日本长期护理保险制度借鉴性研究

日本长期护理保险制度的借鉴性研究

田帅帅

（西北大学公共管理学院，710127）

摘要：养老保险解决了我国老年人的生活水平问题，医疗保险应对全体公民的健康问题，而护理保险的出台正是为了提高我国老年人的生活质量，尤其是解决失能老年人及其家属的照护困境。我国提出了在“十三五”期间“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。当前我国面临着人口老龄化、失能老年人增多、医疗基金压力剧增以及家庭护理功能减弱的重重挑战，本文认为有必要开设护理保险制度，并将此作为五大社会保险之后又一个新的险种。中日在家庭伦理文化、家庭结构变化、人口结构变化以及经济结构变化有着诸多相似之处，我国可以借鉴日本的介乎保险制度，在分析日本护理保险制度功与过的基础上，结合我国的国情，从我国传统的护理服务和我国各地护理服务的实践现状出发，在护理保险制度的健全、护理法律法规的完善、护理人才的培养、护理产品的创新以及护理保险的市场化等角度提出自己的建议，以应对我国的老龄化以及与日俱增的失能老年人的生存质量问题。

关键词：日本；长期护理保险；护理保险实践

2015年12月24日以来，《广州日报》等多家媒体先后报道了为了多拿一个月的护理费用先后残忍杀害八名老人的“毒保姆”何天带事件。失能老年人的基本生活，甚至是生命安全引起我们的关注。自从1999年我国进入老龄化社会以来，我国已成为世界上老年人口最多的国家，老年人口的数量在持续高速发展。老年人由于身体机能、心理等发生变化，自理能力受到影响，老年人护理的需求增加，但由于种种的原因，老年人的护理需求难以得到满足。实时建立护理保险制度变得尤为重要。日本与我国同为亚洲的大国，有很多相似之处，因而日本护理保险制度的发展对我国护理保险制度的未来发展之路有着很好的借鉴作用。

一、我国长期护理保险制度发展的背景

1.人口老龄化的大背景

按照国际通行标准，60岁以上人口所占的比重达到10%，或者65岁以上人口达到7%，标志一个国家进入老龄化。我国从1999年开始进入老龄化。根据2015年人口抽样调查的数据表明，我国60岁以上的人口达到22182万人，占16.15%；65岁以上人口为14374万人，占10.74%[1]。我国老龄化面临着“四化并存”的现象。老龄化与高龄化、少子化、空巢化以及失能化并存的现象加剧了我国老龄化的风险。根据穆光宗等人的预测，2020年,我国60岁及以上老年人口比重超过17%,人口总量达到2148亿,其中80岁以上高龄老人超过3000万。2020年后,进入加速和重度老龄化发展阶段,到2050年,老年人口总量超过4亿,高龄老人达

到9500万。高龄老人占老年人比重将从目前的1/8增长到2050年的约1/4。2051-2100年,老年人口比重维持在30%以上,总量达到3.4亿[2]。我国80年代开始执行计划生育政策，已有30余年的历史。独生子女的父母已渐渐步入老年人的行列，“四二一”的家庭模式使原有的养老方式受到极大的挑战。空巢化是指我国独居或与配偶居住的老年人的比重逐渐增多。这主要是我国市场经济发展的结果。农村大量青壮年外出打工，农村老、弱、病、残者居多。在城市女性劳动参与率逐渐提高，女性很少留在家里照顾父母。同时生活方式的变化，使得大量年轻人很少与父母居住在一起。城市空巢化现象严重。根据最新的抽样调查报告显示，中国空巢老人（老年夫妇、独居老人）占老年人口的比例为51.3%[3]。最后是随着我国老龄化的深化，慢性病患病率增大，失能老人逐渐增多。根据张思锋等人的推算，失能老人数量将从2400多万人增加到3800多万人，平均每年递增9.50%；重度失能老人从600万左右人增加到960多万人，平均每年以10.1%速度递增[4]。“四化并存”的现象加剧了老龄化的危机，使得我国护理保险制度的实行大势所趋。

2.医疗基金的压力剧增

根据卫计委发布的数据，2015年1-11月，全国三级公立医院人均住院费用为12611.3元，与去年同期比较，按当年价格上涨3.9%，按可比价格上涨2.5%；二级公立医院人均住院费用为5386.4元，按当年价格同比上涨4.2%，按可比价格同比上涨2.7%。医疗费用持续上涨，自付比例远远高于其他发达国家，医疗基金压力倍增。医疗基金的压力除了医疗体制和物价成本的原因外，“社会性入院”的现象是一个重要原因。慢性病或病情稳定病人已经没有必要接受医学上治疗，但由于医院外面缺乏专业的护理技术和护理环境，家人将老人的护理继续寄托在医院方面。每天数百元的护理费用不仅占用过多的医疗资源，对医疗资源造成浪费，同时对家人造成了沉重的经济负担。合理的护理制度有助于减轻医疗基金的压力。

