基于益气养阴策略干预急性放射性肺损伤的临床初探_李静
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2012399·1767·
基于益气养阴策略干预急性放射性肺损伤的临床初探
121
李静,陈军,钱彦方
(1.海军总医院中医科,北京100048;2.陕西中医学院针灸推拿系,陕西咸阳712046)
“益气养阴”要:目的:急性放射性肺损伤是胸部肿瘤放疗引起的常见并发症,该研究着眼于法,探索中医药干
预放射性肺损伤方案,以期提高患者预后和生活质量。方法:纳入32例随机分成两组,对照组行西医常规治疗,中药实
摘
4周后通过KPS及CRP评分、TGF2-β1含量、验组以益气养阴联合西药干预,血气变化等进行评价。结果:较对照组,实验组症状积分明显减轻,且TGF2-β1含量较单对照组降低(P<0.05);其中,两组均有进展至3期的患者,对照组6HCO3与PaO2无明显差异。结论:西医常规治疗放射性肺损伤疗效有限,例,实验组2例,采用益气养阴中药联合西医治疗策略可能具有更加明显的优势。
关键词:益气养阴;肿瘤;急性放射性肺损伤中图分类号:R2-03文献标识码:B文章编号:1000-1719(2012)09-1767-03
EffectsofYiqiYangyinMethodonRadiation-inducedAcuteLungInjure
LIJing1,CHENJun2,QIANYan-fang1
(1.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,GenralHospital,Beijing100048,China;
2.DepartmentofAcupunctureandMassage,ShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Xianyang712046,Shaanxi,China)
Abstract:Objective:Radiation-inducedacutelunginjureisoneofthecommoncomplicationofradiotherapyforchestcancer.TheaimofthisstudyistoevaluatetheeffectsofTraditionalChineseMedicine(TCM)onradiation-inducedlunginjureandtoim-rovetheprognosisandthequalityoflife.Methods:32casesofpatientsweredividedintotreatmentgroupandcontrolgroupran-domly.Thecontrolsweretreatedwithcommonwesternmedicine,whilethetreatmentgroupwithYiqiYangyindrugsassociatedwithcommonwesternmedicine.Fourweekslater,theKarnofskyPerformanceStatusScale(KPS),clinical-radiographic-physiologicTGF2-β1andbloodgasanalysiswereevaluated.Results:Comparedwithcontrols,theKPSandCRPwerescoresystem(CRP),
betterthanthecontrols;theserumTGF-βintreatmentgroupwasobviouslydecreasedcomparedwiththecontrolgroup(P<0.05).BothhadthephaseⅢcases,2vs6oftreatmentandcontrols;however,thedifferenceoftheHCO3-andPaO2wasnot
inducedpulmonaryinjureonlybywesternmedcineisnotenough,theclinicalefficacyclear.Conclusion:Toconquretheradiation-ofYiqiYangyinDecoctionmightoffersomeotherpotentialchoices.
Keywords:YiqiYangyin;cancer;radiation-inducedacutelunginjure放射性疗法是现代治疗肿瘤的常用手段之一,肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部肿瘤均需接受胸部放射治疗。肺是辐射中度敏感器官,放射治疗可使肿瘤临近的肺组织因受到的放射剂量超过其发生生物效应的域值而产生不同程度的肺损伤
[1]
-
radiographic-physiologicscoresys-理评分系统(clinical-CRP)及身体机能状态量表(KarnofskyPerformancetem,
KPS)等对该损伤进行评估,StatusScale,认为90天内者称为急性放射性损伤,发生在90天以后者称为后期放射性损伤,放射性肺炎通常发生在放射治疗后1~3个月
[2]
。一般认为放射性肺损
伤有两种表现形式,即早期的急性放射性肺炎和后期的放射性纤维化。美国肿瘤放射治疗协作组(Radia-tionTherapyOncologyGroup,RTOG)根据临床影像生
。
急性放射性肺损伤的症状和体征与一般肺炎无特可能有低热、刺激性咳嗽、咳少量白色黏液样痰、胸殊,
[10]LglesiasM,PlowmanGD,WoodworthCD,etal.Interleukin-6and
interleukin-6solublereceptorregulateproliferationofnorma1.Hu-manpapillomavirus-irrmaortalized,andcarcinoma-derivedcervicalcellinvitro[J].AmJPathol,1995,146(4):944-952.
