计划生育优生优育中心核心制度

中国人民解放军第四五五医院 计划生育优生优育技术中心

核心制度

1、首诊负责制度

1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 2、首问负责制度

2.1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2.2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

2.3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 2.4 具体要求：

2.4.1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2.4.2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

2.4.3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

2.4.4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有

关规定按时答复。 3 三级医师查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

3.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 3.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

3.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 3.2 主治医师查房制度

3.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

3.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

3.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

3.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

3.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

3.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

3.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 3.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。

3.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3.3住院医师查房制度

3.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 3.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

3.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作

要点。

3.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

3.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 4 疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

4.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

4.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

5 术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。 6 死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题： (1) 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。 (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。 7 危重病人抢救制度

7.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

7.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

7.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 7.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 7.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

7.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

7.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。 8 会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片??等相关资料，填好会诊申请单。 8.1 科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 8.2 科间会诊 8.2.1 门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 8.2.2 病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。 会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 8.2.3 急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

8.2.4 院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

8.2.5 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

8.2.6 外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 8.2.7 会诊时应注意的问题。

8.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 8.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

8.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 9 查对制度 9.1 临床科室

9.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 9.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

9.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

9.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 9.2手术室

9.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 9.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（二）能力素质 专业知识 和技能 相关法律 和法规 表3

