中山医解剖学题库含神经系统病例分析并附有答案

论述题

1.试述分布于舌的神经的名称、性质、分布范围及与脑神经核的联系。 2. 试述分布于视器的神经。

3.十二对脑神经中哪几对含有一般内脏运动(副交感)神经纤维?它们分别起于何神经核?经过何神经节换元?支配何结构?

4.强光照射正常人的眼会引起双侧瞳孔缩小，是为瞳孔对光反射，试分析此反射的反射通路。当左侧视神经或动眼神经损伤后，此反射各会有什么表现?

5.叩击髌韧带时股四头肌内的本体感受器接受刺激引起膝跳反射的同时，产生了主观感觉。试按顺序详细写出该反射的反射弧和神经冲动上传至大脑皮质所经过的结构名称(可用箭头表示)。 6.试述桥小脑三角及其临床意义。

7.试分析大脑脚损伤为什么会出现面神经核上瘫?脊髓下颈段损伤为什么会出现下肢痉挛性瘫痪而上肢是弛缓性瘫痪?

8.与第二信号系统有关的大脑皮质区有哪些? 详述其位置和损伤后会出现什么情况？ 9.试述桥延沟内经过的脑神经及其成份。 10.试述橄榄后沟内经过的脑神经及其成份。

11.通常能识别两种类型的痛觉一快痛和慢痛，但中枢神经系统分理这两种痛觉是不同的。下列有关这些痛觉的描述，下列描述正确的是哪些？为什么？

12.试述在孤束核发生突触的传入神经元是哪些反射的传入部分？

13.根据三叉神经的功能, 若损伤三叉神经,引起的感觉和反射障碍的情形怎样？为什么？ 14.脑干中主要纤维束交叉有哪些?其位置和性质如何?

12.右侧半脊髓胸4~5节段半横断后，在横断平面以下 (1)身体何侧丧失了痛温触觉?(2)何侧肢体丧失了本体觉?(3)何侧肢体不能随意运动?这时扣击该侧下肢的髌韧带还能不能引起髌反射(临床上又名膝跳反射)? 为什么？

13.请写出听声音转头、转眼的反射径路。 14.试述面瘫有几种形式, 分别有什么表现？ 15. 试述躯体运动神经、内脏运动神经之间的不同点?

16.如果一位患者患右侧面神经周围性麻痹，刺激双眼角膜会产生什么情况？为什么？ 17.解释眶上裂综合征、岩尖综合征和颈静脉孔综合征的解剖学基础。 18.试述食管的解剖。

19.请回答与乳腺癌有关的几个解剖学问题：(1)据临床统计，乳腺癌多发生于外上象限，这有何解剖学原因?(2)临床认为乳腺肿块若推不动，则恶性的可能性较大，这怎样解释?(3)乳腺癌患者的乳房皮肤有时会表现橘皮样变，这是何解剖学因素造成?

论述题答题要点和答案

1.分布到舌的神经有：①三叉神经下颌神经的舌神经，分布到舌前2／3黏膜，管理舌前2／3黏膜的一般感觉)，一级感觉神经元胞体在三叉神经节，中枢突入脑干，终止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核；②面神经的味觉纤维，经鼓索、舌神经分布到舌前2／3味蕾，管理舌前2／3黏膜的味觉(特殊内脏感觉)，一级感觉神经元胞体在面神经膝神经节内，中枢突入脑干，终止于孤束核头端；③舌咽神经的舌支，管理舌后1／3黏膜的一般感觉和味觉，接受一般内脏感觉和味觉(特殊内脏感觉)，一级感觉神经元胞体在舌咽神经下神经节，中枢突入脑干，终止于孤束核中上段；④舌下神经，躯体运动纤维发自延髓舌下神经核，分布于舌，支配舌内、外肌的运动。交感神经管理舌的血管平滑肌。

1

2.分布于视器的神经：①视神经分布于视网膜。②动眼神经分布于大部分眼外肌、瞳孔括约肌、睫状肌。③滑车神经分布于上斜肌。④展神经分布于外直肌。⑤三叉神经(眼神经)管理眼部的一般感觉。⑥面神经肌支支配眼轮匝肌运动；面神经的副交感纤维岩大神经在翼腭神经节换元后，节后纤维管理泪腺分泌；交感神经管理瞳孔开大肌。

3.第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经内含有内脏运动(副交感)纤维。第Ⅲ对脑神经中的副交感节前纤维发自动眼神经副(交感)核，经睫状神经节换元，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。第Ⅶ对脑神经的副交感节前纤维发自上泌涎核，一部分经翼腭神经节换元，节后纤维支配泪腺及鼻腭黏膜腺体；另一部分经下颌下神经节换元，节后纤维支配下颌下腺和舌下腺。第Ⅸ对脑神经的副交感节前纤维发自下泌涎核，经耳神经节换元，节后纤维支配腮腺。第X对脑神经的副交感节前纤维发自迷走神经背核，在颈部及胸、腹腔器官附近或壁内的副交感神经节(器官旁节或器官内节)换元，节后纤维分布于相应的器官，支配不随意肌和腺体。

4.瞳孔对光反射的反射通路：光线→视杆、视锥细胞→双极细胞→神经节细胞→视神经→视交叉→视束→顶盖前区→双侧动眼神经副核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。左侧视神经损伤，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在；左侧动眼神经损伤，左眼直接和间接对光反射都消失。 5.膝跳反射的反射弧为：髌韧带内本体感受器→股神经→脊髓腰2-4前角→股神经→股四头肌。本体感觉通路：髌韧带内本体感受器→股神经→腰2-4脊神经节细胞(第一级神经元) →相应脊神经后根→脊髓后索→薄束→薄束核(第二级神经元) →内侧丘系交叉→对侧内侧丘系→背侧丘脑腹后外侧核(第三级神经元) →丘脑中央辐射(经内囊后肢) →大脑皮质中央后回上部。

6.在桥延沟外侧、与颞骨岩部内耳门相对处, 由脑干的延髓、脑桥和小脑三者的交角处，临床上称为脑桥小脑三角。脑蛛网膜下腔在此处扩大为脑桥小脑角池，为桥池向外侧的延续。其前外侧界为颞骨岩部内侧壁，后界为小脑中脚和小脑半球，内侧界为脑桥基底部或延髓上外侧部。第四脑室外侧隐窝经外侧孔开口于此池。前庭蜗神经和面神经由此池入内耳道，小脑下前动脉和迷路动脉也越经此池。临床上脑桥小脑角综合征(CushingⅡ型综合征)，常见于蜗神经纤维瘤。可使脑桥小脑角池内出现肿块影并伴有内耳门明显扩大。此瘤生长缓慢，随病变发展而出现不同症状:第一阶段，出现蜗神经刺激症状，如耳鸣或听觉异常。随后可出现蜗神经受压损伤症状，如丧失声响空间定位能力及音频分辨力，甚至患侧耳聋;第二阶段，瘤体逐渐扩大，可压迫前庭神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及副神经，向上还可刺激三叉神经，此时可出现面肌麻痹、面部疼痛、吞咽困难以及发音障碍(dysathriad)等;第三阶段，瘤体继续扩大向后压迫小脑，可能出现共济失调(ataxia)和运动失调(incoordination);第四阶段，瘤体压迫第四脑室，脑脊液循环受阻，出现颅内压增高的症状。

7.锥体系的皮质核束在脑干伴皮质脊髓束走在中脑大脑脚脚底、脑桥基底部和延髓锥体，在此经过中，皮质核束的离群纤维相继分离，深入脑干，直接或间接支配躯体运动核和特殊内脏运动核。大脑脚的损伤在支配面神经核的离群纤维发出部之上损伤了皮质核束，造成损伤对侧面神经核上瘫。脊髓下颈段损伤，损伤了下行的皮质脊髓束纤维，表现为损伤平面之下同侧肢体的痉挛性瘫痪，因为躯干肌接受双侧皮质脊髓纤维支配，瘫痪不明显，所以主要呈现损伤侧下肢的痉挛性瘫痪。同时，下颈段为正当发出支配上肢神经的颈膨大区段，损伤造成的颈膨大段脊髓前角细胞的损伤引起伤侧上肢的下运动神经元(弛缓性)瘫痪。

