2腹部病例讨论

腹 部

病历2．1

一名三年级的医学生见习腹部探查术。患者是一位肠梗阻病人。当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。

临床解剖学问题

·从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适? ·根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适? ·为什么你认为该切口合适? 病例2．2

一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题： 临床解剖学问题

·若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经? ·此神经在何处可以找到? ·如果切断此神经会有什么症状? 病例2．3

患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：

临床解剖学问题

·股前外侧区皮肤由哪条神经支配?

·该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状? ·疼痛可能是由什么样手术失误而引起的? 病例2．4

对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检，发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结

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肿大。

临床解剖学问题

·除腹部之外还应该对何部位进行检查? ·怎样解释这个婴儿的淋巴结炎? 病例2．5

对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第1腰椎。医生问以下几个问题：

临床解剖学问题

·为什么第1腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义? ·怎样定位第1腰椎平面? 病例2．6

医生建议一位男性患者去外科大夫处作输精管切除。得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题：

临床解剖学问题

·精索的哪一部分结构易于触及? ·在何处可以触及该结构?

·在任何情况下都可以触到该结构吗? 病例2．7

查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的20倍。

临床解剖学问题

·这种类型疝发生率的性别差异的基础是什么? ·女性疝的突出物位于何处? 病例 2．8

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直视下进行胆囊切除术，医生报告有严重出血。快C止血，并用电烙器电凝出血的血管。

临床解剖学问题

·胆囊切除术时如不用止血钳，最快的止血方法是什么? ·还有何种手术常用来进行胆囊切除? 病例2．9

一名49岁妇女主诉脂肪餐后右上腹的疼痛反复发作。在最近一次的发作中，疼痛持续了6h，并放射至右肩部和右侧肩胛骨。

临床解剖学问题 ·如何解释右上腹的疼痛?

·右肩及背部的牵涉痛的基础是什么? 病例2．10

一位年轻人自摩托车上摔下，主诉身体左侧剧烈疼痛，手置于下肋部。x线检查显示第10～11肋骨骨折。

临床解剖学问题

·腹部何种器官最易受伤? 为什么该器官容易受损伤? ·如何控制该器官的大出血?

·腹部其他部位的钝性伤能否伤及该器官 病例2．11

55岁男性，向医生主诉感到阴囊部有坚硬的肿块。该肿块被诊断为睾丸晚期恶性肿瘤。

临床解剖学问题

·癌细胞可以经淋巴途径转移至何处? ·是否会累及阴囊皮肤?

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病例2．12

一位43岁妇女出现以下症状：体重减轻，定位模糊的腹部不适，梗阻性黄疸及背部放射性痛。诊断为胰腺腺癌。

临床解剖学问题

·根据你对胰腺解剖学知识的了解，你认为肿瘤位于胰腺的哪一部分? ·你认为可从该病人的何部位发现肿瘤转移细胞? 病例2．13

男性，23岁，因腹部剧烈疼痛及轻度体温升高而被医院收诊。主诉开始时感到整个腹部疼痛，之后疼痛转移至胃部(上腹部)，尤其是脐周部的疼痛较剧烈。进一步的检查发现右下腹有疼痛及反跳痛。

临床解剖学问题 ．

·根据解剖学知识，你认为疼痛的原因是什么? ·试解释疼痛部位的变化? ·此种疼痛最常见的原因是什么? 病例2．14

一名男子争吵中，其腹股沟区被膝盖撞击，主诉腹股沟区疼痛剧烈，同时感到胃部不适。

临床解剖学问题

·患者还会有哪些部位感到疼痛? ·解释该部位疼痛的原因。 病例2．15

一名32岁会计师向医生主诉胃区烧灼痛约2周，经医生的仔细询问了解到疼痛开始于饭后约2h，当他再次进食或饮用牛奶后疼痛消失。轻触右上腹及剑突外侧无异常发现，怀疑是消化性溃疡。医生要求做幽门螺杆菌检测，腹部x线检查

