江夏区新型农村合作医疗制度实施办法

武汉市江夏区人民政府办公室文件 夏政办[]号

区人民政府办公室关于印发江夏区新型 农村合作医疗制度实施办法的通知

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各乡镇人民政府，各街道办事处，区人民政府各部门、各直属机构：

《江夏区新型农村合作医疗制度实施办法》已经市新型农村合作医疗协调领导小组办公室批准、区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二00八年十一月十四日

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江夏区新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总 则

第一条 为了进一步建立我区农村居民医疗保障体系，不断完善新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，根据《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发?2007?13号）、《省人民政府关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》（鄂政发?2008?22号）和《市人民政府办公厅关于进一步做好全市新型农村合作医疗工作的通知》（武政办[2008]155号）精神及其他有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度，是指与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村合作医疗互助共济制度。

第三条 参加新型农村合作医疗的对象是：江夏区常住户籍农业人口、自理粮户口以及外地打工农民；由于婚姻关系而未能及时变更户籍的本市跨区或非本市常住农业户籍的外来媳妇、女婿及其他合法身份人员。

第四条 实施新型农村合作医疗制度，必须坚持政府引导、

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农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。

第五条 新型农村合作医疗的总体目标是：力争通过实行新型农村合作医疗医疗制度，在全区建立起科学、稳定、有效、运转合理的新型农民健康保障体系，帮助农民群众降低和减小疾病风险，保护农村劳动生产力，推进小康社会及和谐社会建设步伐。

第二章 组织管理

第六条 新型农村合作医疗实行全区统筹的管理体制。 第七条 成立由区卫生、财政、民政、农业、药监、审计局和区扶贫办等部门、单位组成的区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会），为新型农村合作医疗的领导机构，其职责是：负责有关新型农村合作医疗方案制定、组织实施、协调、管理和指导工作；审查和批准农村合作医疗筹资方案及基金预决算，组织处理合作医疗争议。

第八条 区合管会下设区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区合管办，已经区编委批准成立），为常设事业机构，其工作人员从卫生系统内部专业人员中公开招录，人员经费和工作经费列入区财政年度预算。其主要职责是：

（一）按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订协议；

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（二）按照新型农村合作医疗基金管理和会计核算办法管理、使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；

（三）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算；

（四）审核并补偿参加新型农村合作医疗农民的医疗费用； （五）规范管理新型农村合作医疗档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账；

（六）审核参加新型农村合作医疗农民医疗转诊； （七）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（八）定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况； （九）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

（十）调查处理新型农村合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（十一）参与新型农村合作医疗统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作；

（十二）协助开展宣传动员和农民参加新型农村合作医疗资金的收缴工作；

（十三）制定考核细则，对乡镇街（办事处）合管站派驻工作人员进行考核。

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第九条 区合管办根据工作需要在乡镇街设立二级机构，即乡镇街（办事处）新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇街合管办，已经区编委批准成立），在乡镇街卫生院办公 ，其工作人员从卫生系统内部专业人员公开招录，实行统一委派，垂直管理。人员经费和工作经费列入区财政年度预算。其主要工作职责是：

（一）建立参加新型农村合作医疗农民医疗费用补偿台账； （二）按规定审核、补偿参加新型农村合作医疗农民的医疗费用、汇总、上报乡、村两级定点医疗机构费用补偿情况；

（三）检查、监督乡村两级定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况；

（四）定期向社会公示基金收支和使用情况；

（五）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。 第十条 成立由各相关部门和参加新型农村合作医疗农民代表组成的区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区监委会），为新型农村合作医疗的监督机构，主要职责是：监督合作医疗基金的收支情况；监督医疗卫生服务机构的收费标准和服务质量；监督参合农民的就医行为；对合作医疗管理办法、配套文件、各项规章制度等提出改进建议等。区审计部门对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行定期审计检查，并公布审计结果，保证参合农民享有知情权和监督权，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

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第十一条 成立区新型农村合作医疗专家咨询委员会，其职责是：深入各乡镇街（办事处）和区内定点医疗机构进行调研，收集相关资料，帮助审定解决疑难问题，定期对新型农村合作医疗工作进行监测和评估，逐步建立和完善新型农村合作医疗医疗服务评价体系和信息管理系统。

第三章 基金筹集与管理使用

第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的机制。

第十三条 根据我区农村经济发展水平，参加新型农村合作医疗的对象个人缴费标准为每人每年20元。

各乡镇人民政府、街道办事处为收费责任单位，乡镇街财政所为收费责任主体；采取乡镇街干部分片包村，村干部包组，财政所牵头，相关部门配合的方式，做好自愿参加新型农村合作医疗农民的收费工作；由村协调员对参加新型农村合作医疗的农户进行登记造册，代收农民个人缴费，将名册和农民个人缴费上交所属乡镇街财政所开具湖北省新型农村合作医疗统一收费收据，并办理合作医疗证；由村协调员将收据和合作医疗证一并交到农民手中，并以村民小组为单位张榜公示收费情况。