8. 随着人类的进化,首先出现了语言，促进了人与人之间的交流，后又出现了图形，即将语言的内容用图形记录下来，来加强记忆，后在图形的基础上发展成文字。生理学上将语言、图形、文字称为“第二信号系统”(第一信号系统为实物)，在大脑皮质中所有与该功能有关的皮质区均属该系统，包括额下回后部的运动性语言中枢(Broca区)、额中回后部的书写中枢、缘上回和颞上回后部的听觉性语言中枢、角回的视

2

觉性语言中枢()。右利者(习惯使用右手者) 的语言优势半球位于左侧大脑半球；左利者则相反。大量患者的临床观察结果也支持该现象，即左侧半球的病变若影响与语言有关的中枢，则会出现失语症，而右侧半球的病变较少发生失语，因为大部分人善于使用右手。

9.桥延沟为脑桥与延髓在腹侧面的分界线，自外向内依次有第Ⅷ(前庭蜗神经)、Ⅶ(面神经) 和Ⅵ(展神经)对脑神经附着。

(1) 前庭蜗神经分前庭神经和蜗神经，两者在连脑处紧密相贴，前庭神经位于内侧，蜗神经位于外侧。前庭神经传导位置感觉，来自内耳道底的前庭神经节，该神经节中枢突终止于前庭神经核，周围突布于内耳的位置觉感受器(壶腹嵴、椭圆囊斑和球囊斑)。前庭神经在内耳道内时，有2支细支与面神经相接，这种细支可能为前庭装置范围内血管的传出纤维，也可能为面神经的一种迷途纤维，暂与前庭神经结合，然后又回到面神经。前庭神经中有一部分纤维来自后半规管壶腹及球囊，先经蜗神经，然后再回到前庭神经。蜗神经来自蜗神经节，又称蜗螺旋神经节，该节位于蜗轴螺旋管内。蜗神经节中枢突终止于蜗神经核，周围突布于内耳螺旋器上的毛细胞。

(2)面神经属于混合性神经，含有5种纤维成分：特殊内脏运动、内脏运动、特殊内脏感觉、一般内脏感觉、躯体运动纤维。特殊内脏运动纤维起始于面神经核，内脏运动成分(副交感纤维)起始于上泌涎核，一般和特殊内脏感觉纤维均终止于孤束核。躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核。特殊内脏运动纤维构成面神经运动根，位于内侧，其外侧为副交感纤维和内脏感觉纤维，构成中间神经。运动根经内耳门→面神经管→茎乳孔出颅，布于面部表情肌和颈阔肌。中间神经的感觉纤维来自膝神经节内的假单极神经节细胞的中枢突，周围突主要经岩大神经和鼓索分布，一般内脏感觉布于鼻腔后部及腭黏膜；特殊内脏感觉(味觉)布于舌前三分之二及腭黏膜；少量躯体感觉纤维布于外耳道和耳后的皮肤。中间神经的副交感纤维一部分经岩大神经至翼腭神经节，交换神经元后布于泪腺、鼻腔及腭部的小腺体，另一部分经鼓索至下领下神经节，交换神经元后布于舌下腺和下颌下腺。

(3) 展神经主要为躯体运动性纤维，起始于展神经核，可能还含有来自外直肌的本体感觉纤维。当其行经海绵窦时接受交感神经丛及眼神经的交通支。展神经穿眶上裂进入眶腔，行于外直肌的内侧面并布于该肌。

10.橄榄后沟内自下而上有副神经(Ⅺ)、迷走神经(X)、舌咽神经(Ⅸ)出入。延髓内病变或枕骨大孔区的病变均可累及上述脑神经。

(1) 副神经是在进化过程中，自迷走神经分出，而成为独立的一支。由两种神经根组成，即脑根和脊髓根。包括一般内脏运动和特殊内脏运动两种纤维，故为运动性神经。一般内脏运动纤维起于迷走神经背核，经延髓根(内支)与迷走神经合并，随迷走神经分布于胸、腹部平滑肌和腺体。特殊内脏运动纤维分两种，一种起于疑核，也经延髓根合并于迷走神经，分布于咽喉的横纹肌。另一种起于上位5~6个颈脊髓节的灰质前角外侧部(副神经脊核)，经脊髓根出颅外，分布于斜方肌及胸锁乳突肌。

(2)迷走神经也含5种纤维成分：一般内脏感觉、特殊内脏感觉、特殊内脏运动、一般内脏运动、一般躯体感觉。以8~10条根丝附着于延髓橄榄体背侧与灰小结节之间的纵沟内(橄榄后沟)，在舌咽神经根下方与之排成一行。内脏感觉纤维来自下神经节内的假单极神经节细胞，中枢突入脑干终止于孤束核，一般内脏感觉神经的周围突分布于心脏、主动脉弓、呼吸器及结肠左曲以上消化管和消化腺。特殊内脏感觉分布于会厌及腭的味蕾。一般躯体传入纤维来自上神经节，中枢突止于三叉神经脊束核，周围突分布于外耳道的皮肤。一般内脏运动纤维属于副交感神经，起于迷走神经背核，止于心脏、呼吸器、消化器的神经节，在此交换神经元，节后纤维布于心肌、平滑肌和腺体。特殊内脏运动纤维起于疑核，支配由第4、5鳃弓发展采的喉及哂部的横纹肌。

(3) 舌咽神经含5种纤维成分：特殊内脏感觉、一般内脏感觉、一般躯体感觉、特殊内脏运动和一般内脏运动。以3~6条根丝自延髓上部灰小结节与橄榄体之间的沟内出脑，恰位于迷走神经根的上方。舌咽神经支配原由第三对鳃弓演化来的皮肤、黏膜和肌肉。感觉纤维来自上神经节和下神经节。这两个神经节内均为假单极神经元。下神经节细胞中枢突入脑后终止于孤束核，其周围突分为两部：一部分传导舌后1/3味

3

觉(特殊内脏感觉)；另一部分传导舌后1/3和咽部的痛、温觉和触觉(一般内脏感觉)。上神经节细胞中枢突止于三叉神经脊束核，其周围突传导耳后皮肤的感觉(一般躯体感觉)。舌咽神经的运动纤维有两种，一种起于疑核上部(特殊内脏运动纤维)，支配咽部的横纹肌；另一种起于下泌涎核(一般内脏运动纤维)，在耳神经节交换神经元，节后纤维分布于腮腺。

11.①当神经冲动达丘脑时，有意识地识别痛觉刺激;②快痛刺激通过脊髓丘脑侧束直接传至丘脑，并按身体的局部排列，能明显地确定快痛的部位;③慢痛纤维在达丘脑之前，在网状结构内发生突触。这些纤维不参与提供间歇的、空间的或短暂的信息;④破坏痛觉在大脑皮质的投射区会引起痛觉丧失。①~③均正确。传递锐利、针刺样疼痛的粗而快速传导纤维，通过按身体局部排列的脊髓丘脑束直接投射至丘脑，在丘脑意识到疼痛。除疼痛意识外，其它疼痛性质需要顶叶皮质的影响。弥散性的烧灼痛或搏动性疼痛由脊髓网状束的细而慢速传导纤维传递。脊髓和延髓网状结构内的慢速多突触。传导径路终止于延髓、脑桥、中脑和丘脑内的网状核；脊髓网状径路不是按身体局部排列，只提供疼痛意识，不能确定疼痛位置。由于在丘脑就觉察到疼痛，所以破坏皮质投射区不会消除疼痛。脊髓前外侧切除术，包括切除脊髓前2／4，就会中断投射至丘脑腹后核和板内核的纤维。

