病历（案）管理与持续改进督导

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名___________

督查要点 科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<20%。 ；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。 有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 存在问题 原因分析及整改措施 效果评价 病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。病历书写质量整改措施 住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施;病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关人员知晓岗位职责。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。用数据表明，病历质量改进有成效。 用数据表明，病历质量改进有成效；保持病案的可获得性。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。有3年病案存放的发展空间。对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，7个工作日内回归病案科100%。病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案 ；有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配臵相应的消防器材，消防安 全符合规范。病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员；依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

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