参加新型农村合作医疗的农民，坚持以户为单位（以户口簿和相关有效证件、证明为依据）全员自愿参加，交1年保1年。

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保障时限为2009年1月1日—2009年12月31日。在履行缴费义务后，由区合管办与农户签订协议书，并以户为单位，由区合管办核发《合作医疗证》，一户一证。

第十四条 农村“五保户”对象参加的，由区民政、财政部门审核认定身份后，个人应缴纳的全部资金从税费改革转移支付经费中列支；农村低保家庭参加的，由区民政、财政部门审核认定身份后，个人应缴纳的全部资金从医疗救助基金中解决；农村特困优抚对象个人应缴纳的全部资金从优抚经费中列支。

由于婚姻关系而未能及时变更户籍的本市跨区或非本市常住农业户籍的外来媳妇、女婿及其他合法身份人员参加新型农村合作医疗的，应由原居住地出具证明后，可在本区办理参加新型农村合作医疗手续，原居住地不再办理参加新型农村合作医疗手续；本区失地农民、外地就读学生、户籍遗漏的农民（现役军人除外）以及常住本地有固定住所和固定产业的外地农民，在通过村民委员会界定，乡镇人民政府（街道办事处）加盖公章确认后可以参加。以上人员原则上只能参加一种基本医疗保险，不得重复参加两种或两种以上的基本医疗保险（不包含商业保险）。

农业户籍的五保、低保、特困优抚对象（包括退出现役的残疾军人、在乡退伍红军老战士、红军失散人员、在乡复员军人、带病回乡退伍军人，以及按规定条件享受国家抚恤和生活补助的烈士遗属、病故军人遗属、参战退役人员）等特殊人群参加新型农村合作医疗的，由区民政局提供名单（以2008年9月30日统计在册的名

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单为准），区财政局按人平20元的标准分别从税费改革转移支付经费、医疗救助资金和优抚经费中列支，直接划拨到合作医疗基金专户，各乡镇街不得对该人群收取个人缴费。

对于当年出生错过登记参加新型农村合作医疗的新生儿，凭出生证、户口本、合作医疗证，在出生后2个月内，到区新型农村合作医疗经办机构缴纳个人缴费后，办理合作医疗手续，自办理缴费手续之日起1个月后方能享受新型农村合作医疗的政策。区新型农村合作医疗经办机构应及时将所收费用在1个月内交到财政资金专户，对新生儿参加新型农村合作医疗单独立账管理，并同时报区财政部门及市合医办、市财政局。市、区财政部门将在下一年度按本年度筹资标准拨付补助资金。未按照规定的参合时间参加合作医疗的其他人群，只能参加下年度的新型农村合作医疗。

第十五条 鼓励有经济实力的乡镇街（办事处）、村积极提供扶持资金，但集体出资部分不得再向农民摊派；鼓励社会团体和个人资助。扶持资金和资助款项由区财政局统一接收，并纳入合作医疗基金进行统筹管理与使用。

第十六条 中央及各级地方财政对参加新型农村合作医疗的农民安排补助资金。其中：国家财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助30元，市、区财政每人每年补助25元。

第十七条 区财政局要按照参加新型农村合作医疗农民的实际人数，每年3月底前落实特殊人群参加新型农村合作医疗财政补贴资金，并按缴费标准和不同对象，分渠道划缴至区财政专

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户；每年4月底前分别将本级财政应补助资金通过区社会保障财政补助专户直接拨付到区财政专户，确保参加新型农村合作医疗农民住院补助资金及时兑现，同时协调上级财政，做好各级财政配套资金落实工作。

第十八条 新型农村合作医疗基金分为：门诊基金、风险基金和住院基金。

门诊基金为12元/人/年；从基金总量中提取每人每年3元作为风险基金；余下部分（125元/人/年）作为住院基金纳入统筹。

第十九条 新型农村合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公正、公平的原则进行管理和使用，严格做到专户储存、专款专用、全区统筹，任何单位或个人不得挤占挪用。

第四章 补偿范围、标准和方式

第二十条 人均12元的门诊基金，以家庭为单位直接记入农民家庭账户中，主要用于参合农民门诊医疗费用补助，以家庭为单位包干，在本区内定点卫生院和定点村卫生室使用，超支部分一律自付，结余部分可以转存，但不能提取现金，亦不能抵销下年个人缴费。

第二十一条 住院补偿主要用于参加新型农村合作医疗农民住院医疗费用、经鉴定为重症慢性疾病患者的门诊费用、产妇

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生产补助以及住院二次补偿。实行总额封顶、费用包干及比例控制相结合。参加新型农村合作医疗农民符合住院条件、符合用药规定的医疗费用补助，在本年度按分级分段按比例的方式核算报销，年累计补助封顶35000元。

