良性前列腺增生临床 诊治指南__2009020410581098--

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中华外科杂志么年 1月第 4卷第从期 ciJ明，e b Z 7v 4,o2犯7 2 5 h o s D。口e o,o5 N. u T J 4

标准与规范

良性前列腺增生临床诊治指南张祥华杨家荣王行环朱刚王刚孙颖浩魏强叶章群许传亮孙则禹薛蔚严维刚那彦群

良性前列腺增生(ei p s c e li, bn rt场p aa罗 oa i t印s BH是引发中老年男性排尿障碍原因中最为常见 P)

期是否服用了影响膀胧出口功能的药物。(患者 ) 5一般状况。(患者 1 S ) 6一评分分类如卜0一分 s P: 7为轻度症状；￣分为中度症状； 3分为重度 8 1 9 2 0￣ 5

的种良疾病。主表现织学仁列一性川要为组的前腺间质和腺体成分的增生、剖学上的前列腺增大解

症状。(生活质量评分( o, ) 7 Q L该评分为。一 ) 6分，评价患者受下尿路症状困扰的程度。

(e邵 p s celg et BE、 bn rt n rmn, p )下尿路症状 i oa i t ae ( wr rt ty pm, Us为主的临床症 l e面朋 r s t s LT) o y a mo c状以及尿动力学上的膀胧出口梗阻 (l d ot b e ul d a r t e os oo, O ) ht tn B O。 u r i B H临床进展性 P多项研究 证实 B H为一种缓慢进展的良性疾 P

2体格检查： (直 . ) 1肠指诊，可以了解前列腺的大小、形态、地、质有无结节、压痛以及肛门括约肌张力；可以了解是否存在前列腺癌的可能。 (局还 ) 2部神经系统检查，进行运动和感觉神经功能的检查。 3尿常规尿常规可以确定是否有血尿、白 : .蛋尿、脓尿及尿糖等。

病。其临床进展主要表现为下尿路症状的加重以及急性尿储留和肾功能损害等合并症的发生一」 2。一，B H患者如病情加剧最终要接受外科治疗。患者 P

4血清 PA前列腺癌、P、 : . S B前列腺炎都可能 H使血清 PA升高。此外， s泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿储留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清 PA值。 S

年龄、 PA前列腺体积、血清 s、最大尿流率、残余尿量及国际前列腺症状(Ps评分等被认为是 B H临 J )一 s P床进展的高危因素指标【。长期高血压以及代谢减综合征可能与 BH的临床进展相关一。 p?」BP的诊断妇

5超声检查：

超声检查可以了 .解前列腺形态、大小、异常回声、有无突人膀胧的程度、残余尿量以及上尿路的状态。经直肠超声可以精确测定前列腺体

如男性患者主诉有以下尿路症状， 且年龄 5岁 0以上，首先考虑 B H的可能。为明确诊断，进应 P需行初始临床评估。一推荐检查项 目、

积(计算公式为 05 x .前后径冰 2左右径 x上下径)。 6尿流率检查： .最大尿流率存在个体差异和容量依赖性，尿量在 1一 Q l 0 0 5 2 m时进行检查较为准确，要时可重复检查。必二、 可选择检查项目 1排尿日记如 :以夜尿为主的卜 .尿路症状患者排尿日记很有价值，记录 2 h排尿日记有助于鉴别 4夜间多尿和饮水过量。 2血肌配由于 B H导致的膀肌出口梗阻可以 : . P

1 (下尿路症状的特点、,病史询问：1 )持续时间及其伴随症状。(手术史、史， ) 2外伤尤其是盆腔手术或外伤史。(既往病史和性传播疾病、 ) 3糖尿病、神经系统疾病。(药物史，了解患者目前或近 ) 4可作者单位： 4北京大学第医院泌尿外科北京大学泌尿外 103 0科研究所(张样华、下刚、那彦群)广东省人民医院泌尿外科 (;土行环)四川大学华两医院泌尿外科(;魏强)海长海医院泌尿外科；卜(许传亮、孙颖浩);仁仁济伙院泌尿外利 (海薛蔚 )北京协和医院泌；

引起肾功能损害，血肌配升高。当怀疑肾功能不全时进行此项检查。

3静脉尿路造影： .下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、下或肉眼血尿、镜怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、尿系结石应该进行静脉尿路造影泌检查。

尿外科(严维刚)州军区武汉总医院泌尿外科(汀杨家荣)卫生部北京医院泌尿外科(朱刚)华.科技大学同济医院泌尿外科(; !,叶章群)南京鼓楼医院泌尿外科〔;孙则禹)通讯作者 张祥华， 1u现a@sR朋m晰心：nhn i g n

4尿道造影怀 :疑尿道狭窄时建议此项检查 .