[5]

3.家庭护理功能的减弱

家庭护理是指由家人负责照顾、护理失能老人的起居生活。这种护理方式有助于老人感受到亲情的温暖，也是中华“孝文化”的一种传承。但近年来，这种护理功能表现出减弱的趋势。一方面，女性就业率上升。女性教育水平的提高和文化观念的改变，不再满足于将自己定位于“家庭主妇”的地位。女性开始走上职场，寻求自己的价值。同时随着二胎政策的放开，年轻夫妇需要照顾年幼的孩子，加之职场的压力，多角色之间的冲突，他们有心也无力照顾老人。第二，家庭规模缩小，家庭核心化。老年人多为独居或者老年夫妇共同居住。老老照顾、虐待老人的现象时有发生。第三，由于家人缺乏必要的护理技巧和医学知识，也

难以实现护理过程中的专业化。

4.护理市场的混乱

我国市场上没有专业的养老服务公司，只有家政公司，提供照顾老人的服务。护理市场的混乱使得许多家庭望而却步。家政公司服务人员的工资高于当地的平均工资，低收入家庭根本无力承担起这种护理方式。2011年青岛失能老人月均护理费用保守估计在3000元，然而企业职工的退休工资不足2000元[6]。另一方面护理人员素质良莠不齐。在“毒保姆”何天带事件曝光后，接连曝光了毒保姆陈宇萍，作案时间更长，牵涉人员更多[7]。保姆与家政公司大多是签订劳动合同，不存在隶属关系，一般也不经过上岗培训，约束力不强。政府方面对家政公司也没有专门的监管部门，只有工商部门对其运营负有监督责任，缺乏资质性的监管。护理市场的混乱使得子女很难放心将父母交给其照料。

二、我国借鉴日本长期护理保险制度的必要性

1.社会伦理文化

日本的社会保障制度虽然与西方国家保持着同样的发展速度，日本的社会保障建立初期就深受亚洲文化的影响，是东亚社会保障模式的典型代表。日本历史上多次到中国交流访问，中国古代文化对其有着有较深的影响，特别是家庭观念和家族观念的影响。“孝文化”的盛行使得最初的保障也是以家庭为单位，老年人的养老被认为是家庭的责任，由家人负责提供物质保障和服务，照顾老人直至死亡的降临。“养儿防老”是我国最初的养老保障模式，尤以经济基础的农村养老保障为甚。农村社会保障制度在改革开放之前也是以家庭保障和集体保障为主，对于无子女的老人，由集体以“五保户”的形式实行集中供养或分散供养。子女健在的老年人，儿子是老年保障的第一主体。家庭成员不仅提供经济上的经济上的支持，同时能弥补精神上的匮乏。中日这种“孝文化”使得子女以及老人不愿意选择机构养老。

2.家庭结构变化

在日本，家是一种制度的形式存在，家庭或家族是一种特殊的社会组织。通过家产继承，婚后与父母同居，三世同堂在以前的日本比比皆是。与父母同居者承担起赡养父母终老的责任。随着日本新一代年轻人教育水平的提高和女性地位的上升，年轻人与父母同居的比率下降，家庭核心化显著，空巢老人增多。根据2003年日本厚省白书资料的内容，与1980年相比日本与子女居住的老年人的比例下降了22%，老年人家庭上升了22%，与此同时，独居老人的比例也上升了6%[8]。我国由于城镇化、教育水平和女性就业率的提高以及生活节奏加快等原因，年轻一代很少与父母同居。根据2010年第六次全国人口普查的数据，平均每个家庭户的人口为3.10人，比2000年第五次全国人口普查的3.44人减少0.34人，家

庭规模开始逐渐缩小[9]。在农村，子女外出打工或上学等原因，独居老人或与隔代居住的老人尤其较多，加剧了老人的风险因素。在城市，由于生活观念的改变以及工作节奏的变化，即使生活在同一城市，也分地而居。中日家庭的核心化，使得家庭护理功能的减弱。

3.人口结构变化

日本近年来也面临着老龄化的困扰，1970年日本65岁以上的人口达到7.1%，自此开始步入“老龄化社会”。2016年9月27日，日本内阁发布了《2015年日本老龄社会白皮书》，日本总人口为1.27亿，65岁以上的老年人为3392万，老龄率为26.7%。世界卫生组织认为超过14%为“老龄社会”，超过21%为“超老龄社会”，日本于2007年突破红线，是世界上唯一一个“超老龄社会”。2025年超过30%，2060年估计将超过40%。日本虽然不是最早进入“老龄化”的国家，但却是老龄化速度最快、老龄化最严重的国家。中国同样是老龄化快速的国家。计划生育政策虽然缓解了人口增长对经济社会发展带来的巨大压力，但其严重后果也逐渐显现，进一步加深了我国的老龄化状况。我国同样老龄化速度快。一般西方国家从成年型国家到老年性国家大约需要50-80年的时间，而我国只用了20年左右的时间[10]。中日在老龄化的速度、老龄化的程度都极其相似。