乡镇街卫生院和一级专科定点医院住院补偿。起付线100元，补偿比例为可核报费用的75%。

区内二级定点医院住院补偿。起付线200元，补偿比例为可核报费用的65%～70%。

市级二级转诊定点医院及市儿童医院住院补偿。起付线800元，补偿比例为可核报费用的45%～55%。

市级以上转诊定点医院住院补偿。起付线1200元，补偿比例为可核报费用的45%～55%。

省级以上转诊定点医院住院补偿。起付线1500元，补偿比例为可核报费用的45%～55%。

市内非转诊定点医院住院补偿。起付线3000元，补偿比例为可核报费用的35%～45%。

外出（本市以外）务工、经商农民，原则上应回区内定点医院或省市级定点医院住院治疗。确因病情危急，需在市外住院治疗的，应出具相关证明，可享受同级医院住院医疗费补偿政策，但报销比例相应下调5%。。

对参加新型农村合作医疗农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线（限累计

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药品费用；

8、专项经费支持的疾病项目；

9、医疗事故发生的费用及后续康复费用。 10、参合农民在境外发生的医疗费用。

11、腹腔镜、膀胱镜、手术用电刀、显微镜等大型设备使用费大于500元以上者自费一半再参与报销。

（三）大型辅助检查及高质耗材

1、CT增强、磁共振、彩色多普勒、长程心电图、冠脉造影、伽玛刀、X-刀、数字减影、医疗直线加速器等大于500元的单项检查由个人先自付50%后再纳入核报部分，按比例报销。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、输液泵、各种自用检测仪、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷带等。

4、各类吻合器，各类心脏导管、血管支架、心脏起搏器、人工晶体，人工喉、疝气补片、人工瓣膜、钛板、钛钉、人工骨、人工关节、骨科类可吸收高质耗材等大于500元以及其他价值大于500元高质耗材。

5、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用耗材。 （四）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美、非功能性整容、矫形。如治雀斑、老

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人斑、色素沉着、隆胸、充填鼻梁、平疣、脱发、假发、双眼皮、美容按摩、脱发、自发腋臭、洁牙、镶牙、配镜、牙列正畸、矫治口吃等。

2、各种减肥、增高、增胖项目。 3、各种健康检查。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。如：预防接种、预防服药、疾病普查、普治、各种会议医疗保健，单位自备用药。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

6、不孕不育症、性功能障碍、性病等检查治疗发生的费用； （五）不纳入补偿报销药品

1、血液制品：全血、白细胞、红细胞、血小板、血浆、人血白蛋白、球蛋白。

2、中成药：补气剂、养血剂、滋阴剂、温阳剂、安神剂。 3、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、精、骨。 4、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定不予报销的药品。

（六）下列疾病的医药费只承担赔偿后的自负部分再进入统筹管理程序：

1、交通事故所致的严重损伤；

2、在私营企业公司打工期间所致的严重损伤、职业病； 3、婚丧喜庆等集体突发性食源性疾病（如食物中毒）； 4、无辜遭受严重损伤性质的疾病。

5、通过司法途径已裁决赔偿的大病重病等。

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（七）在患病确诊前期的检查费一律自理。明确诊断后入院治疗的费用按本管理办法执行。

第五章 医疗机构及服务管理

第二十八条 区合管办按照服务优质、价格低廉的原则，同时考虑地域分布和医院级别、疾病种类等，选择定点医疗服务机构，报市合医办备案。医疗机构按要求提出书面申请，自愿承担参合农民医疗服务，并严格执行《武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费，在2009年全面实行网上结算和费用直补，进一步规范结算办法，提高结算效率。并且接受区合管办和乡镇街合管站的监督。

定点医疗机构应具备以下条件： （一）符合区域卫生规划；

（二）获得《医疗机构执业许可证》；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家发展改革委、省市物价部门规定的物价政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行新型农村合作医疗的各项规章制度，建立与新型农村合作医疗相适应的内部管理制度。

医疗机构在申请定点医疗机构时应提交以下材料： （一）向区合管办提出书面申请；

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（二）提供《医疗机构执业许可证》副本及复印件； （三）提供上一年度业务收入情况，诊疗服务量（包括门诊诊疗人员、平均每一人次门诊医疗费、住院人次、住院患者平均住院费、平均每一住院患者每日住院医疗费）。

第二十九条 区合管办要按照规定对定点医疗机构进行严格的资格审查和管理，并与各定点医疗机构签订协议，明确双方的权利、责任和义务。制订《定点医疗机构考核评分细则》，定期对定点医疗机构的服务质量和收费情况进行监督检查，将考核结果与年终工作目标挂钩。各定点医疗机构要建立各项工作制度，提高服务质量和效率。

