入托入学儿童预防接种证查验登记表

附件4 入托入学儿童预防接种证查验登记表

（托幼机构/学校、接种单位通用）

市 县（市、区） 乡镇（街办） 幼儿园（小/中学） 班 登记验证时间： 年 月 日 接种记录 编号 儿童姓名 出生 日期 是否有 家长姓名/电话 预防 接种证 脊髓灰质炎 疫苗 百白破疫苗 2 3 4 含麻疹成分疫苗 1 2 乙肝疫苗 白破1 2 3 疫苗 乙脑疫苗 1 2 3 1 流脑疫苗 2 3 4 甲肝 疫苗 补证 补种 是否需要 1 2 3 4 1

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