵坡 横坡 路基高度 实测项目 平整度 宽度 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差 ±3cm +5-10cm 检查频率 200米1点 200米1处 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 符合施工设计及规范要求 符合施工设计及规范要求 符合施工设计及规范要求 符合施工设计及规范要求 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

其他?等级道路(公路标准)? 弯沉 压实度 其他 相关标准 相关标准 相关标准 相关标准 相关标准 相关标准 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日

评定等级

JL-C011

水泥混凝土面层质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 纵坡 横坡 强度 外观质量 实测项目 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 相关标准 允许偏差 ±2cm ±1cm ±2cm 相关行业标准 各实测点偏差值 检查频率 1 200米1处 100米1处 200米1处 相关行 业标准 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

平整度 厚度 宽度 其他 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负 责 人（签字、盖注册章）： 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 评定等级： 年 月 日 年 月 日

JL-C012

涵洞基础质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 基础 边坡系数 实测项目 轴线位移 标高 几何尺寸 允许偏差 ±2cm ±3cm ±3cm 执行标准 符合设计要求 符合设计或现场确定 检查频率 1 每处基础检查2点 4点/座 或进、出水口 工序名称：

质量情况 各实测点偏差值 应检查点数 7 8 9 10 合格点数 合格率 2 3 4 5 6 长、宽各两点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日

评定等级

JL-C013

抹灰工程质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 抹灰表面 砂浆强度 执行标准 光滑,分格缝清晰 符合设计要求 各实测点偏差值 实测项目 允许偏差 检查频率 1 立面垂直度 平整度 抹灰厚度 ±10mm ±10-20 mm ±5 mm 每50-100平方米检测2-5点 每50-1000平方米检测2-5点 每50-1000平方米检测2-5点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应检查点数 合格点数 合格率 质量情况 工序名称：

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人（签字、盖注册章）： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 年 月 日

JL-C014

手摆片石质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 片石强度 嵌砌质量 其他 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 各实测点偏差值 实测项目 允许偏差 检查频率 1 宽度 厚度 平整度 横坡 ±30mm ±20mm ±20mm ±0.5mm 100米1点 200米1点 200米2点 200米1点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级

JL-C015

碎 石 垫 层 工 程 质 量 评 定 表

工程名称： 部位名称： 检查项目 碎石强度 外观质量 其他 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 各实测点偏差值 实测项目 允许偏差 检查频率 1 宽度 厚度 平整度 横坡 ±30mm ±20mm ±20mm ±5-10mm 100米1点 200米1点 200米2点 200米1点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 符合施工设计及相关规范要求 符合施工设计及相关规范要求 符合相关规范要求 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 评定等级： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日

JL-C016

砼表处路面质量评定表

工程名称： 部位名称： 检查项目 碎石强度 外观质量 其他 执行标准 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 各实测点偏差值 实测项目 允许偏差 检查频率 1 宽度 厚度 平整度 ±30mm ±0.5mm ±20mm 200米1-2点 200米1点 200米2点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 应检查点数 合格点数 合格率 工序名称：

共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 负责人（签字、盖注册章）： 年 月 日 监理单位评定结果： 监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月 日 评定等级

JL-C016

单 元 工 程 质 量 评 定 表

单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 项次 评定内容 工序施工质量 2 3 4 施工 单位 自评 结果 质检负责人： □ 同意自评结果 □ 不同意自评结果 监理 单位 复核 意见 监理工程师（签字、盖注册章）： 质量等级 原材料、中间产品质量 外观质量 质量检查、检验记录 单元工程名称 单元工程量 评定日期 结论 质量等级 1 单元工程质量等级

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