收稿日期:2012-03-06
基金项目:国家自然科学基金(81102678)
作者简介:李静(1981-),女,陕西铜川人,主治医师,博士,研究方向:
恶性肿瘤的中医药防治。
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·1768·
痛、气短等非特异性呼吸道症状,根据其症状多属于中医的气虚阴亏证候。本研究拟选择急性期Ⅰ~Ⅱ患随机分为两组,一组行西医常规治疗;另一组在西者,
药的基础上予以益气养阴方,从而探索中医“益气养
法对于急性放射性肺损伤的防治作用。阴”1
临床资料
所纳入32例均为海军总医院放射肿瘤科住院病人和中医科门诊病人,其中男20例,女12例;年龄40~74岁,平均59岁;病程为放疗后1~3个月。来诊者均接受过放射治疗,其中肺癌15例,食道癌10例,纵隔肿瘤7例,均经CT或MRI证实为放射性肺
气促,活动后加剧,胸痛,炎。临床症状:刺激性干咳、
伴或不伴有发热,以低热多见。具体标准如下。1.1
诊断标准
选择根据RTOG急性放射性肺损伤
的分级标准:Ⅰ级:轻度的干咳或用力时呼吸困难;Ⅱ
级持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难;Ⅲ级严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,临床及影像学有急性放射性肺炎的证据,间断吸氧或激素治疗;Ⅳ级呼吸功能不全,持续吸氧或辅助通气。本研究初步纳入Ⅰ、Ⅱ级,观察Ⅲ级的治疗效果。1.2
纳入标准
(1)临床病理明确诊断为肺癌,并确
定进行胸部放疗的患者;(2)KPS评分在60分以上;(3)预料生存期>6个月;(4)同意参加试验并且签署知情同意书。1.3
排除标准
(1)放疗期间同时应用化疗药物者;
(2)禁食者;(3)正在服用其他中药制剂或参加其他试验者。22.1
研究方法分组方法
采用完全随机分组设计的方法,将符
2012399要求发药同时回收药物的真空包装袋及剩余药品,并询问患者的服药情况,记录不良事件。2.3
评价方法
(1)疗效评价:两组患者均门诊及电
话随访至放疗结束后3个月。分别在治疗前、治疗结束时和治疗结束后第3个月时检查血常规、肝肾功能,行胸部CT扫描,评价药物疗效及安全性。疗效评价以放射性肺炎发生率为主要指标,采用RTOG急性放射性损伤分级标准评价急性放射性肺损害程度,分析两组患者肺V20与放射性肺炎发生率及RTOG分级的关系。
(2)于全部口服中药结束后第2天早晨7:00抽取患者静脉血,采用双抗体夹心ELISA分析血中TGF2-β1(人转化因子-β试剂盒购自SantaCruz公司)含量。
(3)CRP系统评估呼吸困难程度,KPS评分评估生存质量。对进展至Ⅲ级的患者,行血气分析,分析HCO3-与PaO2差异。2.4
伦理要求
本试验遵循中国有关临床试验研究
的法规。试验方案经海军总医院伦理委员会批准后实施,每位受试者入选前均签署知情同意书。获取知情同意书的过程符合药品临床试验管理规范的要求。药物安全性评价以临床实验室检查结果和不良事件报告为基础。临床实验室检查结果包括血常规、肝肾功能。2.5
统计学方法用SPSS12.0软件,计量资料数据
珋±s)表示,用(x样本数据符合正态分布及方差齐性者,
2
采用t检验,计数资料采用χ检验。以α=0.05为检
验水准。33.1
结
果
呼吸困难是肺癌患者特别是
CRP及KPS评分
合纳入标准的入选病例作为受试对象,用SAS6.12
ProcPLAN程序生成随机分配数字。患者按照就诊顺序编号,以1∶1的比例按随机分配数字进入治疗组和对照组。
2.2放疗计划
放疗方案:放射源为10MFX线,根
发生放射性肺损伤后的主要症状之一,其程度可用CRP评分进行评价。结果显示,治疗组和对照组治疗前CRP评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),而在治疗结束后及治疗后3个月,治疗组CRP评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。KPS评分是评价患者生存质量的常用指标。结果显示,治疗组和对照组治疗前KPS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);而在治疗结束时和治疗后3个月,治疗组KPS评分值均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组CRP及KPS评分见表1。
表1
分组对照组
治疗前治疗3个月后
实验组
治疗前治疗3个月后
两组CRP及KPS评分例数16161616
CRP评分4.12±1.025.12±1.213.98±1.136.82±1.45*◇
KPS评分67.34±5.2270.11±2.0265.67±7.3478.56±8.28*◇
对据原发肿瘤局部淋巴结远处转移分期(TNM分期),于T1-3N0M0病例,照射临床病灶,不照射淋巴引流区;对于T1-4N1-3M0病例,照射原发病灶及肺门或
纵隔转移淋巴结及肿瘤侵犯的脏器;照射量达TD40Gy/20次,共4周,然后改为斜野或多野照射避开脊髓;对于局部晚期或已出现远处转移灶、预期生存期6~12个月的病例,TD30Gy/10次,照射肺部病灶,共2周,或TD45Gy/15次,共3周。