12.舌咽神经和迷走神经内的一般内脏传入纤维都终止于孤束核。增高了的血压刺激位于颈动脉壁上的压力感受器，感受的信息由舌咽神经传入至孤束核，再和迷走神经背核联系，完成减慢心率的反射。从颈动脉小球化学感受器发出的信息也是由舌咽种经传递至孤束核，还通过联系呼吸中枢的孤束而影响呼吸，例如主动脉体反射是由迷走神经传递的。呕吐反射是刺激咽后壁由进入孤束的舌咽神经传入纤维传入，再与疑核发生突触，疑核发出传出纤维至咽横纹肌，使之收缩和上提咽而完成反射。咳嗽是刺激咽、气管、支气管树、外耳道或鼓膜后的反应，传入信息经迷走神经达孤束核，最后由疑核发出纤维至咽喉肌完成突触后反射。

13.角膜反射依靠完整的三叉神经感觉纤维和面神经运动纤维。感觉纤维的旁支进入上部三叉神经脊束中的三叉神经感觉核，后与面神经核的神经元构成突触。从面神经核发出的运动纤维支配闭眼的眼轮匝肌。联系纤维进入两侧面神经核，能同时闭合双眼。三叉神经受损，使面部、鼻、口腔、牙和部分硬脑膜的触痛觉不能传入，而咀嚼肌牵张感受器发出的冲动也被阻断。三叉神经的特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌、鼓膜张肌和腭帆张肌。没有鼻黏膜的感觉传入，喷嚏反射就不存在。 14.位于延髓的纤维束交叉有锥体交叉和丘系交叉。

(1)锥体交叉：在锥体下方，70％~80％锥体束纤维由前向后于中央管腹侧左、右交叉，称为锥体交叉，交叉后的纤维进入脊髓外侧索，形成皮质脊髓侧束；少部分(20％~30％)未交叉的纤维进入脊髓前索，形成皮质脊髓前束。此为运动交叉, 一侧大脑皮质管理对侧肢体运动。

(2)内侧丘系交叉:由薄束核和楔束核发出的传导深感觉和精细触觉的二级纤维由后向前绕中央管的腹外侧、呈弓形进行左、右交叉，称为内侧丘系交叉，交叉后的纤维在锥体束的后方转而上行为内侧丘系。此为感觉交叉, 一侧大脑皮质接受对侧肢体的深感觉传入。 位于脑桥的纤维束交叉有三叉丘系交叉和外侧丘系交叉。

(3)三叉丘系交叉：由三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核发出的传导头面部感觉的二级纤维越边，交叉至对侧，为三叉丘系交叉；交叉后的纤维转而上行，形成三叉丘系，将头面部的一般躯体感觉传向感觉中枢。 (4)外侧丘系交叉：由蜗神经的腹、背核发出的传导听觉的二级纤维，于脑桥下部被盖和基底之间越边，穿过纵行的内侧丘系，左、右交叉，称为外侧丘系交叉。交叉纤维于脑桥被盖和基底之间形成一纺锤形的结构，叫做斜方体。斜方体的纤维穿过内侧丘系后，转而上行，为外侧丘系。 位于中脑的纤维束交叉有小脑上脚交叉、被盖背侧和腹侧交叉。

(5)小脑上脚交叉:小脑齿状核发出的纤维出小脑，于小脑上脚中前行，渐沉入脑桥被盖部，并进行左、右交叉，称为小脑上脚交叉；交叉后的纤维上行，分别终止于中脑的红核、背侧丘脑的前核、腹中间核、腹前核等。

(6)被盖背侧交叉：由中脑上丘发出的纤维向腹外侧绕中脑导水管周围的灰质，进行左右交叉，称为被盖背侧交叉；交叉后的纤维于脊髓前索下行，为顶盖脊髓束。

4

(7)被盖腹侧交叉：由中脑红核发出的纤维于中脑被盖的腹侧进行左、右交叉，为被盖腹侧交叉，交叉后的纤维进入脊髓，称为红核脊髓束。

12.右侧半脊髓胸4~5节段损伤后可伤及皮质脊髓侧束、薄束、脊髓丘脑束及、T4~5灰质及脊髓小脑前、后束、红核脊髓束等,出现布朗—色夸综合征Brown-Sequard Syndrome感觉分离。在横断平面以下: ①在对侧平面1~2脊髓节段以下痛温觉丧失。因右侧脊髓丘脑束传导的是对侧平面1~2个脊髓节段以下后角的痛温觉冲动，所以它被切断后身体左侧半边丧失痛温觉。左侧的触觉冲动可随左侧的薄、楔束上行，故左侧触觉不受影响。②在同侧损伤节段以下本体感觉及精细触觉消失。因后索的薄束被阻断，使传导同侧的肌、腱、关节、皮肤的本体感觉和精细触觉被阻断。所以右侧受损后右下肢本体感觉丧失。③在同侧损伤节段以下出现同侧肢体痉挛性瘫痪(硬瘫) ，属上运动神经元损伤，表现为肌张力增高、腱反射亢进、肌肉不萎缩，可出现病理反射。因皮质脊髓侧束支配的是同侧的前角运动细胞，所以右侧受损后右下肢不能随意运动。因膝跳反射的反射弧完好，又由于前角运动神经元失去皮质脊髓侧束的控制，故膝跳反射不但存在而且加强(亢进)。

13.(1)转头反射：声波→外耳道→鼓膜→听骨链(锤骨、砧骨、镫骨) →镫骨底→前庭窗→前庭内外淋巴→前庭阶的外淋巴、蜗孔、鼓阶的外淋巴→膜蜗管的内淋巴→Corti器毛细胞→螺旋神经节细胞的周围突→螺旋神经节细胞→螺旋神经节细胞的中枢突→蜗神经的前、后核(发纤维穿内侧丘系左、右交叉) →斜方体→外侧丘系→上橄榄核→副神经核→胸锁乳突肌、斜方肌→收缩转头。

(2)转眼反射：外侧丘系的部分纤维→上橄榄核→动眼神经核、展神经核、滑车神经核→双侧的有关眼球外肌→收缩一转眼。

14.面瘫分三类：核上性面神经麻痹、核性面神经麻痹、核下性面神经麻痹。

(1)核上性面神经麻痹 面神经核内支配眼裂以上的面上部表情肌(额、皱眉、及眼轮匝肌)的神经元接受双侧的皮质核束控制，而支配眼裂以下的面下部表情肌(颊肌、笑肌等)的神经元仅接受对侧皮质核束的控制。所以一侧核上性面瘫，仅表现对侧面下部表情肌的瘫痪，鼻唇沟变浅和口角偏向对侧，面上部的表情肌运动皆无障碍。发病原因多为脑血管疾病或脑肿瘤，常伴有同侧偏瘫或上肢瘫等其他症状。

(2)核性面神经麻痹 面神经核(下运动神经元)受损时，面部同侧表情肌的运动都受影响，面上部和下部表情肌都麻痹。常发生在脑桥的疾患，如肿瘤、出血、炎症等。可伴有邻近脑组织的损伤，如第V、Ⅵ对脑神经、感觉束及锥体束等损伤症状。

(3)核下性面神经麻痹 面神经出脑后，在颅后窝内可能发生损伤，如听神经瘤和脑桥小脑三角处的其他肿瘤以及脑膜炎等。此处面神经损伤肘，常使其中间神经及前庭蜗神经同时受累，所以除面神经麻痹症状外，伴有耳聋及舌前2／3味觉丧失等症状。