5尿动力学： 如怀疑患者有神经系统病变或糖 .尿病所致的神经源性膀胧，建议行此项检查判断逼

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中外科华杂志2 7 2第4卷 4期 Ci s叭1。 r叨 .o朽 N, 0年1月 5第2卜 ju,c Z7v1。 n死袖。 .

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尿肌功能以及是否存在膀既出口梗阻困。

6尿道膀胧镜： .怀疑 BH患者合并尿道狭窄、 P膀胧内占位性病变时建议行此项检查。三、 不推荐检查项目

( 5 二)一。还原酶抑制剂1作用机制 5。还原酶抑制剂通过抑制体内 :一 .

架酮向双氢翠酮的转变，进而降低前列腺内双氢肇酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治

计算机体层扫描(T和磁共振成像( R) C) M由 I于检查费用高，情况下不建议该项检查一般 B H的治疗 P

疗目的。目前国内应用的5一 a还原酶抑制剂包括非那雄胺(i sre和依立雄胺(ps行。。 F aed) nt i E五 d) e t2推荐意见 5。还原酶抑制剂适用于治疗前 :一 .

一、 观察等待轻度下尿路症状(PS 1评分感7以及中一 S分)度以上症状(一 s 1评分〕8同时生活质量尚未受 s P分)到明显影响的患者可以采用观察等待。应该向接受

列腺体积增大伴下尿路症状的 BH患者。具有 P BH临床进展高危性的患者， a P 5还原酶抑制剂可一用于防止 B H的临床进展， P如发生尿漪留或接受外科治疗等。 3临床疗 效： .研究表明非那雄胺对前列腺体积

观察等待的患者提供 BH P疾病相关知识，让患者了解观察等待的效果和预后。研究显示接受观察等待的患者在随访至 1时 8%保持病情稳定，时年 5 5年

较大和(血清 PA水平较高的高龄患者治疗效或) s果更好「]’。随机对照试验的结果显示使用非那雄 3胺 6月后获得最大疗效。连续药物治疗 6年疗效个

5 6%无临床进展阳。_、 药物治疗

持续稳定「。’临床研究显 5还原酶抑制剂能 4〕示一 a减少 B l l P患者血尿的发生率以及经尿道前列腺电

BH P患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，目标是延缓疾病的临床进展、防长期预

切术 TR)的血〔 ( P术中出量’ U 5一叫。4副作用 5。还 :一原酶抑制剂最常见的副作用 .

合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是 BH P药物治疗的总体目标。 (。受 一)一体阻滞剂 1a受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：- .一 a受体阻滞剂临床用于治疗 Bn引起的下尿路症状 P始于 2世纪 7年代L」治疗机理是通过阻滞分 0 0‘。“布在前列腺和膀胧颈部平

滑肌表面的肾上腺素能受

包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男

性房女化、腺等‘乳性乳痛「。,〕55。还原 酶抑制剂影响血清 P A水平： .一 S服用 5a还原酶抑制剂持续 1年可使 P A水平减低一 S

5%。 0将其血清 PA s水平加倍后，不影响其对前列

腺检效叫。癌的测能(联合治疗 不)指联合应用一 a受体阻滞剂和 5。还原酶抑制一剂治疗 B Hc P推荐意见联合治疗适用于前列腺体积增大、 :有

体，松弛平滑肌，缓解膀肤出日达到动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将。受体阻滞剂分为非选一择性。受体阻滞剂 (酚节明)选择性 a受体阻滞、 l剂(多沙哇嚓、阿夫噢嗦、特拉哇嗦)和高选择性叭受体阻滞剂(坦索罗辛aA) D蔡呱地尔叭D> l l a、。I。 A)

下尿路症状的 BH患者。BH临 P P床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者B H临床进展的危险性、 P患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增加等。 (中药和植物制剂 四)中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民

2推荐意见：一 a受体阻滞剂适用于有下尿路症 .状的 B H患者。推荐坦索罗辛、 P多沙哇嚓、阿夫哇嗓和特拉吐嚓用于B u的药物治疗。可以选择蔡 P呱地尔等应用于 B l l P的治疗。

3临床疗效： 多项研究表明。受体阻滞剂长期 .一使用能够维持稳定的疗效即’一」受体阻。a滞剂不影响前列腺体积和血清 PA水平。急性尿储留的 s BH患者接受 a受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管 p一的机会明显高于安慰剂治疗。 4副作用常 :见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容

族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于 BH P临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。三、 外科治疗 ( ) 一外科治疗的目的

BH是一种进展性疾病， P部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影

响和并发症。(外科 治疗的适应证二)