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及上消化道检查，然后作胃镜及十二指肠上段的检查。

放射线检查报告 X线检查正常，但上消化道检查显示在十二指肠壶腹部（十二指肠帽）消化性溃疡。

细菌学检查报告 十二指肠黏膜活检发现幽门螺杆菌。 诊断 活动性消化性十二指肠溃疡。

治疗 开始病人对药物治疗的反应较好，如抗酸药物，少量多餐非刺激性食物，戒烟酒以及抗生素治疗等。但病人在遵医嘱2个月之后，又开始长时间工作，大量吸烟、喝咖啡和饮酒。病情复发，并在疼痛严重时伴有呕吐。一天晚上发展成为急性上腹部疼痛、呕吐并晕厥，被立即送往医院。

体格检查 剧烈腹痛，板状腹，有反跳痛。经询问病史得知患者溃疡发作次数增加，排泄物中带血。

外科治疗 施行紧急手术，发现穿孔的十二指肠溃疡并将其切除。由于胆汁和消化道内容物进入腹腔导致化学性全腹膜炎。

临床解剖学问题

·与十二指肠上部邻近的哪些结构可能会由于十二指肠溃疡穿孔而被侵蚀? ·说出可能发展成为消化性溃疡的先天性回肠疾病的名称。 ·解释发生于右上腹和右下腹疼痛的解剖学基础。 ·在减少胃壁细胞胃酸分泌的手术中哪些神经容易受损? 病例2．16

患者42岁，从事办公室工作，在下班回家的路上突然感到身体左侧剧烈疼痛，以致无法站立并呻吟，同事立即将其送往医院。医生让他描述疼痛发作的情况，病人回答开始时感到肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈而无法忍受，该疼痛持续了大约半个小时，然后突然缓解。患者说疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。

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体格检查 患者左下腹有触痛和肌肉痉挛，但无肌强直。当深触后，医生突然将手移开，患者的症状似乎缓解了(无反跳痛)。但患者说仍感到左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿着大腿内侧部放射。医生注意到左侧睾丸有触痛并退缩。要求病人取尿样时，患者诉说排尿困难并伴有疼痛(尿痛)。护士报告患者尿中带血(血尿)。怀疑患有尿路结石，要求患者做肾、输尿管和膀胱X线检查。

x线检查报告 可见左侧输尿管右土毅剔割幼小的结石。 诊断 左侧输尿管内结石，膀胱结石。 临床解剖学问题

·患者突发性剧痛的可能原因是什么?

·根据输尿管的解剖学知识，你认为结石会潴留于输尿管的哪些部位? ·解释疼痛的间歇性加剧及疼痛的过程。 ·请简要说明输尿管的牵涉痛。 病例2．17

一位14岁男孩在试图举重物时感到右侧腹股沟疼痛，与此同时他注意到在疼痛部位有突出物，躺下突出物便立即消失。后来在用力擤鼻涕时又感到疼痛侧腹股沟区又出现突出物，其父亲担心可能是“疝”，即带他去看医生。

体格检查 医生将示指插入患者右侧睾丸上部的阴囊并沿精索到达腹股沟管浅环，嘱患者咳嗽。在咳嗽时，指尖可以触到物体，并有波动感；当患者处于俯卧位时，突出物消失。但当直立后似李子大小的突出物又出现于右侧腹股沟韧带上方的腹股沟区。

诊断 腹股沟斜疝 临床解剖学问题

·什么是腹股沟斜疝?解释腹股沟斜疝的胚胎学基础。 ·精索的哪一层覆盖着疝囊?

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·此种疝会发生于女性吗? 病例2．18

22岁已婚女医学生，清晨起床时感到不适、厌食，伴腹部绞痛。由于此时正好与月经来潮的时间相符，所以她认为绞痛可能是由于痛经所引起。由于忘记了上次的月经周期，她考虑也可能是异位妊娠破裂所引起。患者感到低热、头晕，故决定卧床休息。但不久疼痛集中于脐周部，至晚上又移至右下腹部。患者怀疑为急性阑尾炎。由于疼痛剧烈，其丈夫将她送至医院。

体格检查 医生发现患者体温轻度升高，脉搏较快。让患者指出疼痛开始发作的部位时，患者指向脐周部。问及现在的疼痛部位时，患者将手指放于麦氏点。轻触腹部，局部僵直(肌痉挛)，右下腹有触痛和反跳痛。医生要求作血细胞检测。

实验室检测报告 白细胞异常升高 诊断 急性阑尾炎 临床解剖学问题

·手术应选用何种切口以暴露阑尾? ·选择这些切口的解剖学基础是什么?