面神经在面神经管内，可以因颅骨(颞骨岩部)骨折、中耳和乳突感染及急性非化脓性面神经炎(面部受冷风侵袭后可能发生)等原因而受损伤。但因被侵犯的水平不同，除面肌瘫痪外，可出现其他症状。如损伤在膝神经节以上，岩大神经受损，则同侧的泪液分泌减少或停止，并有汗液分泌障碍。如损伤膝神经节，可引起乳突部疼痛及耳廓和外耳道的感觉迟钝，外耳道中出现疱疹，并有舌前2/3的味觉迟钝。如在发出镫骨肌支以上受损，则将产生味觉障碍和听觉过敏。如在茎乳孔以上受损并累及鼓索时，则舌前2／3的味觉缺失，患侧唾液减少。

面神经穿出茎乳孔后，可因腮腺肿瘤及下颌角后的化脓性淋巴结炎累及，面部外伤或胎儿在分娩时受产钳压迫等，引起损伤。主要表现为患侧表情肌瘫痪症状：患侧表情肌呈弛缓性瘫痪，嘴角下垂；而健侧肌张力强，将嘴角牵拉上吊。颊肌瘫痪，无力把口内食物推送向后，引起食物积聚在患侧口颊内，或易掉出口外。口轮匝肌及颊肌瘫痪，无法吹哨或吹气。眼轮匝肌及皱眉肌瘫痪，不能闭眼及皱眉。额肌瘫痪不能皱额。因患侧眼睑不能闭合，患者流泪不止，还可能有面深部感觉丧失。

15. (1)支配对象不同：躯体运动神经支配骨骼肌，内脏运动神经支配平滑肌、心肌和腺体。 (2)含纤维成分不同：躯体运动神经只含躯体运动纤维，而内脏运动神经含有交感神经和副交感神经两种成分。(3)神经元数目不同，躯体运动神经一般从脊髓到骨骼肌只有一级神经元，而内脏运动神经从脊髓到所支配的器官需二级神经元(肾上腺髓质例外)，第一级神经元胞体位于中枢，称为节前神经元，第二个神经元的胞体位

5

于内脏神经节中，称节后神经元。(4)神经纤维分布形式不同：躯体运动神经以神经干的形式分支分布，而内脏神经的节后纤维常攀附脏器或血管形成神经丛，由神经丛直接或随血管的分支到达所支配的脏器。(5)神经纤维的髓鞘化程度不同：躯体运动神经一般是比较粗的有髓纤维，而内脏运动纤维则是薄髓(节前纤维)和无髓(节后纤维)的细纤维。(6)受意识控制的程度不同：躯体运动神经一般都受意识支配，而内脏神经则在一定程度上不受意志的直接控制。

16.角膜反射依靠完整的三叉神经感觉纤维和面神经运动纤维。感觉纤维的旁支进入上部三叉神经脊束中的三叉神经感觉核，后与面神经核的神经元构成突触。从面神经核发出的运动纤维支配闭眼的眼轮匝肌。联系纤维进入两侧面神经核，能同时闭合双眼。患面神经周围性麻痹的患者，由于角膜感觉是由三叉神经传递的, 所以双侧角膜感觉均存在。但右侧角膜反射的传出部分(面神经) 不起作用, 不能引出角膜反射。而健侧(左侧)的传入和传出部分都是完整的，所以刺激患侧角膜会引起对侧眨眼(同感反应)。

17.(1)眶上裂综合征:穿经眶上裂的神经有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经。眶上裂病变(外伤、炎症、肿瘤)时产生上述神经变损害的体征。X片可见眶上裂骨质破坏或增生。

(2)岩尖综合征:所谓岩尖是指颞骨岩部的尖端区，此处为三叉神经节，海绵窦后部所在，该综合征(Gradeniso综合征)，可致展神经和眼神经受损，患侧出现外直肌麻痹，额部皮肤感觉减退，角膜反射迟钝或消失，X线片可见该处的骨质破坏。

(3)颈静脉孔综合征:颈静脉孔位于颅后窝与乙状窦沟(乙状窦)、横窦沟(横窦)相连通，该孔由于粗大的颈内静脉穿过而得名，同时还有舌咽神经、迷走神经、副神经与之伴行。无论何原因造成的该孔的病变，其主要体征为“三对脑神经”受损伤的表现，如咽肌、喉肌麻痹所致的呛咳、声音嘶哑、心律失常等症状。 18.(1)食管的分部 食管可分颈部、胸部和腹部三部。颈部自环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹，长约5cm；胸部自颈静脉切迹至膈食管裂孔，长约18cm；腹部由食管裂孔至胃贲门，长约1~2cm。食管胸部以气管权下缘为界分为胸上段和胸下段。临床常用的分段是以主动脉弓上缘和肺下静脉下缘为标志，把食管分为上、中、下段。食管自胸廓上口入上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍偏左侧，向下越经气管权后方，逐渐位于中线上，在胸主动脉的右侧沿心室下行至第7胸椎高度又偏左侧，在胸主动脉前方向左前下行，至第10胸椎高度穿膈食管裂孔续为腹部。

(2)食管的毗邻 食管前方有气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和膈。左主支气管在乎第4、5胸椎间跨斌食管前方向左些处是食管的第二处狭窄，为异物常嵌顿处。在第5胸椎以下，食管与左心房相邻，左心房扩大可压迫食管。后方有脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓末端、胸主动脉、胸导管上份和左纵隔胸膜。右侧有奇静脉弓和右纵隔胸膜。此外，在食管两则有迷走神经绕肺根后方下行，左侧者向下至食管前面，右侧者至食管后面，分别形成食管前、后丛，由丛发出食管支至食管，其余纤维继续向下合成迷：走神经前、后干，经食管裂孔至腹腔。

(3)食管的狭窄 全长主要有三处狭窄：第一个狭窄在咽与食管相续处，正对第6颈椎平面，距中切牙约15cm；第二个狭窄在左主支气管跨越食管前左方处，约在第4、5胸椎间的椎间盘平面，距中切牙约25cm；第三个狭窄在食管穿经膈食管裂孔处，约平第10胸椎平面，距中切牙约40cm。这些狭窄是异物容易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。

19.(1)乳腺有一块状腺组织向腋窝方向突出，称腋突，其量因人而异。腋突位于外上象限，此处的乳腺组织比其余象限为多，因而癌发生率就较大。(2)正常乳腺位于浅筋膜内，其深面与胸大肌之间隔有丰富的脂肪层，因此乳腺可自由推动。恶性的乳腺癌组织侵蚀性较强，向深面发展与胸大肌的筋膜粘连甚至长进肌内，从而变得再也推不动。(3)乳房靠乳房悬韧带(Cooper韧带)悬吊在胸大肌筋膜上，得以维持乳房挺拔的外形。乳房悬韧带受癌细胞侵犯而缩短，将其附着的皮区拉向深面形成小凹陷。癌组织侵犯淋巴管令局部淋巴回流不畅而出现水肿的话，小凹陷将更为显著。橘皮样变常可作为乳腺癌的诊断依据之一。将乳房皮肤挤拢或拉紧小凹陷更形明显

神经系统病例分析

6

人体解剖学课程学习中, 神经解剖学部分是一个难点, 但同时又是一个重点。我们必须了解神经系统的结构和机能，才能解释其疾病出现的最简单现象。以下通过对一些神经系统实病例的讨论，从症状来了解其可能损伤的细胞核团及纤维束等结构, 反过来解释实例中可能出现的症状，将会使我们加深对神经系统结构和机能的认识, 从而掌握神经解剖学的基本知识。

【病例1】女孩，5岁，2个月前突然高热39.5℃，3天后发现左下肢不能活动，经治疗后体温虽降至正常，但左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细，需持杖行走。检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明显萎缩，无病理反射和其他任何感觉障碍。试分析病变发生的部位。 【病例2】

青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两次吸烟时烟头烫伤手指，

而无痛觉。检查发现患者两上肢(包括臂、前臂和手)前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显萎缩，手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧腕关节的屈伸运动乏力。患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。 【病例3】