西医方案对照组治疗组:阿米福汀放疗前滴注,随后出现症状均予以甲泼尼龙琥珀酸钠冲击,哌拉西林
并配合口服吸入性激素及舒巴坦联合莫西沙星抗炎,
β受体激动剂等常规治疗;益气养阴中药实验组:在放疗联合西医方案的同时,予以益气养阴组方:生地10g,生黄芪25g,党参10g,麦冬10g,玄参10g,北沙参10g,1剂/d,南沙参10g,金银花10g,生甘草6g),连服8周为1个疗程。药材由海军总医院中药房提供,煎药机煎制,真空包装。药物每2周发放1次,嘱患者4℃冰箱贮藏,微波炉加热后服用。药物由专人发放,
注:P<0.05vs对照组治疗后;◇P<0.05vs实验组治疗后
3.2
TGF2-β1水平检测各组患者血液全部抽检,
包括进入RTOGⅢ级的患者,治疗组和对照组治疗前TGF2-β1水平差异无统计学意义(P>0.05),而在治疗结束后及治疗后3个月,治疗组TGF2-β1含量均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见图1。
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中药组患者的V20>30%明显较治疗组少。对于已经进入Ⅲ级的患者,我们大多已经给予持续的吸氧维持,
-通过分析血气,我们发现中药组的HCO3与PaO2与对
我们初步认为,照组相比无明显差异。通过上述数据,
益气养阴中药可延缓放射性肺损伤的发展并改善患者
但对于进入晚期患者结论尚不明确。的生存质量,
放射性肺损伤的发病原理目前尚不太清楚,可能
图1
两组ELISA检测血浆TGF2-β1
涉及小血管及肺泡Ⅱ型细胞损伤,自由基产生过多、细胞因子含量增多等诸多环节
[8]
—”—”注:蓝色折线“代表实验组;红色折线“代表对照组
,特别是血浆转化生长
[9]
3.3
PaO2与HCO3-比较对进入RTOGⅢ级的患者
-
3
因子(TGF2-β1)含量的变化与放射性肺损伤的程度有关,它在放射性肺损伤的修复中发挥重要作用
。
目前认为TGF2-β1的作用主要是在肺损伤的早期,当肺部发生放射性损伤时,为了修复损伤,肺泡的Ⅱ型细胞与成纤维细胞将释放TGF2-β1等多种细胞因子,接着细胞因子、成纤维细胞和肺泡Ⅱ型细胞之间相互作用,从而激活成纤维细胞和肺泡Ⅱ型细胞修复其损伤并最终导致肺纤维化
[10-11]
(对照组6例vs实验组2例)行动脉抽血,分析HCO
-
与PaO2差异,显示进入Ⅲ级后两组的HCO3与PaO2无明显差异,见表2。
表2
分组对照组实验组
动脉血PaO2与HCO3-比较
PaO28.37±1.686.82±1.45
HCO3-40±6.1243±2.86
。我们发现,中药组患
者血中TGF2-β1含量明显较对照组低,初步考虑益气活血中药可能是通过抑制TGF2-β1分泌起作用的。益气活血方药对预防放射性肺炎的发生,减轻其损害程度具有一定的作用,且该汤药未见明显与治疗相关的毒副反应,具有一定的临床运用价值。本研究组将进一步扩大纳入样本尽可能纳入晚期放射性肺损伤的患者,获得更加严谨的临床实验证据。
参考文献
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注:☆P>0.05vs对照组治疗后。
3.44
安全性评价按照研究规定进行的血常规和肝肾功能等检测,未发现与中药治疗相关的毒副反应。
讨
论
放射性肺损伤严格意义上来讲应该是无菌性炎
但一旦发生无菌性放射性肺炎往往不可逆转,目前症,
常用的治疗有激素、抗生素、辐射保护剂等等,但疗效
[3]
十分有限。因此放射性肺炎早期多方位的干预比治”、“肺疗更为重要。中医学认为放射性肺炎属“肺痿
”、“喘证”,《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上范畴痹
“痿者萎也,气病》曰如草木之枯萎而不荣,为津灼而
”。“肺痿”,“肺痹”肺焦也即肺叶失其濡润,萎弱不用即肺络被痰瘀之邪痹阻。中医学认为,放射线是“火,作用于人体通过皮毛浸入体内。根据发病热毒邪”
我们认为其主要病机在于放疗作为一种特点及表现,
热毒燥邪,侵袭于肺,耗气伤阴,最终导致津亏血停,因而肺阴耗伤,气亏血耗是本病之本。
研究发现,目前对于放射性肺损伤的治疗中多采以益肺、滋阴、补肾、活血、解毒为用扶正祛邪的方法,主
,但在不同时期其病机侧重点有所区别。在损伤干咳为主,尚无严重的呼吸困难,其机制主要为早期,
伤及“气阴”为本病的主因,我们就依肺泡炎性渗出,
[6]
此着分期而治。从RTOG拟定的急性放射性肺炎的分级标准可以看出,放射性肺炎的早期诊断和治疗更有必要,选在分级为Ⅲ、Ⅳ级的放射性肺炎其症状往往已经难以纠正,必将迅速进入放射性肺炎阶段,再治疗也就显得杯水车薪。因此,我们在入选病例的时候,选择尚在Ⅰ、Ⅱ级的病例,旨在减缓病情进展、改善症状、提高生命质量。
从本研究结果看,中药治疗组KPS评分明显高于对照组,同时,服用中药的治疗组能多能控制在Ⅰ~Ⅱ级,而对照组Ⅲ~Ⅳ级重度放射性肺炎的发生病例也较多。本研究所运用的指标V20是剂量体积直方图参数之一
[7]
[5]
[4]
,RTOG的研究显示,我们影像结果显示,
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