4.经济结构的变化

日本经过二战的洗礼后一片废墟，经过近20年的发展。日本的经济在20世纪60年代到70年代进入一个快速发展的时期。经济的高速发展为社会保障的扩展提供了充足的财源。1973年被成为“福利元年”，由于石油危机，经济开始出现滞胀，也被称为“福利反思元年”。之后GDP的增长速度持续下降。这也是日本开展护理保险的一个推动力。我国经济30多年改革开放，经济高速发展，GDP的增速一度超过10%，目前GDP总量跃居世界第二位。2015年以来，我国开始调整国家战略，淘汰落后产能，实行绿色可持续发展，主动降低发展速度，经济进入新常态。中日在经济发展趋势上有一定的相似之处，在经济新常态下，护理保险可以缓解养老保险和医疗保险的基金压力。

中日在社会伦理文化等诸多方面相似，日本今天的老龄化遇到的问题很可能是我国明日社会保障面临的挑战。我国有必要研究日本的护理保险制度，分析其功与过的基础上，结合我国的国情，提出完善的护理保险制度，以应对明日老年护理之烦恼。

三、日本长期护理保险制度发展现状

1.日本长期护理保险制度的简介

护理保险制度最早诞生于20世纪70年代的美国，目前世界上主要有三种发展模式，以英国和瑞典为代表的护理福利津贴制度,以美国为代表的商业护理保

险模式,以及以德国和日本为代表的社会护理保险模式。由于中日在国情、文化等方面诸多的相似性，本文以日本的护理保险制度为主要介绍对象。为了降低社会保险费用支出，杜绝医疗资源的浪费，同时为了缓解经济低迷对社会保障的压力，日本于1997年通过了《护理保险法》，2000年4月正式实行。第一，该项制度的参保对象为40岁以上的群体，在此基础上又以65岁为界，65岁以上的老年群体为第一号被保险者，其缴费根据其所得年金视情况而定，建立之初分为五个档次，2005年改革时增至为六个档次。老年痴呆、生活不能自理者皆在可保范围之内。40岁~65岁为第二号被保险者，与医疗保险一起，其缴费根据其收入而定，实行全国统筹。其享受资格较第一号被保险者更为严格，限定病种。第二，申请程序较为严格，包括提出申请、审定调查、资格认定、审定结果通知、制定护理个案计划、护理保险给付等。其中，审定调查全国统一的基本项目，包括73个基本项目和12个特别医疗问题；资格认定是指评定给付的必要性和护理等级。第三，服务项目。主要包括居家护理、机构护理，居家护理的从业人员有护理访问员、家庭助手、护理志愿专员；护理机构包括：护理老年福利机构、护理老年保健机构、特别疗养机构[11]。另外还包括护理设施的租借。每次护理费用在标准之内由使用者承担10%，其余有保险机构承担，超过限定的部分完全自负。第四，责任主体。该项制度的实施主体为市盯村，包括费用的收缴、管理、给付以及项目的评定。中央政府、都道府负责协助。同时政府鼓励民间机构、非政府组织积极参与，提高了服务的效率。

2.日本护理保险制度的评价

日本的护理保险制度经过十几年的发展取得了不少成就。第一，抑制了“社会性入院”现象，对于不再需要治疗的老人可以申请护理保险给付，极大缓解了医保基金的压力和老人的经济负担。第二，增加了人们的个性化选择，根据老人的需求制定个性化的护理方案，满足人们多样化的的需求。第三，极大减轻了失能老人家庭的身体和心理负担，尤其是女性家属的心理负担，使其子女及家人有着正常的生活。第四，市场化的运营方式，增加了劳动者的就业，提高了护理保险的运行效率，减轻了政府当局的工作负担。当然在制度发展过程中也出现了一些问题。第一，护理人才短缺，素质低下。目前从事一线工作的护理士约为78万人，缺口为20万左右。另外53万人由于工作的繁重，虽然取得相应的资格，但却不愿从事此类工作，护理行业的离职率远远高于其他行业，为23%，安倍政府目前不得不投入巨资，从东南亚等国家开始引进人才。同时由于工作压力大的原因，虐待老人的现象时有发生。第二，护理保险负担90%，个人承担10%，护理保险基金入不敷出。保险人不得不向安定基金借贷。究其原因主要是当初设定的保险费较低，而服务成本日益增高。两者的差距扩大加深了基金的债务压力，

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