男，60岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。检查

发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，但触觉仅减弱。 【病例4】

患者男性，46岁，背部被人戳了一刀，1年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪依然存在。

检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失，但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体感觉（位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失，触觉减弱。其它未发现异常。试分析病变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结构?并解释产生上述症状的原因。 【病例5】

男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵

活。检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩。②伸舌时舌尖偏向左侧，左侧半舌肌明显萎缩。③身体右侧(除了面部外)本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、温觉正常。试分析此病变的部位。 【病例6】

患者，男，45岁，在2个月前突然头晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言不清，右手运动

不协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动失调，但肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失。其他感觉正常。 【病例7】

男，64岁，突然昏迷，意识恢复后感到左侧上、下肢运动不协调，检查发现：左侧肢体共济

失调，动作时手震颤，静止时消失，指鼻不准。半身感觉障碍，深、浅感觉消失。左侧面部深、浅感觉也丧失，咀嚼肌瘫痪。

【病例8】患者，女性， 45岁，几个月前，初觉右侧四肢无力，动作不灵。随后，说话也困难，视物出现重影。检查发现：左眼外斜视，上睑下垂，瞳孔比右侧大，直接对光反射和调节反射消失。向前平视时，左眼转向外下方。右侧眼裂以下面肌瘫痪，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，Babinski阳性。试分析此患者病变的部位。 【病例9】

患者，男性，65岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事，急诊入院。2天后意识恢复，

但右侧肢体瘫痪，数周后入院检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进；②整个右半身的浅、深等各种感觉丧失，但痛觉仍存在；③瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧同向性偏盲；④右侧眼裂以下面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，发笑时口角歪向左侧。右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。试分析患者病变部位、病变波及的范围，并解释出现上述症状的原因。【病例10】

年青女子，18岁，一天忽然晕倒，不省人事达几小时。意识恢复后，不能说话。检查发现：

右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进。右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无肌萎缩。唇、舌能够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语。其它无异常。

7

【病例11】患者，女性，35岁。医生检查发现其左眼上睑下垂，眼球转向外侧，视近物模糊，瞳孔散大，对光反射消失。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。

【病例12】患者，男性，45岁，检查发现：左眼内斜视，左侧面部表情肌瘫痪，听觉过敏，舌前2/3味觉障碍，左眼眨眼反射消失，泪液分泌障碍，同时伴有右半身痉挛性瘫痪。试分析此患者病变的部位。 【病例13】患者，男性，25岁。夜间头面部靠近车窗，睡着后受凉，1天后感到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查发现右侧额纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧舌前2/3味觉障碍，无听觉过敏。请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因。 【病例14】 有甲、乙两位患者，检查后对他们的症状对比如下：甲睁开眼睛时，走路、站立看来都还好，但闭眼走几步就会摇晃不稳，闭眼站一会身体就开始晃动，得赶快睁开眼睛。叫他用手指接触自己鼻尖，睁开眼睛时指得又快又准，闭上眼睛就指不准，手晃动。乙无论睁眼闭眼都站立不稳，醉汉步态，指鼻不准。试分析甲、乙两位患者病变的部位。

【病例15】 患者，男性，35岁，检查发现：患者从肚脐平面开始，右侧下半身痛、温觉丧失，左下肢本体觉丧失。医生需要对患者进一步做临床检查或手术，请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据（分析该患者病变位于脊髓何侧、何平面?该平面相当于何椎体平面?）

【病例16】 老太太68岁从香港回内地观光，因呕吐腹泻就医。在静脉输液时，护士见患者总不说话而嗜睡，引起注意，欲详问病情，受患者家属阻扰，乃测血压，为170／110，脉搏慢而有力。患者表情淡漠，应答半句又睡着了。护士立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。腰椎穿刺抽出血性脑脊液，证实脑出血诊断。第3天症状更加明显，左侧上下肢不会动，口角歪向右侧，左眼睑不能闭，仲舌舌尖偏左，左半身痛温觉丧失，左上、下肢本体感觉丧失。请问神经系统损伤在什么地方?并作解释。 【病例17】患者，男性，36岁，头部外伤，入院时神志清醒。第1、2天下床活动，第3天早晨护十推理床铺时发现枕头和床单皱乱，患者却很安静地睡在那里。问同室患者，得知患者昨晚辗转不眠，头痛小安。护士向他问话，发现迟迟不应，闭眼而睡。急忙检查患者瞳孔，发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝。乃通知负责医生。1个多小时后医生才到，检查角膜反射减弱，患者已处于昏睡状态。给重刺激右侧上下肢仍能活动避让，左侧上下肢活动减弱，乃急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颢叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹，形成了小脑幕切迹疝。请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。 【病例18】患者，女性，24岁，18岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎，用大量青霉素治疗6周痊愈。8天前，在工作中，忽然晕倒，神智不清约1小时，当意识恢复后，仍神智模糊，不能说话。检查发现：(1)右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩；(2)右眼裂以下面肌麻痹；(3)吐舌时舌尖伸向右侧，舌肌无萎缩；(4)右下肢和左上、下肢无改变，无视、听觉和躯体感觉障碍；(5)唇、舌能够运动，但吐字不清，不能说出完整的句子，问话时只能回答简单的几个字，如“行”或“不行”。试分析患者的病变部位，并解释出现上述症状的原因。

【病例19】在急诊室，有一位左手重度烧伤的女性患者。当她看到烧伤部位后，才意识到烧伤。神经病学检查发现在两上肢的大部分和胸部第1胸神经分布的皮节有两侧分离性感觉丧失(触觉和位觉几乎正常，而痛温觉消失或减弱)，在肩关节周围的一方形巾区上下的所有感觉正常。试回答以下问题: (1)该患者损伤很可能损伤什么结构？(2)患者的病情不幸进展到一定时候，出现左前臂肌变弱和左手内肌弛缓性萎缩性瘫痪，这些体征是由于损伤扩展至哪个结构？(3)后来，患者发生左眼球陷没，左眼睑假性下垂和左侧瞳孔缩小。左手皮肤和指甲出现营养不良性变化，这些发现表示脊髓空洞形成已累及什么结构？ (4) 该病例的损伤部位可能局限于什么部位？

【病例20】一位患者下肢感觉丧失并有位置觉和振动觉损害。此外，患者患神经根痛和感觉异常，存在明显的共济失调和伴深趾反射减弱的行走困难，下肢尤为明显。该病变很可能的位置在哪里？为什么？ 【病例21】一患者出现左半身痛、温觉丧失(左面部除外)，右侧面部痛温觉丧失而触觉正常。由于腭拉向左侧，出现吞咽困难和发音障碍，右侧咽壁的咽反射消失，还有右侧声带麻痹而引起的声音嘶哑。试回答以下问题: (1)因腭偏向左侧出现的吞咽困难和发音障碍，右侧声带内收出现的声音嘶哑，这综合症状是由

8

于病变累及哪条脑神经？(2)该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉及哪条传导束？(3)右侧面部触觉正常，最好的解释是触觉纤维经过不同的径路。这些触觉纤维联系脑干的什么核团？(4)在该患者中，脑的损害肯定位于什么部位？

【病例22】一位老年患者出现左眼肌瘫痪、外斜视、眼睑下垂和瞳孔散大。此外有咀嚼肌、舌和右上半面部肌减弱的假性延髓病瘫痪和右下半面部肌肉瘫痪，还存在右半身瘫痪。试回答以下问题: (1)该患者左眼睑下垂是由于病变累及了什么结构？ (2)该患者左眼瞳孔散大是由于病变累及了什么神经纤维？(3)由于面神经核上、下两半的神经分布形式不同，产生下半面部完全性瘫痪和上半面部假性延髓病瘫痪。皮质延髓束在面神经核确切的分布形式是什么？(4)患者出现左眼交叉性动眼神经麻痹，并有咀嚼肌、舌、上半部面肌减弱的假性延髓瘫痪，右侧下半部面肌完全性瘫痪和右半身交叉性瘫痪。指出该病变位于脑的部位, 为什么？