·怎样定位作为皮肤切口线的麦氏点?阑尾的哪一部分位于该点深面? ·根据你的解剖学知识，你认为该如何暴露患者的阑尾? ·该患者的阑尾最可能位于何处?

·什么位置的阑尾发炎可以引起盆部或直肠疼痛? ·讨论阑尾炎所引起的牵涉痛。

·还有何种结构的炎症会引起右下腹阑尾炎样的疼痛? ·可通过腹腔镜切除阑尾吗?如果可以，你认为如何来进行? 病例2．19

男性患者58岁，既往有心脏病发作史、胃功能减弱(消化不良)以及饱食后呕

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吐。主诉近来常感上腹部疼痛。患者自述疼痛位于胸骨下及胸内。一般在晚饭后尤其是在患者弯腰时疼痛加剧。其妻子担心胸部疼痛是由于心脏病发作引起，故让他去医院检查。

体格检查 当问及患者是否注意到有其他的异常时，患者自述常呕出少量酸性或味苦的物质(胃反流)，尤其当患者弯腰系鞋带时更为严重。另外最近经常打呃，偶伴有吞咽困难。医生让他做心电图、X线和超声检查。

心脏检查报告 心电图检查显示无心脏疾病。

x线检查报告 腹部X线检查为阴性，但胸部检查发现患者后纵隔下部有一充盈着气体和液体的环形区。钡餐检查时观察到钡剂进入该区，证明该区为胃的食管部。

x线检查 无消化性胃或十二指肠溃疡。

超声检查 显示让患者触摸脚尖时其部分胃经膈的食管裂孔进入胸腔。 诊断 滑动性裂孔疝 临床解剖学问题 ·什么是膈疝?

·裂孔疝有其胚胎学基础吗?出生时会不会发生? ·患者下胸部疼痛的原因是什么?

·根据你的解剖学知识，在修复裂孔疝时哪些结构可能受损? 病例2．20

40岁女性，体胖。由于右上腹绞痛而急诊入院。询问病史得知疼痛开始出现于上腹部，现在移至右侧肋骨(下肋区)和右侧背部。患者自述肩胛骨下部(肩胛下缘)疼痛。脂肪餐后感腹正中剧烈疼痛伴恶心、呕吐。该疼痛渐加重。

体格检查 腹部触诊，右上腹僵硬，有触痛，吸气时尤为明显。要求患者做X线和超声检查。

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x线检查报告 胆囊颈近端有小结石(胆结石)，胆囊明显增大。 诊断 胆结石引起的胆绞痛 临床解剖学问题 ·什么是胆结石? ·胆石内包含什么物质?

·解释患者以下几种疼痛的解剖学基础 （a）上腹部 （b）右下肋部 （c）肩胛下区

·肝与胆囊之间有腹膜分隔吗? ·胆囊切除术时易伤及何种结构? ·怎样进行腹腔镜胆囊切除术? 病例2．21

54岁的患者，因上腹部剧烈疼痛和吐血(呕血)而入院，明显饮酒过度。 体格检查 呕出的血液鲜红。经询问病史，医生得知患者以往曾有过上消化道出血(食管静脉破裂)，但出血量不大。患者血压低，脉搏快。皮肤和结膜微黄(黄疸)，眼球深陷。患者面颊部、颈部、肩部和上肢均有蜘蛛痣(分支的动脉)。腹部因充满液体(腹水)而膨隆并下垂。腹部触诊显示肝脾增大(肝肿大、脾肿大)。可见淡蓝色扩张的静脉自脐部向周围放射(海蛇头)。经直肠镜检查发现有内出血。患者自述有时可见大便带血，呈黑色、发亮。

诊断 酒精性肝硬化 临床解剖学问题

·解释患者呕血、食管静脉曲张、出血、便血和“海蛇头”的解剖学基础。 ·腹水与脾肿大的原因是什么?