一、岗位基本信息 岗位名称 所属部门 妇科门诊检查室护士 妇产科 岗位性质 二、岗位职责概述 在科主任领导和护士长的指导下，从事妇科门诊检查室工作。 临床护理 1、担任门诊工作，具有护士以上资格人员担任此岗位工作。 2、掌握门诊预检分诊原则、病人就诊范围及评估标准，能对门诊就诊病人进行快速评估、准确分诊、合理安排。 3、熟练掌握各项抢救技术和危、急、重症患者的抢救处置流程。 4、掌握门诊应急预案操作程序，遇紧急情况能迅速、准确、熟练地配合医师进行抢救，各项记录完整、及时、客观、准确。 5、熟悉门诊常见疾病的临床表现、观察重点及应急处理。 1、熟悉国家相关法律法规，如《中华人民共和国护士条例》。 2、熟悉医院制定执行的相关规章制度。 3、熟悉门诊护理工作制度、工作流程、应急预案。 三、岗位职责详述 业务工作职 责 1、在护士长领导和科室医师指导下配合及独立完成各项计划生育手术。 2、熟练掌握妇产科各种常见病多发病术前术后护理，及时处理出现的问题和潜在的风险，及时规范地完成各种护理病历的书写。 3、认真审验办理流产生育证明和未育证明，按时完成市里区里的各项计生手术报表和计划生育手术监测，做好计生药具的领取，管理以及发放工作。 4、严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、管理和监测。完善一次性医疗用品和抢救药品的管理，使手术室工作更加规范化和专业化。 5、积极为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、生殖保健的健康宣教。 6、做好上海市和长宁区计划生育检查中病历、文书、报表和考核的准备工作。 教研工作职 1、承担并完成科室业务学习专题授课任务。 责 2、参与实习生、进修生、外训生的临床带教工作。 3、参与妇产科临床护理科研，撰写护理论文。 其它工作职 1、做好计划生育公章的管理。 责 2、督促科室出诊医师认真执行各项规章制度，及时汇报并记录违规行为。 四、岗位工作关系 请示上报 监督带教 护士长、总护士长、护理部主任、护理副院长 护士、见习护士、实习护士、进修护士 五、任职资格 （一）基本要求 教育背景 1、学历要求：中专及以上学历。 2、专业要求：护理学。 1、取得国家护士执业证书。 从业资格 2、获得护师资格证书。 1、身体健康，恪尽职守，遵纪守法，良好的职业道德。 基本素质 2、具有良好的团队合作精神，较强的组织管理能力，善于沟通、协调。 3、正确应对压力，情绪稳定，具有良好的慎独精神。 （二）能力素质 专业知识 和技能 相关法律 和法规 表4 一、岗位基本信息 岗位名称 所属部门 生殖中心检查室护士 妇产科 岗位性质 二、岗位职责概述 在科主任和护士长的领导下，负责生殖中心各类手术配合。 临床护理 1、妇产科工作5年以上，具有护师以上资格人员担任此岗位工作。 2、掌握妇产科手术病人就诊范围及评估标准，能对就诊病人进行快速评估、合理安排。 3、熟练掌握各项妇产科手术配合操作技术和术前术后处置流程。 4、掌握妇产科应急预案操作程序，遇紧急情况能迅速、准确、熟练地配合医师进行抢救，各项记录完整、及时、客观、准确。 5、熟悉妇产科常见疾病的临床表现、观察重点及应急处理。 6、熟练掌握优生优育、避孕节育、生殖保健的宣教工作。 1、熟悉国家相关法律法规，如《中华人民共和国护士条例》，计划生育相关条例。 2、熟悉医院制定执行的相关规章制度。 3、熟悉妇产科门诊护理工作制度、工作流程、应急预案。 三、岗位职责详述 业务工作 职责 教研工作 职责 其它工作 职责 1、进行各种操作必须严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。 2、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，有效期为7-14天内，逾期重新灭菌。 3、坚持定期清洁消毒制度，地面、物体表面、台面用湿式拖擦，清洁用具专用，用后用1000mg/L三氯消毒液浸泡1小时，然后清洗悬挂晾干。每周进行彻底大消毒一次。 4、每日通风换气，并开启层流消毒。定期做空气细菌培养，并有监测登记。 5、置于无菌容器中的灭菌物品（如棉球、纱布等）一经打开超过24 小时应重新灭菌再用。 6、注射、抽出的药液、开启的静脉输液用无菌液体须注明开启时间， 超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液，超过24小时不得使用。 7、取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳或镊子，容器每天更换灭菌一次。 8、各种注射做到一人一针一管，用后用1000mg/L三氯消毒液浸泡1 小时由供应室回收处理。 9、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 10、安尔碘、酒精瓶应加盖，无菌容器应灭菌，每天更换一次。 11、给病人做诊治操作应消毒手后，方可接触另～病人。 12、一次性注射用具、一次性导管、引流装置、手套等使用后装入黄色污物袋内，统一送往供应室处理。 1、承担并完成科室业务学习专题授课任务。 2、参与实习生、进修生、新入科护士的手术室带教工作。 3、参与生殖中心临床护理科研，撰写护理论文。 1、负责手术后病人登记。 2、负责手术后病人的随访工作。 3、统计总结随访工作的缺失。 四、岗位工作关系 请示上报 监督带教 主任、护士长、 新护士、见习护士、实习护士、进修护士 五、任职资格 （一）基本要求 1、学历要求：中专及以上学历。 教育背景 2、专业要求：护理专业。 从业资格 1、取得国家执业护士资格证书。 2、获得护理学初级（师）专业技术资格。 基本素质 1、身体健康，恪尽职守，遵纪守法，良好的职业道德。 2、具有良好的团队合作精神，较强的组织管理能力，善于沟通、协调。 （二）能力素质 专业知识 和技能 相关法律 和法规 表5 一、岗位基本信息 岗位名称 所属部门 生殖中心护士长 妇产科 岗位性质 二、岗位职责概述 在科主任的领导和护士长的指导下，从事生殖中心的临床护理工作。 三、岗位职责详述 业务工作 职责 教研工作 职责 其它工作 职责 1、严格执行消毒隔离制度，做到一人一巾一套，防止交叉感染。 2、严格执行无菌制度，每天更换无菌灌，消毒B超探头。 3、严格执行消毒隔离制度，每天紫外线照射消毒B超室，定期空气培养。 4、定时清洁B超室，保持B超室整齐有序。 5、合理安排B超室秩序，保证有序进行B超监测。 6、协助医生进行B超监测。 临床护理 1、掌握辅助生殖技术基本知识与基本理论。 2、熟悉取卵与移植术前和术后的宣教及注意事项。 3、熟悉辅助生殖技术相关药品使用原理和各项操作流程。 4、熟练掌握取卵与移植、人工受精等手术无菌操作全过程。 5、熟悉咨询方面及周期配合的整个流程。 6、了解生殖专业国内外现状及发展趋势，不断汲取新理论、新知识、 新技术，并用于护理实践与护理理论的相结合。 1、熟悉国家的相关法律法规，如《中华人民共和国护士管理办法》 《中华人民共和国护士条例》等。 2、熟悉医院制定执行的相关规章制度，如《长海医院护理管理制度》 等。 3、熟悉门诊部护理工作制度、工作流程、应急预案。 承担实习生和新聘人员的带教工作 无 四、岗位工作关系 请示上报 科主任、护士长 监督带教 新聘护士、实习学员 五、任职资格 （一）基本要求 教育背景 1、学历要求：中专及以上学历。 2、专业要求：临床护理。 1、取得国家执业护士资格证书。． 从业资格 2、获得临床护理专业技术资格。 基本素质 1、身体健康，恪尽职守，遵纪守法，良好的职业道德。 2、具有良好的团队合作精神，较强的组织管理能力，善于沟通、协调。 （二）能力素质 专业知识 和技能 1、掌握辅助生殖技术基本知识与基本理论。 2、熟悉取卵与移植术前和术后的宣教及注意事项。 3、熟悉辅助生殖技术相关药品使用原理和各项操作流程。 4、熟练掌握取卵与移植手术无菌操作全过程。 5、熟悉咨询方面及周期配合的整个流程。 6、了解生殖专业国内外现状及发展趋势，不断汲取新理论、新知识、新 技术，并用于护理实践与护理理论的相结合。 相关法律 和法规 表6

熟悉医院制定执行的相关规章制度。 一、岗位基本信息 岗位名称 所属部门 生殖中心预检（前台）护士 岗位性质 妇产科 二、岗位职责概述 在科主任和护士长的领导下，负责门诊患者的预检分诊工作。 护理 三、岗位职责详述

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