【病例23】 患者,男，60岁，主诉近4年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁，有时很重，需要服止痛片。近1年来行走困难。医生检查时发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立；Romberg征阳性(令患者闭眼两脚靠拢直立时，患者左右摇摆，几乎跌倒，这是因为失去下肢本体感觉)。两瞳孔大小不一，无瞳孔对光反射，但视近物时(调视反射)瞳孔收缩(这是典型的Argyll-Robertson瞳孔，出现于梅毒性脊髓病患者)。无其它脑神经症状。肌力正常，两下肢髌腱和跟腱反射消失。两下肢位置觉和振动觉消失。两上肢稍有缺陷。试分析患者的病变很可能的位置在哪里？为什么？

【病例24】男孩，5岁，早晨起床后呕吐，站立不稳，走路时常向后跌倒。检查时发现：患儿站立时两脚叉开，眼底镜检查发现两眼严重视神经盘(乳头)水肿，表明颅压过高。可能有颅内肿物存在。上、下肢肌张力有些下降，无眼球震颤和感觉缺陷。患儿行走时，未发现向侧方倾跌。试分析患者的病变位置,为什么？ 【病例25】女孩，13岁，出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生长发育正常。近来身高、体重均较同龄者低。智力发育正常。8岁时发生过顽固性多尿，伴有烦渴。当时给予垂体后叶加压素(vasopressin)治疗，有显著疗效。检查时发现：身高、体重都比同龄者低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。外生殖器婴儿型。视神经盘(乳头)稍微苍白，完全双颞侧偏盲。颅侧位X线像表示蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。试分析患者的病变位置,为什么？

【病例26】患者,男，68岁，右手震颤已有半年。睡熟时震颤即消失，最近逐渐加重。自觉四肢肌有时不灵活。检查时发现患者谈话时很少笑，很少眨眼，发音低而无力。行走时步态姿势还正常，只是右上肢肘关节屈曲。坐下时，右手交替收缩和放松，安静时加重。以右手拿住病历，震颤暂时停止，但将病历放在桌上后，震颤又重新出现。患者右肘、腕关节在被动运动时肌张力增强。浅、深感觉无异常，反射正常。试分析患者的病变位置,为什么？

神经系统病例分析要点和答案

【病例1】从患者左下肢有明显运动障碍、肌张力减退、腱反射消失、肌萎缩等瘫痪特点看，说明不是中枢性(痉挛性)瘫痪而是周围性瘫痪，即为下神经元损伤的弛缓性瘫痪。又因无感觉障碍，说明不是周围神经受损(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍)，故病变在脊髓前角(左侧) (图1)。从瘫痪累及左侧整个下肢看，肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节段在腰骶膨大的下段(L1~S4)。根据患者起病急，有高热等急性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎(小儿麻痹症) 后遗症。

【病例2】本病临床诊断为脊髓空洞症，这是一种缓慢进行的脊髓变性疾病，主要病变是髓内有空洞形成和胶质增生。患者脊髓空洞自中央管向周围发展(图2)，向前破坏了在白质前连合两侧痛、温觉的交叉纤维，出现双侧对称性痛、温觉障碍。因未累及后索，触觉和深感觉仍然存在。空洞扩大侵犯了前角时，造成病变相应节段的肌肉弛缓性瘫痪和肌肉萎缩。从痛、温觉缺失的皮肤节段和肌肉萎缩看，病变主要在脊髓C8和T1节段。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner征的主要表现。表明T1-2的中间外侧核受损。因脊髓T1-2侧角细胞发出的交感神经节前纤维，经颈交感干上升至颈上神经节中继，节后纤维支配瞳孔开大肌和提上睑的平滑肌(Müller氏肌)等。当T1侧角细胞受损伤时，即出现上睑下垂和瞳孔缩小。

9

【病例3】临床诊断为脊髓痨，这是一种慢性进展的脊髓实质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩(图3)。患者脐平面以下双侧深感觉，两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上界在T10节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。患者出现的行走困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑疾病的共济失调不同是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，故Romberg征阳性。而小脑性共济失调则闭眼和睁眼对直立稳定性都影响不大(Romberg征阴性)。

【病例4】此患者主要的症状是左侧下半身痉挛性瘫痪、本体感觉及精细触觉障碍，对侧下半身温、痛觉丧失，根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束(图4)。初步可以确定是由中胸段脊髓左侧半边横切性损伤所致，即所谓布朗-塞夸(Brown-Sequard)综合征。伤区在第4胸椎，并偏左侧，在这水平造成了脊髓第6胸节左侧半损伤，切断了左侧的薄束所以导致了同侧第6胸神经(平剑突)平面以下本体感觉和精细触觉障碍；切断了左侧的皮质脊髓侧束，所以导致了左侧下肢的痉挛性瘫痪；切断了左侧的脊髓丘脑束，而脊髓丘脑束是从对侧经白质前连合斜升上来的，所以导致了右侧伤面下1~2节平面(肋弓平面，约相当第8胸节)以下温、痛觉丧失。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。由于损伤是锐器刺伤，所以患者主要表现为传导通路损伤的症状，同侧节段性神经周围性损伤的症状不明显。从患者感觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损伤的部位约在T6左侧半，与外伤位置相符。

【病例5】①患者舌左半肌肉萎缩，伸舌时向左侧偏斜，提示左侧舌下神经核下瘫，病变可能在左侧舌下神经核或它发出的左侧舌下神经，舌下神经核位于延髓上部背侧中线旁，它发出舌下神经根穿延髓内侧部，经锥体和橄榄之间出脑。此核下瘫引起左侧舌肌瘫痪，使右侧舌肌失去对抗导致伸舌时舌尖偏向右侧。②右侧上、下肢痉挛性瘫痪，提示支配左侧上、下肢肌肉的皮质脊髓束受损，在脊髓为右侧，而在锥体交叉以上则为左侧，皮质脊髓束在延髓构成锥体。结合患者同时出现右舌下神经核下瘫情况，推测病灶部位在左侧延髓上部前内侧区的舌下神经出脑水平，同时侵犯了左侧舌下神经根和锥体束。③由于病灶向背侧伤及左内侧丘系 (图5)，因此，出现身体右侧(除面部)本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史，为血管病变所致，诊断为舌下神经交叉性瘫痪，又称贾克森(Jackson)综合征。病变是脊髓前动脉血栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。

【病例6】临床诊断为延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)。由于小脑后下动脉血栓形成，累及延髓右背外侧区(图6)。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济失调，且在两足靠拢闭目站立时，身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，则发生同侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。

【病例7】诊断脑桥被盖综合征(Raymond-Cestan综合征)，为血管性疾病所致，病灶位于脑桥外展神经和面神经之上的左侧被盖部(图7)。病灶损伤左侧小脑上脚，出现同侧小脑性共济失调。左侧三叉神经根、内侧丘系和脊髓丘脑束同时受损，故出现交叉性感觉障碍，即病灶同侧出现三叉神经分布区深浅感觉消失；病灶对侧半身深浅感觉丧失。病变涉及三叉神经运动核，出现同侧周围性咀嚼肌瘫痪。

【病例8】患者左眼外斜视、眼睑下垂、瞳孔散大提示左侧动眼神经损伤。动眼神经躯体运动纤维支配提上睑肌和眼上、下、内直肌及下斜肌，上睑提肌麻痹导致上睑下垂，内直肌麻痹使外直肌失去对抗产生外斜视，其余肌肉的麻痹还引起眼球活动受限。动眼神经副交感纤维受损，使其所支配的瞳孔括约肌麻痹，瞳孔开大肌失去对抗而引起瞳孔散大，同时对光反射消失。患者右侧面神经和舌下神经核上瘫(右侧下部面肌瘫痪导致右侧鼻唇沟变浅和口角歪向左侧，右侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧)提示左侧皮质核束受损。右侧肢体痉挛(瘫痪同时腱反射亢进)提示左侧皮质脊髓束受损。皮质脊髓束和皮质核束合成锥体束，动眼