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·从解剖学角度考虑，你认为应如何降低门静脉系统内的压力? 病例2．22

患者54岁，初诊，主诉左侧腹股沟区有卵圆形肿块，无疼痛。咳嗽时增大，而躺下则消失。体格检查 在患者站立位作检查时，将手指伸入其左侧腹股沟管浅环，可以感到手指不是沿腹股沟管，而是直接进入腹部。患者咳嗽时可以感到手指尖受到物体撞击，该物体紧靠腹股沟管后壁。患者躺下时，团块自动减小，医生将手指置于腹股沟三角，并嘱患者咳嗽，此时可感到自此三角下部有团块突出。

诊断 腹股沟直疝 临床解剖学问题

·解释什么是腹股沟直疝。 ·应怎样与腹股沟斜疝相区别? ·腹股沟直疝有胚胎学基础吗? ·此类疝好发于什么年龄?

·腹股沟直疝与腹壁下动脉有何关系?此关系与腹股汾斜疝和腹壁下动脉的关系相同吗?

·手术疏忽而损伤哪些神经易发展成腹股沟直疝?

病例讨论

病例2．1

腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经，所以一般不提倡作此切口。部分神经自近腹直肌侧缘进入肌的深面，如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的减弱。来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。牵拉解除后可经腹直肌鞘缝合未损伤的肌肉(Skandalakis等，1995)。

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疝囊(胚胎时期的鞘突)可以很短且不超出浅环，也可以很长且一直延伸至阴囊或大阴唇。在男性它续于阴囊被膜。残留的鞘突使腹前外侧壁腹股沟区变得薄弱，从而易患腹股沟斜疝。当腹压升高如站立位举重物时鞘突可形成一个疝囊，腹部内容物(如肠襻)可进入该囊中。一旦腹股沟管深环被疝入的肠管扩大，在咳嗽时就可导致疝的发生。可以根据此种现象进行体检即检查者将手指经腹股沟浅环插入并嘱患者咳嗽。

手术修复腹股沟斜疝时，由于生殖股神经的生殖支在男、女两性皆横穿腹股沟管并经浅环浅出，故容易受到损伤。髂腹股沟神经也容易在手术时受损。该神经内含有来自大腿上内侧皮肤、阴茎根部皮肤、阴囊或大阴唇的感觉纤维。如果该神经受损，会出现这些区域的感觉缺失。若缝合时将该神经结扎可导致术后的阴囊部神经炎性痛。由于输精管紧贴疝囊后部，故在分离、结扎、切除疝囊时也容易将其损伤。又由于疝囊位于精索内，所以蔓状静脉丛和睾丸动脉也会受损从而造成睾丸的血液循环障碍。如损伤精索血管也会造成同侧的睾丸萎缩。女性的鞘突若残留，也会发生腹股沟斜疝，在大阴唇内有一突出物。但此类疝并不常见。 病例2．18

阑尾切除术时皮肤切口的选择可因患者的不同、诊断明确与否以及手术者的喜爱而不同。切口可以是正中切口、右下腹的腹直肌横切口或肌肉分离切口。肌肉分离切口的中心位于麦氏点，也即髂前上棘与脐之间连线的中、外1／3处。对于大多数人而言，此点恰好位于阑尾根部上方。切开皮肤及皮下组织后沿腹外斜肌纤维的方向切开腱膜，然后再沿着腹前壁的另外两块阔肌(腹内斜肌和腹横肌)的纤维方向进行分离，以免损伤其内的神经。腹外斜肌纤维行向前下方，腹内斜肌纤维则呈扇形行向内上、内侧及内下方，而腹横肌的肌纤维也呈扇形向内下方行经肋骨、髂崤、腹股沟韧带，最后终止于腱膜。采用肌肉分离切口时，由于每层肌肉都可以被拉开，并沿肌纤维方向分离而无需切断纤维，故该切口是较好的