易发生在老年及高血压患者中’。 2一

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] 2月第4 5卷第2 _ n S职，e b 07V 4 o 4 4期必，J u D叨m曰

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重度 BH患者或下尿路症状已明显影响生活 P质量的患者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

不能提供病理组织。 7经尿道前 列腺激光凝固术： .通过激光对前列

腺组织的凝固作用导致组织坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。

当BH患者出现卜 P列并发症时，建议采用外科治疗：1反复尿 ( )漪留(至少在次拔管后不能排尿或两次尿储留) 2反复血尿，一还原酶抑制剂。( ) 5。治疗无效。 (反复泌尿系感染。( )胧结石。 ) 3 4膀

应用于 B H的其他治疗还包括经尿道微波热 P疗、经尿道针刺消融术和前列腺支架置人术等。主要适用」能接受外科于术的高危患者，一般患飞不对者不推荐作为一线治疗方法。经尿道前列腺气囊扩

(继发性上 ) 5尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。 BH患者合并膀胧大憩室， P腹股沟病、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量和最大尿流率的 测定对 BH所致下 P尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体问的差异以及不能鉴别下尿路

张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为 B H治疗的有效选择。 PB】的随访， H

梗阻和膀胧收缩无力等因素，前认为不能单独作目为外科治疗的指征。

随访目的 是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症，并提出解决方案。一、 观察等待

(外科治疗方式 ,) 1 U P是 P B外科治疗的金标准。主要适 . R: H T用于治疗前列腺体积在8司以下的 BH患者， 0 P根据术者技术熟练程度适当放宽对前列腺休积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性

在患者症状未加剧的状况下， 随访计划可以是第1次在开始观察后 6个月，此后侮年 1次。如果患者症状加重或出现合并症，需要及时改变治疗就

方案。随访内容如下：推荐 1PS一评分； S推荐尿流率检查和残余尿测定；可选择直肠指诊 (每年 1次)可选择血清 P A测定 (; s每年 1 )次。

低钠血症 (经尿道电切综合征 )的发生率约 2’9其危

险因%「〕 1 8,素有术中出血多、手术时问长和前列腺体积大等。

二、治疗 药物在患者症 状未加剧，尚未发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划川以是服药后 6个月

2经尿道前列腺切开术： .适用于前列腺体积小于 m,无中叶 0 3l且增生的患者。治疗后患者下尿路症状的改善程度与T R相似。 u P 3开放性前列腺摘除术； .主要适用」二前列腺体积大于8 n的患者， 0i l特别是合并膀胧结石或合并膀肤憩室需一井手术者叫。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。

进第1行次随访此后每 1叫。访内，年次随容如下推荐 1 S:一评分； S P推荐尿流率检查和残余尿测定；择直肠指诊(可选每年 1 )可选择血清 PA次； s测定 (每年 1次)。

服用 a受体阻滞剂 1 一个月内应该关注药物副作用与疗效。服用 5还原酶抑制剂的患者应该关一。注血清 PA的变化，了解药物对性功能的影响 s并等三、 外科治疗接受各类外科治疗后 1月进行第 1随访， 个次

4等离子双极电切术： 使用双极等离子电切系统，单极电以切相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。由于采用生理盐水为术中冲洗液，中出血术

及经尿道电切综合征的发生率减少[。 l a一 5经 .尿道钦激光前列腺刻除术： o i:A H m mYG lu激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。术后留置导尿管时间

主要了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后 3个

短，%一%的患者出 5 7 0 8现逆行射精圈。6经尿道前 列腺激光汽化术： .利用激光能量汽

月可以评价治疗效果。术后随访期限建议为 1年随访内容如下： 1评分；推荐一咫5推荐尿流率检查和残余尿测定；可选择尿液细菌培养特别说明 本文仅将 B H诊治指南的精华部 P分在此发表，如欲进一步了解诊治指南的内容请参

化前列腺组织以达到外科治疗的目的。短期卜 S P s评分、尿流率、0指数的改善与 T R相当， 0 1 UP术后尿漪留而需要导尿的发生率高于『 R 2。手术后 u’ l尸3]

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1 n7 7

照《良性前列腺增生诊断治疗指南哪。总 BH》〕之，P诊治指南制定目的是为了规范医

疗工作，全国范在

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围内对指南进行推广和实施。在应用 BH诊治指 P南时，不能将 B H的临床诊疗完全模式化，同的 P不

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病情、不同的患者、同的需求，不需要不同的处理。希望通过对指南的学习进一步，提高 BH的 P诊治水平，并不断完善 B H诊治指南。 P参考文献

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那彦群_ 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 20版北京： 0 7人民卫生出版社 2:1 .( . ,0 7 672 4 (收稿日期：叨7折 26 2 )

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(文编辑：肠) 本潘

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