10

神经根从中脑上丘平面发出经大脑脚内侧出脑，而锥体束行经中脑大脑脚底中份。由此提示，该患者病变部位定位于中脑左侧动眼神经出脑处外侧的大脑脚底内(图8)，同时累及左侧动眼神经根和锥体束。此病临床上诊断为动眼神经交叉性偏瘫征，又称魏伯(Weber) 综合征，可为大脑脚髓内的局部病变所致，也可以因外部压迫(如小脑幕切迹疝)引起。

【病例9】本例左侧半身感觉和运动障碍，根据感觉和运动传导束都经过左、右交叉的情况，病变部位应在右侧，而且是传导较集中的部位，据此可初步确定病变在右侧内囊。①瘫痪为中枢性瘫痪：右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损，使皮质脊髓束支配的对侧脊髓前角细胞失去了上运动神经元的控制，表现为病灶对侧半上、下肢肌肉痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进。右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核束受损，病变涉及内囊膝部(皮质核束通过)和内囊后肢(皮质脊髓束通过)，由于皮质核束支配脑神经运动核的特点，脑神经分布区只表现为下部面肌和舌肌的核上瘫。右侧的面神经核下部、舌下神经核失去了对侧(左侧)皮质核束的控制，表现为右侧半眼裂以下的表情肌、右侧半舌肌瘫痪，口角受健侧表性肌的牵拉而偏向左侧，舌由于受颏舌肌的牵拉，伸舌时舌尖偏向右侧。②感觉障碍的差别是由于位置、振动和辨别触觉要求整个传导通路必须完整。整个右半身的各种感觉除痛觉外均丧失，是因为痛觉在背侧丘脑水平已能感知，这说明了感觉冲动仍可传至丘脑；而其他感觉丧失则表明其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。内囊后肢还有丘脑中央辐射通行，内侧丘系、脊髓丘系在丘脑腹后外侧核换第三级神经元后，参与形成丘脑中央辐射，并经内囊后肢投射到中央后回第一躯体感觉中枢。由于内侧丘系、脊髓丘系均为交叉后的纤维，故左侧内囊损伤会导致右半身深、浅感觉障碍。③双眼视野右侧同向性偏盲要发生在左侧视束以上受损，说明内囊损伤的范围较大，损伤了经内囊豆状核后部通行的视辐射所致。左眼颞侧半视网膜节细胞的轴突直接(不交叉)进入左侧视束，右眼鼻侧半视网膜节细胞的轴突于视交叉处交叉后亦进入左侧的视束，故左侧视束内含有来自两眼左侧半视网膜节细胞的轴突，与两眼右侧半视野均有关。左侧内囊受损，使左侧视辐射纤维受损；左侧视辐射发自于外侧膝状体，外侧膝状体又接受左侧视束的纤维，故进入外侧膝状体，换元后形成左侧视辐射，经左侧内囊后部投射到左侧视觉中枢；内囊损伤，该传导路中断，故双眼右侧半视野偏盲。听辐射经过内囊豆状核下部，因每侧听觉传导通路接受两耳来的听觉冲动，一侧受损伤，不致引起听觉障碍。由上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。临床诊断为左侧内囊出血，且范围较大，已伤及到皮质脊髓束、皮质脑干束、丘脑中央辐射和视辐射(图9)。

【病例10】右上肢以及面肌和舌肌的瘫痪都表明为上运动神经元损伤(图10)。而上运动神经元损伤，仅出现右上肢瘫痪而右下肢正常，只有在左侧大脑皮质中央前回下部受损才会出现。此部前方为运动性语言中枢的位置(优势半球的Broca区)，故此区同时受损，患者虽仍能发音，但丧失了说话能力。诊断：运动性失语症，是由于供应此区的大脑中动脉的分支血栓所致。

【病例11】该患者左眼上眼睑下垂，为左侧提上睑肌瘫痪所致；左眼球转向外侧，是由于左眼内直肌瘫痪、外直肌失去对抗所致；左眼视近物模糊，是由于睫状肌瘫痪，晶状体失去调节，造成物像不能聚焦于视网膜上引起；左眼瞳孔散大和对光反射消失，是由于瞳孔括约肌瘫痪引起。以上的眼外肌由动眼神经躯体运动纤维支配，眼内的平滑肌由动眼神经副交感成分支配。因此，该患者的病症是由于损伤了左侧的动眼神经所引起。

【病例12】患者左侧面部表情肌瘫痪、听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、眨眼反射消失、泌泪障碍提示左侧面神经膝神经节以上至面神经核部位的损伤。此种损伤导致面神经核下瘫，所以左侧面部表情肌全瘫痪。眨眼反射消失是由于眼轮匝肌麻痹所致，听觉过敏为镫骨肌瘫痪引起，舌前2/3味觉和泌泪障碍表明面神经的味觉和副交感纤维受损，还应有左侧唾液腺和鼻腭黏膜腺体分泌的障碍，可能临床症状不明显。患者左眼内斜视为左外直肌麻痹、内直肌失去对抗拉力所致，为左侧展神经损伤引起。右侧半身痉挛性瘫表明

11

病变在左侧面神经、左侧展神经，同时累及左侧未交叉的锥体束(皮质脊髓束)纤维。综合全部体征，病变应位于面神经丘水平左侧脑桥基底部。临床上称之为展神经和面神经交叉性瘫痪，又称密拉-古布勒(Millard-Gubler)综合征。

【病例13】此患者表现为面神经损伤症状。右侧面肌瘫痪、舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍又无听觉过敏，损伤应定位在面神经管内、鼓索发出部之上、镫骨肌神经发出部之下。面神经离脑后，行经、邻接与分支情况颇复杂，不同部位损伤，症状有不同。若在茎乳孔以外处损伤，则仅有患侧面肌瘫痪；若在面神经管内鼓索与镫骨肌神经发出部之间，则又有舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍；若在镫骨肌神经发出部之上与膝神经节之间损伤，由于镫骨肌麻痹则又伴有听觉过敏；若在面神经管内、膝神经节之上受损，除上述症状之外，又加上泌泪障碍；若损伤在内耳道处，除面神经损伤症状之外，还伴有第Ⅷ对脑神经损伤的症状；若损伤在脑桥小脑角处，可伴有第Ⅷ、Ⅸ、X对脑神经受损症状。

【病例14】维持人体坐、立时平衡稳定，动作时协调准确，靠的是两套系统：一套是本体感觉情报系统的反馈，即随时知道自己的体位是否倾侧，动作是过了头还是不及；另一套是小脑、基底神经核等自动指挥协调系统。这两套系统密切配合，维持体位平衡和动作准确，完成功能。甲患者是第一套系统受损，即薄、楔束在颈段受损，上下肢的本体感觉丧失而表现症状。但当他睁开眼睛时通过视觉能得到情报的补偿，藉视觉进行反馈调节。乙患者则是小脑这套自动协调系统失灵，情报系统完好也无济于事。小脑受损症状和基底核受损症状最大的区别在于前者活动时震颤(发抖)不稳，不动时正常，而后者恰相反，平时手或头颈震颤，做活动时震颤停止，但后者由于肌张力增强，动作缓慢而费劲。

【病例15】某平面以下所有区域的感觉均受损是上行的传导束在该平面被横断的征象。本病例从脐平面开始下半身感觉丧失，布于脐平面的神经为胸10节段，说明脊髓约在胸10节段处受到损害。右侧痛温觉冲动是通过左侧脊髓丘脑束传导的，而左侧下肢的本体觉冲动则靠左侧的楔束传导。综合两者可知患者脊髓受损在左侧，从脊髓节段与椎体的对应关系可知，胸10脊髓节段约与第7椎体相对，这就为进一步临床检查或手术提供了定位依据。