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被选切口。每层肌肉的走向不同，所以当肌肉回至原来位置时就可以很好的保护切口。

另外，切开腹横筋膜和壁腹膜以暴露盲肠时可根据3条结肠带的汇聚点来确定阑尾根部的位置。顺其中一条即可以找到。疼痛的精确定位是在疼痛及触痛最强烈的部位，此部位因人而异(Sabiston和Lyerly，1994)。

阑尾长度和位置的变异使阑尾炎具有不同的症状和体征。例如盲肠后位阑尾，其最大触痛点位于髂前上棘的内上方，甚至可达脐平面的上方。若阑尾较长(10～15cm)可伸至小骨盆，在女性疼痛的部位也可由于异位妊娠破裂而刺激腹膜所引起。因阑尾跨过腰大肌，故患者常屈曲右侧大腿以减轻疼痛。因此，大腿过伸(腰大肌实验)会因为牵拉了肌肉及感染的筋膜而引起疼痛。直肠检查时的右侧触痛可证明发炎的阑尾位于盆腔。

急性阑尾炎开始发作时典型的疼痛是在腹部脐周区，随后转移至右下腹。阑尾的传人神经纤维随内脏小神经进入T10脊髓节段。由于来自于脐周区皮肤的传人神经纤维也进入该脊髓阶段，而来自皮肤的冲动又更多的被大脑所接收，所以来自阑尾的疼痛常被误认为是躯体性而非内脏性的。

疼痛转移至右下腹是由于壁腹膜受到刺激所引起，通常是腹后壁的壁腹膜。该区腹膜及皮肤的传入纤维位于下位肋间神经及肋下神经。触诊时刺激皮肤和腹膜的痛觉感受器会引起疼痛，而直肠子宫陷窝(在男性为直肠膀胱陷窝)的右侧触痛的增加则是由于该陷窝内壁腹膜受到刺激而引起。按压腹壁然后使其反弹，随着肌肉的回弹牵拉发炎的腹膜可使患者因疼痛而退缩。

已经做过阑尾切除术的女性，Meckel憩室的炎症也会引起与阑尾炎相同的症状与体征。Meckel憩室是卵黄蒂近端的遗迹，自回肠系膜对侧缘伸出的形似指状的突起。在一些患者可以用腹腔镜来切除阑尾(腹腔镜阑尾切除术，见Skandalakis等，1995)。若不能确诊，也可以用腹腔镜来检查其他腹部脏器。如果是阑尾炎，

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可以经腹前外侧壁插入套管，经一个小的套针穿上结扎线，将阑尾勒紧切除并对阑尾根部及其血管进行电烙。 病例2．19

膈疝是指腹部脏器经膈的裂孔突入胸腔，其中裂孔疝最常见，特别好发于老年人。通常胃的食管部经食管裂孔进入下胸部。裂孔疝一般为后天性的，但先天性肥大性食管裂孔也可能是其诱因。因为右膈脚经过中线的左侧，所以即使食管裂孔与疝位于右膈脚内，但其位置却在中线左侧。

两种主要类型的裂孔疝是滑动性裂孔疝和食管旁裂孔疝。有些疝兼有两者的特征而被称作混合性裂孔疝。由于椎间盘的干燥(脱水)使脊柱胸部随着年龄的增长而缩短，以及中年时腹部脂肪的增加，这些均是发生裂孔疝的诱因。该患者主诉中的大部分症状(胃灼热、喷射性呕吐、反流及上腹疼痛)是由于胃酸反流刺激食管黏膜而引起的。胃酸的刺激作用使食管发生痉挛，导致吞咽困难及胸骨后疼痛。

食管末端的疼痛是由管壁平滑肌收缩而引起。来自于胃食管的疼痛可以放射至上腹部、胸骨后及这些器官所在部位的皮肤区。食管裂孔中有迷走神经及胃左动、静脉的食管支通过，故在手术修复裂孔疝时，一定要对这些结构进行保护。病例2．20