第三十条 因病情需要，到市级转诊定点医疗机构住院治疗的病人，可从乡镇街或区级定点医疗机构转出，到区合管办办理转诊手续。急诊、危重病人需转诊到市级定点医疗机构住院治疗的病人，可边转诊、边与区合管办联系办理转诊手续，但必须在2个工作日内到区合管办办理转诊手续。外出务工人员（武汉市以外）因急诊住院治疗，出院后凭急诊证明、出院小结、每日清单、收费凭据、家庭医疗证及村委会证明及用工单位证明，到乡镇街合管站报销补偿。外出探视直系亲属的参照执行。

第三十一条 各级定点医疗机构统一使用区合管办制作的合作医疗处方，并按照《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》使用药物。药品监管部门要加强对药品质量的监督。药品总费用不得超过住院总费用的50%；一级、二级及专科医院目录以外的药物不能超过5%，三级医院不能超过10%。目录以外的药物

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需经患者或家人签字同意，超出部分全额扣回，并追究当事医生的责任，其费用有定点医疗机构承担。

第六章 监督管理

第三十二条 农村新型合作医疗基金实行金融机构代理制度，开设“新型农村合作医疗基金财政补助专户”、“新型农村合作医疗基金财政专户”、“新型农村合作医疗基金支出账户”三类专户，按照封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存原则进行管理。同时建立定点医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和基金代理金融机构四方相互制约、相互监督的机制，保障基金及时入库，安全运作。

第三十三条 建立和完善监督体系。现阶段的监督方式主要是行政监督、审计监督、社会监督。

各级政府及相关部门依照国家及地方关于新型农村合作医疗制度建设的相关规定和要求，对相关工作进行监督与检查。区合管办对乡镇街合管站和定点医疗机构的各项合作医疗服务工作实行动态管理，同时，必须坚持与财政和定点医疗机构做好定期对账工作；区合管会、区监委会每半年开会1—2次，听取区合管办的工作汇报，审查新型农村合作医疗基金的筹资和使用情况。

审计部门要将新型农村合作医疗运行情况列入审计计划，采取抽查的方式对部分区合作医疗运行情况进行审计。特别是合作

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医疗基金筹资、基金规范使用、参加合作医疗农民人数等。实行定期审核制度和年度审计制度。定期审核工作由区合管办负责，年度审计由区审计局负责。审计部门对全区合作医疗运行（包括参合农民人数、基金收支等）情况进行审计，审计结果报区合管会和区监委会。

区合管办每半年向区监委会报告工作情况；每季度将合作医疗基金的筹资与支出情况进行公示，以辖区为单位公示到各乡镇人民政府和街道办事处、各乡镇街卫生院、各村委会（或居委会）；每月末，区合管办要将全区合作医疗补偿情况通过财政政务公开网进行公示；各行政村要建立公示栏，将合作医疗基金的筹资与支出情况纳入政务公开、村务公开的范畴，对辖区内农民缴费情况每年张榜公示一次；各定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目及价格进行公示，并且每月将本院收治的参加新型农村合作医疗农民医疗费用报销情况进行公示。

第三十四条 建立举报投诉制度。区合管办和乡镇街合管办应向社会公布举报投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复，要有解决投诉事项的工作记录。

第七章 奖 惩

第三十五条 每年开展一次综合评比活动，对在实施新型农村合作医疗制度中对执行政策规章较好、取得优异成绩的各乡镇街（办事处）定点医疗机构、合作医疗管理人员、参合农民，将

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予以精神和物质奖励。

第三十六条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗补偿等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理：

（一）将本人医疗证转借给他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；

（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为的。 第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评或处以5000元以下罚金，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其新型农村合作医疗处方权，并建议单位对其作出相应的党政纪处分：

（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

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（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、用药目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策规定，造成新型农村合作医疗资金损失的；

（五）医务人员不验证、不登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健药品以及日常生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。 第三十八条 新型农村合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由区合管会会同区卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理：

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失

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的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金的； （三）擅自批准不属合作医疗报销项目的； （四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的； （五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章 附 则

第三十九条 区合管办可根据本办法制定相关配套管理措施。

第四十条 每年的1月31日前完成当年度的参加新型农村合作医疗农民基本信息录入和汇总上报工作。

第四十一条 本办法由区合管办负责解释。

第四十二条 本办法自2009年1月1日起施行，《区人民政府办公室关于印发江夏区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（夏政办[2007]56号）同时作废。

主题词：卫生 农村 医疗 办法 通知

抄送：区委办公室，区人武部，各人民团体。 区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院、检察院。 武汉市江夏区人民政府办公室

印发

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共印：190份

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/c5hf.html