【病例16】患者口角偏右说明左侧面肌瘫痪，伸舌舌尖偏左说明左侧舌肌瘫痪，因此该患者的总体症状是左半身躯体运动和左半身躯体感觉丧失，脑出血的地方在右侧内囊，属高血压血管硬化继发脑出血。

【病例17】患者左侧瞳孔散大，对光反射迟钝是由于左侧动眼神经受到左侧海马旁回钩的压迫牵扯，血液循环障碍影响了其中的副交感节后纤维，使瞳孔括约肌瘫痪所致。左侧上、下肢活动减弱则与中脑被推向右侧，右侧大脑脚被勒于小脑膜切迹的边缘，影响了大脑脚内的锥体束纤维有关。

【病例18】患者左侧大脑中动脉的一分支血栓形成，此分支恰好分布于中央前回中、下部管理右上肢及右侧半头面部肌肉运动的中枢，导致该中枢缺血、营养和机能障碍；血栓形成还累及到额下回后部即运动性语言中枢(供血障碍)。由于中央前回的中、下部是分别管理对侧上肢和头面部肌肉运动的中枢，该区域受累，致对侧上肢和对侧眼裂以下表情肌、对侧半舌肌瘫痪；因舌下神经核和面神经核下半只受对侧皮质核束的支配，故左侧中央前回中、下部的损伤，表现为右侧半舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向右侧；由于位于额下回后部的运动性语言中枢受损，唇、舌虽能活动，但丧失了说话的能力。

【病例19】(1)损伤白质前连合的交叉束。两侧分离性感觉丧失与脊髓空洞症有关。在脊髓中央管部位的空洞性疾病常向腹侧延伸而损害白质前连合的交叉束，引起损害的脊髓节段双侧性痛温觉丧失。该患者，触觉障碍是轻微的，这是因为虽然一些触觉纤维在—白前连合交叉到对侧脊髓丘脑前束，但许多纤维在同侧脊髓丘脑前束上升。而辨别性触压觉和位置觉在同侧后索传递所以还是完整的。(2)损伤扩展至灰质前角。

12

与脊髓空洞症有关的退行性病变向前外侧扩展，损害到灰质前角的运动神经元，导致下运动神经元麻痹,肌弛缓、腱反射消失和肌萎缩。(3)脊髓空洞形成已累及灰质外侧细胞柱。霍纳综合征是由于至头部的交感神经受损引起的。该患者综合征很可能是退行性病变过程扩展至脊髓的外侧细胞柱，该细胞柱内含有交感神经节前神经元的细胞体。下颈部和上胸部的交感传出径路受阻引起眼球陷没(越过眶下裂的苗勒肌眶部麻痹)、假性眼睑下垂(眼睑内的苗勒肌上睑部麻痹)和瞳孔缩小(由于对抗瞳孔括约肌的作用消失)。左手营养性变化是交感神经血管运动控制消失所致。(4)该患者在方形巾分布区的痛温觉丧失、手肌麻痹和至上肢及头部的交感传出径路受损；确定损伤部位在脊髓的C7～T1。

【病例20】运动性共济失调是后期梅毒的共同表现，包括主要损害后根脊神经节细胞和背外侧索,并继发损害后索内的薄束和楔束，因而出现神经根痛和感觉异常的症状。位置觉和振动觉丧失及因而发生的共济失调和后索的退行性变有关。

【病例21】(1)病变累及右迷走神经。迷走神经或运动神经核的下运动神经元瘫痪产生咽喉部的许多症状山由矛迷走神经通过咽丛支配软腭肌；封闭鼻咽的同侧肌肉麻痹引起发音困难,迷走神经还支配喉肌，同侧环杓后肌麻痹引起声带内收小声音嘶哑。再者，迷走神经支配吞咽时起作用的几块肌肉,因而,吞咽也可受到损害。 (2)该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉及脊髓丘脑束; (3)起自面部的痛温觉纤维行经三叉神经脊束和脊束核，另方面，触觉径路行经三叉神经感觉主核和三叉神经的传导束。在问题中描述的患者，有痛温觉和触觉分离，表明损伤平面在三叉神经感觉主核以下。(4)患者脑的损害位于延髓的后外侧部。迷走神经的下运动神经元瘫痪是由于损害位于延髓上部右侧半的后外侧部的疑核附近。这种损害可以累及传递对侧身体痛温觉的脊髓丘脑束以及传递同侧面部痛温觉的三叉神经脊束和脊束核。而行经三叉神经感觉主核的面部触觉是在损伤平面以上而不受影响。这种损害可因右侧小脑后下动脉的一个分支阻塞而引起。

【病例22】 (1)患者病变累及动眼神经的躯体运动纤维。上直肌、内直肌和下直肌麻痹引起外斜视，眼睛朝向左侧。因为动眼神经也支配提上睑肌，所以出现左眼睑下垂。(2)病变累及动眼神经的副交感纤维。瞳孔括约肌是由自主神经系所控制。动眼神经副核即动眼神经核的内脏部分的副交感神经元，通过位于睫状神经节的第二级神经元调节瞳孔括约肌。动眼神经的副交感部分功能丧失，使控制瞳孔开大肌的交感神经失去平衡，引起瞳孔散大。支配瞳孔开大肌的交感神经来自颈上交感神经节的神经元，沿头部的血管行至眼球。(3)同侧和对侧皮质延髓束都进入面神经核上半部。假性延髓病麻痹是由于皮质延髓束受损引起的。因为大多数脑神经核接受两侧大脑皮质发出的交叉的和未交叉的神经纤维，因而在假性延髓病麻痹仅左侧的咀嚼肌(V3)、上半面部表情肌(Ⅶ)和舌肌(Ⅻ)减弱，并不麻痹；面神经核的下半仅接受对侧神经纤维,故出现右下半面部表情肌完全麻痹。(4)病变位于中脑基底部。韦伯综合征是由于左侧中脑基底部损害引起的，确切的损伤部位由动眼神经或动跟神经核的受损情况来诊断。伴随的假性延髓病麻痹归因于皮质延髓束受损，中脑同一部位的锥体束受损引起右半身交叉性上运动神经元瘫痪。

【病例23】此患者是两侧薄束病变的症状。病变首先侵犯下位的脊神经节，早期引起锐痛(割刺样)。以后大多数后根内侧部纤维被破坏，后索也自此节段溃变，因本体觉不能向中枢传导，故下肢腱反射消失。出现Romberg征。Argyll-Robertson瞳孔是诊断脊髓痨的一个重要体征，表示病变侵犯了顶盖前区，但其机制尚欠明了。该患者诊断为脊髓痨。脊髓痨是中枢神经系的梅毒，主要病变在后根和后索。

【病例24】该患者诊断为第四脑室顶成神经管细胞瘤。这是由未分化的神经上皮细胞所形成的脑瘤，常见于儿童，在小脑先开始于第四脑室顶。由于肿瘤生长迅速，引起颅压过高，故发生呕吐，双侧视神经盘水肿。肿瘤侵犯到小脑蚓部小结，发生步态不稳，向前或向后跌倒。当肿瘤侵及小脑半球时，发生肌张力降低，患者经过深部放射治疗，9个月后死亡。病理解剖见肿瘤已侵入第四脑室，并有显著的脑积水。 【病例25】女孩的眼底视神经盘苍白(这是因为视交叉部被压迫，视神经萎缩所致)、X线像骨质侵蚀以及双颞侧偏盲，考虑蝶鞍部位有垂体瘤，压迫了视交叉,也侵犯了漏斗和灰结节。

13

【病例26】该患者诊断为震颤麻痹。震颤麻痹开始多先侵及手部，患者右手震颤，面部表情呆板，不常眨眼，在被动运动时显出肌张力很高。这是震颤麻痹的早期，病变主要在黑质。患者服用左旋多巴后，症状有所缓解。震颤麻痹与痉挛性瘫痪有明显的不同。

14

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/c25x.html