育有多个子女的中年妇女若体胖，最容易患胆囊疾病。胆结石在20岁以上的女性中较常见，但50岁以后男女之间无太大差异。约有50％的患者，胆结石是“静止的”(无症状)。胆结石主要在胆囊、胆囊管或胆总管内形成，其成分主要为胆固醇结晶。当胆结石嵌顿于胆囊管或胆总管时会引起剧烈的疼痛。上腹部突发的剧烈疼痛是由于结石嵌顿于胆囊管所引起。胆绞痛是典型的结石间歇性阻塞胆囊管后的疼痛。

牵涉至右上腹和肩胛区的疼痛是由于胆囊的感染及胆囊管的扩张所引起。神经冲动主要经右侧内脏大神经传至T7和T8脊神经背根，继而进入脊髓。由于进

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入该段脊髓的神经冲动常被误认为来自皮肤，所以其内脏牵涉痛就会发生在右上腹及右侧肩胛下区。感染的胆囊常会刺激覆盖在膈周围部的腹膜，导致右季肋区腹壁的牵涉痛，该部分腹膜是由下位肋间神经支配。有时覆于膈的腹膜受刺激后疼痛会放射到右肩部，这是由于膈神经的感觉纤维分布至腹膜的中心区。分布于肩部皮肤的锁骨上神经(C3和C4)和分布于膈中央部的痛觉传入纤维均传入同一个脊髓节段。

当脂肪进入十二指肠时，胆囊收缩素可引起胆囊收缩。在本病例中，该患者可能就是脂肪餐后胆囊收缩过于强烈，挤压结石进入胆囊管。在很多病例中急性胆囊炎都伴有结石嵌入胆囊管。嵌顿的结石可造成胆囊的突然扩张，从而阻碍了动脉血的供应和静脉、淋巴的回流。通常胆囊与肝之间无腹膜分隔。胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内。该面的腹膜覆盖于胆囊的下面。该患者体检时的腹部僵直是由腹前外侧壁肌肉的不自主收缩而引起的，尤其是腹直肌的收缩。肌肉痉挛是肌肉对与扩张胆囊相连的腹膜内神经末梢受到刺激后的一种反射性反应。

胆囊、胆囊管及它们的动脉供应的解剖学变异很常见。所以术者必须判定其解剖学类型，并在分离胆囊管及其动脉之前找出胆囊管、胆总管、肝管和胆囊动脉、肝动脉。可能存在来自肝动脉的副胆囊支，因此在胆囊切除术时可能发生难以预料到的出血。此时可以用示指和拇指压迫肝动脉来止血，压迫点位于网膜孔的前壁。腹腔镜胆囊切除术目前应用很广泛，因为术后愈合快，在1周之内即可恢复。首先将C02充入腹膜腔，人为地造成腹膜腔的空隙，以便于在该空隙内进行操作。在腹前外侧壁的不同位置插入4个套针以容许手术器械通过(Skandalakis等，1995)。术者通过监视器观察手术野，定位胆囊管及动脉，钳夹、分离，然后将胆囊自胆囊窝内移出并切除。小心不要损伤胆总管及其血管。 病例2．21

肝硬化是以进行性肝细胞坏死为特征的疾病。肝细胞被坚硬的纤维组织所替

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代。纤维组织环绕肝内血管及胆管。在病变发展过程中，门静脉分支的血液循环及流经胆管的胆汁循环在肝内受阻。随着门静脉内压力的升高(门静脉高压)，肝逐渐地依靠肝动脉对其进行血液供应，血压的升高使正常门脉系统吻合支内的血液逆流，导致门静脉血进人体循环。由于吻合静脉内无静脉瓣，血液可以双向流动。逆流的血流导致静脉扩张(静脉曲张)，在食管下端形成食管静脉曲张，在直肠和肛管的下端形成痔，在脐周形成海蛇头。

