二级中医院护理核心工作制度目录

护理核心工作制度目录

1） 护理质量管理制度 2） 护理安全管理制度 3） 护理查房制度 4） 护理会诊制度 5） 抢救工作制度 6） 分级护理制度 7） 查对制度 8） 护理交接班制度 9） 护理不良事件报告制度 10） 病房一般消毒隔离制度11） 病房管理制度 12） 药品管理制度 13） 健康教育制度 14） 术前访视制度

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护理质量管理制度

1. 建立健全护理质量管理组织，成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2. 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 3. 各质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

4. 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

5. 加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理，护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理安全管理制度

1. 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

2. 严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

3. 按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完

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整书写各项护理记录。

4. 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5. 提高护理人员职业素质，服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

6. 协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。

7. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

8. 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

9. 对重大护理过失行为，应及时处理，登记并逐级汇报，及时组织相关人员进行讨论，分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

10.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理查房制度

1. 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。

（1）护理部主任查房

①护理部主任随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操

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作，岗位责任制的执行情况，以危重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

②每季度进行护理大查房一次，有详细查房结果。

③每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 （2）护士长查房

①护士长每日至少巡视两次，有情况随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

②每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

③组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

④每月组织科内健康教育一次

⑤病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

2. 查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。

3. 每次护理查房前主持者应做好相应准备，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护

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理计划，使查房具有科学性、实用性和指导性。

4. 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并跟踪评价及记录。

5. 护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。

护理会诊制度

1. 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2. 科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3. 科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4. 参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5. 集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

抢救工作制度

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1. 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2. 抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。正确执行抢救医嘱和操作规程。

3. 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4. 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5. 严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6. 严格查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；执行后及时记录执行时间，药名、剂量、给药方法等，保留安瓿经两人核对后方可弃去。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7. 严格交接班制度，每班之间详细了解病情、抢救过程，各种用药及护理问题与措施。

8. 抢救结束后，各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。

9. 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷

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及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

1、原则：

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （2）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （3）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ①病情稳定，仍需卧床的患者；

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②生活部分自理的患者。

（4）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者。 2、要点：

（1）对特级护理患者的护理包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征； ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位； ⑥实施床旁交接班。

（2）对一级护理患者的护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

（3）对二级护理患者的护理包括以下要点： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

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②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。

（4）对三级护理患者的护理包括以下要点： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④提供护理相关的健康指导。

查对制度

1. 服药、注射、输液查对制度 （1）必须严格执行三查八对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药物效期。 （2）备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。 （3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，核实

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正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。

2. 医嘱查对制度

（1）处理医嘱后须经第二者核对。处理医嘱者和核对者均须签全名。

（2）临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。 （3）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（4）无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医

嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。

（5）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。

（6）每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签全名。

3. 输血查对制度

（1）严格执行三查八对制度。

三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。

（2）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（3） 输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血过程中发生反

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应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。

（4）输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。 4. 饮食查对制度

（1）每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。

(2）发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。 (3）开饭时在病人床边再次核对饮食种类。 5. 手术查对制度 (1）六查十五对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十五对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、麻醉方法及麻醉用药、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

(2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

(3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 6. 供应室查对制度

(1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

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(2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、残余消毒液是否冲洗干净。

(3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 (4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

(5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

(6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

(7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

(8）一次性使用无菌物品：要查对批次检验报告单，并进行抽样检查。

（9）定期查对各物品的基数，及时补充，保证供应。 （10）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 7. 新生儿查对制度 产房、手术室

①接生者处理脐带后，显示新生儿臀部使产妇了解性别。 ②将新生儿右足印，产妇左拇指手印印在新生儿记录单上。 ③在腕带上填写产妇姓名、床号、新生儿性别、出生时间，系于新生儿手足。

④送至病室前，护士再次核对手足圈姓名、住院号、性别与新生

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儿实际、产妇所知性别、分娩记录单、新生儿记录单是否相符。 母婴同室

①接新生儿时须核对手腕带姓名、住院号、性别与新生儿实际、产妇所知性别、分娩记录单、新生儿记录单是否相符。

②出院时，与产妇核对床号、产妇姓名、新生儿性别、手腕带与新生儿实际、产妇所知性别是否相符，并签名。

护理交接班制度

1. 病房护士实行24小时二班或三班轮流值班制，值班人员履行

各班职责护理患者。

2. 每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 3. 集体交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行重点床头交接班。

4. 对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5. 除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院

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患者进行重点床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

6. 值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7. 交班内容：患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 8. 交班方法：

（1） 文字交接：每班书写护理交班报告，进行交班。 （2） 床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 (3） 口头交接：一般患者采取口头交接。

护理不良事件报告制度

1. 护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并

不断修改完善。

2. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（护理组长或高年资护士）和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

3. 发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，

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重大过失应立即汇报科主任、护理部。

4. 各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，须保留病人的标本，以备鉴定之用。

5. 护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6. 对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。护理部应定期组织护士长共同分析各科室发生护理过失的原因，并提出防范措施。

消毒隔离管理制度

1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、

一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

2、每病区有一名感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。 3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不穿工作服、工作裤进食堂或离院外出。

4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。

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5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法。 6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌蒸馏水。

8、以下情况必须洗手：接触病人前后，进行无菌操作前后，进入和离开隔离病房、母婴室、感染性疾病病房等重点部门前后，戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并记录。

9、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，或应用液体皂、洗手液。擦手毛巾应一次一用或使用干手器烘手。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

10、无菌容器及敷料、钳类每周灭菌1～2次，体温计用后要用75%酒精浸泡消毒（一次一用或专人专用），盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌，各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。 11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，洗脸盆、坐便器每日消毒一次。当有血迹、

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粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂拖净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。

12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

14、一次性使用医疗用品的用后应当及时进行无害化处理。 15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行

病房管理制度

1. 在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，护士长不在由

副护士长或责任组长负责，值班时由值班护士负责。

2. 严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3. 保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

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4. 统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐、简洁，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5. 工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。临床护士，工作时间不接私人电话。 6. 患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长调动时，要办好交接手续。

8. 定期召开工休座谈会，征求意见，不断改进工作。 9. 病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10. 注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11. 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。垃圾及时处理，病房卫生间清洁、无味。

药品管理制度

1. 各护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数数量，

由专人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私自使用。

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2. 根据药品种类与性质（如针剂、内服药、外用药、剧毒药、高浓度药等）贴醒目标志，分别放置，保证随时使用。

3. 定期清点、检查药品质量、有效期。科室所有药品，每月检查一次，及时登记，接近效期的药品提前处理。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或者涂改者，不得使用。 4. 凡抢救药品，必须固定在指定位置存放。并按规定保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。 5. 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

6. 病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，妥善保存。

健康教育制度

1. 组织护士学习并掌握健康教育的相关知识和技能。

2. 护理人员对门诊就诊患者必须进行相应的卫生知识的宣教及健康教育。

3. 对住院患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。包括：住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。各护理单元应根据专科特点建立相应的健康教育资料，运用护理程序对病人及家属实施个体化健康教育，专科特点建立相应的健康教育资料。住院患者的宣教要记录在健康教育

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登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 4. 健康教育方式

（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

(2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

(3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画等形式进行。

5. 将健康教育纳入护理质量考核范围。

术前患者访视制度

1. 为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天

手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

2. 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3. 做好术前宣教工作：

(1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去

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掉饰物、义齿、更换手术服等。

(2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 (3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4. 访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5. 访视内容要认真记录于手术护理记录单

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掉饰物、义齿、更换手术服等。

(2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 (3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4. 访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5. 访视内容要认真记录于手术护理记录单

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