由于吞咽和排便时压力的增大，曲张的食管静脉和痔分别会发生破裂，导致呕血及便血。内痔是直肠上静脉属支的曲张。血液可逆行经肝圆韧带内静脉流入脐周静脉。门静脉高压时，脐周静脉曲张形成海蛇头，即脐部静脉以脐为中心呈放射状排列。

肝硬化时，门静脉分支由于门管区内纤维组织的收缩而受到压迫。脾静脉及肠系膜上、下静脉压力升高。液体从毛细血管床渗入腹膜腔。腹膜腔内液体的积聚称为腹水。肝硬化时由于脾静脉压力增高，脾常增大(脾肿大)。由于门静脉内无静脉瓣，故脾静脉内的压力等于门静脉内的压力。降低门静脉压力的常用方法是用手术吻合血管(门—腔静脉吻合术)将门静脉内的血液分流至下腔静脉，同样脾静脉也可以与左肾静脉相吻合(脾肾静脉吻合术)。 病例2．22

腹股沟直疝经腹股沟管后壁进入其管内，而腹股沟斜疝则经腹股沟管深环入其管内。腹股沟斜疝比直疝更常见，两者的发生率均为男性高于女性。腹股沟直疝常为后天性的，好发于40岁以上的男性。

腹股沟直疝的疝囊由衬于腹前外侧壁的腹膜构成。疝囊经腹股沟三角膨出。该三角的内侧界为腹直肌的外缘，下界为腹股沟韧带，外侧界为腹壁下动脉。疝可自腹部联合腱外侧穿经腹股沟管后壁向腹壁膨出。该病例中疝囊被腹横筋膜、提睾肌、提睾肌筋膜及精索外筋膜所覆盖。有时疝囊穿过联合腱的纤维后进入腹

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股沟管浅环。此时疝囊被腹横筋膜、联合腱和精索外筋膜所覆盖。腹股沟直疝常经腹股沟三角下部向前膨出，入腹股沟管浅环，但直疝有可能穿经该环并进入阴囊或大阴唇。直疝为后天性的，其发生原因为腹前壁薄弱(如腹横筋膜薄弱，联合腱萎缩)。目前对于直疝还未见明确的胚胎学基础。

腹股沟疝的类型(直疝或斜疝)常根据疝囊与腹壁下动脉的关系而确定。检查者的指尖可在腹股沟管内感到该动脉的搏动。直疝的疝囊颈位于腹股沟三角内、腹壁下动脉内侧，而斜疝的疝囊颈位于腹股沟管深环内、腹壁下动脉的外侧。

下位肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配腰部肌肉，故手术或外伤时其中任何一根神经的损伤都会导致腹股沟区的肌力减弱，使患者易发生直疝。髂腹股沟神经也发出运动支至腹内斜肌纤维并从腱划的外侧缘插入。分离该神经会使这些肌纤维麻痹、腱划松弛，从而导致腹股沟直疝。

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股沟管浅环。此时疝囊被腹横筋膜、联合腱和精索外筋膜所覆盖。腹股沟直疝常经腹股沟三角下部向前膨出，入腹股沟管浅环，但直疝有可能穿经该环并进入阴囊或大阴唇。直疝为后天性的，其发生原因为腹前壁薄弱(如腹横筋膜薄弱，联合腱萎缩)。目前对于直疝还未见明确的胚胎学基础。

腹股沟疝的类型(直疝或斜疝)常根据疝囊与腹壁下动脉的关系而确定。检查者的指尖可在腹股沟管内感到该动脉的搏动。直疝的疝囊颈位于腹股沟三角内、腹壁下动脉内侧，而斜疝的疝囊颈位于腹股沟管深环内、腹壁下动脉的外侧。

下位肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配腰部肌肉，故手术或外伤时其中任何一根神经的损伤都会导致腹股沟区的肌力减弱，使患者易发生直疝。髂腹股沟神经也发出运动支至腹内斜肌纤维并从腱划的外侧缘插入。分离该神经会使这些肌纤维麻痹、腱划松弛，从而导致腹股沟直疝。

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