特殊作业工作票规范（工作票样表）

特殊作业工作票规范

1 范围

规定了八项特殊作业工作票管理要求。

适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。 2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范 3 术语和定义

以下术语和定义也适用于本标准。 3.1 工作票

保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。 3.2特殊作业

设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。 3.3动火作业

禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。 3.4易燃易爆场所

GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。 3.5受限空间

进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。 3.6受限空间作业

进入或探入受限空间进行的作业。 3.7盲板抽堵作业

在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。 3.8高处作业

在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。 3.9坠落基准面

坠落处最低点的水平面。 3.10异温高处作业

在高温或低温情况下进行的高处作业。高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。低温是指作业地点的气温低于5℃。 3.11带电高处作业

采取地（零）电位或等（同）电位方式接近或接触带电体，对带电设备和线路进行检修的高处作业。 3.12吊装作业

利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。 3.13临时用电

正式运行的电源上所接的非永久性用电。 3.14动土作业

挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。 3.15断路作业

在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。 4管理要求

4.1 基本要求

4.1.1 在公司区域内进行以下作业必须办理工作票：

a）在禁火区内进行动火作业（包括电焊、气焊/割、喷灯、电钻、砂轮等）； b）进入受限空间作业，如：反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

c）在设备、管道上安装和拆卸盲板的盲板抽堵作业； d）高处作业； e）吊装作业； f)临时用电作业；

g） 在公司厂区内地面及埋地电缆、电信及地下管道区域范围内进行开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等各种动土作业；

h）断路作业。 4.1.2 三种人的考试与任命

各单位应根据《两票三制管理标准》要求，对“三种人”进行培训、考试，并报单位/部门负责人审批，对批准后的人员名单书面公布。

承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。 4.1.3 禁火区及受限空间

a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示；

b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。 4.2 工作票管理 4.2.1工作票的办理

a）特殊作业工作票的办理、签发（会签）、许可应满足《两票三制管理标准》中5.1的要求，工作票由工作负责人填写完成后，交工作签发人审批或会签相关人员，最后由工作许可人许可执行；

b）各单位可结合实际制定本单位填写要求，附在各工作票背面，在本规范基础上增加工作票相关要求；

c）具体内容如下表。

特殊作业工作票的办理和审批的内容

特殊作业工作票种类 办理人/部门 （工作负责人） 作业车间负责人 签发或会签人/部门 （工作签发人） 厂级专职安全员 (承包商安全员) 作业车间负责人 (承包商安全员) 作业班组负责人 (承包商安全员) 作业车间负责人(承包商安全员) 作业车间负责人 作业班组负责人 (承包商安全员) 作业车间负责人 (承包商安全员) 厂级专职安全员 (承包商安全员) 作业车间负责人 (承包商安全员) 作业班组负责人 (承包商安全员) 作业班组负责人 许可人/部门 （工作许可人） 作业点所在厂级负责人 （监理公司安全专监） 作业点所在车间负责人 （监理公司安全专监） 作业点所在班组负责人（承包商现场负责人） 作业车间负责人 （监理公司安全员） 作业车间负责人 作业点所在班组负责人 （承包商现场负责人） 作业点所在车间负责人 （监理公司安全专监） 作业点所在厂级负责人 （监理公司安全专监） 作业点所在车间负责人 （监理公司安全专监） 作业点所在班组负责人 （承包商现场负责人） 接线点负责电工 特殊 动火工作票 一级 作业现场负责人 二级 受限空间工作票 盲板抽堵工作票 一级 高处作业工作票 作业现场负责人 作业现场负责人 二级、三级 作业现场负责人 特级 一级、二级 作业班组负责人 三级 作业现场负责人 吊装作业工作票 临时用电工作票 动土工作票 断路工作票 作业车间负责人 会签：水、电、汽、作业现场负责人 作业点所在车间负责人 工艺、设备、消防等专业人员 作业车间负责人 会签：各单位调度、作业现场负责人 作业点所在车间负责人 消防协调员等专业人员 4.2.2 工作票的填写和使用

a）实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张工作票的管理方式。 b）工作票不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。

c）作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理工作票。

d）同一作业涉及动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、中的两种或两种以上时，除应同时执行相应的作业要求外，还应同时办理相应的作业审批手续。

e）特殊作业工作票需严格执行《两票三制管理标准》有关工作票的填写和使用要求。 4.2.3 工作票的有效期限

特殊动火作业和一级动火作业的《动火作业工作票》有效期不应超过8h；二级动火作业的《动火工作票》有效期不应超过72h。

《受限空间工作票》有效期不应超过24h。 《高处作业工作票》有效期不应超过48h。 《吊装作业工作票》有效期不应超过72h。 4.2.4 工作票持有及保存

工作票一式三联，其持有和存档部门（人）参见下表。作业工作票应至少保存一年。 工作票种类 动火工作票 受限空间工作票 盲板抽堵工作票 高处作业工作票 吊装作业工作票 持有及保存情况 第一联 监火人 监护人 监护人 监护人 吊装指挥 第二联 动火人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业车间 第三联（存档） 技术安环科/厂级专职安全员 受限空间所在单位技术安环科/厂级专职安全员 技术安环科/厂级专职安全员 技术安环科/厂级专职安全员 技术安环科/厂级专职安全员 临时用电工作票 动土工作票 断路工作票 4.2.5 工作票审核

作业负责人（作业时） 技术安环科/厂级专职安全配送电执行人（作业结配送电执行人 员 束后注销） 技术安环科/厂级专职安全动土点所在单位 现场作业人员 员 断路点所在单位 现场作业人员 技术安环科/厂级专职安全员 工作票的审核参照《两票三制管理标准》执行。 5八大作业具体要求 5.1 基本要求

5.4.6 在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板抽堵作业地点30 m内不应有动火作业。

5.4.7 在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应采取防止酸碱灼伤的措施。

5.4.8 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施。 5.4.9 不应在同一管道上同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 5.4.10 盲板抽堵作业结束，由作业车间专人和专职安全管理人员共同确认。 5.5 高处作业 5.5.1高处作业分级：

作业高度h分为四个区段：2 m ≤ h≤5 m；5 m ＜ h ≤15 m；l5 m ＜h ≤30 m；h ＞ 30 m。

5.5.2 直接引起坠落的客观危险因素分为11种：

a）阵风风力五级（风速8.0m/s）以上；

b）GB/T 4200规定的Ⅱ级或Ⅱ级以上的高温作业； c）平均气温等于或低于5℃的作业环境； d）接触冷水温度等于或低于12℃的作业； e）作业场地有冰、雪、霜、水、油等易滑物； f）作业场所光线不足或能见度差；

g）作业活动范围与危险电压带电体距离小于表1的规定：

表1作业活动活动范围与危险带电体的距离

危险电压带电体的电压等级/KV 距离/m ≤10 35 63~110 220 330 500 1.7 2.0 2.5 4.0 5.0 6.0 h）摆动，立足处不是平面或只有很小的平面，即任一边小于500mm的矩形平面、直径小于500mm的圆形平面或具有类似尺寸的其它形状的平面，致使作业者无法维持正常姿势；

i）GB 3869规定的Ⅲ级或Ⅲ级以上的体力劳动强度； j）存在有毒气体或空气中含氧量低于19.5％的作业环境；

k）可能会引起各种灾害事故的作业环境和抢救突然发生的各种灾害事故； 5.5.3 不存在5.5.2列出的任一种客观危险因素的高处作业按表2规定的A类法分级，存在5.5.2列出的一种或一种以上客观危险因素的高处作业按表2规定的B类法分级。

表2高处作业分级

高出作业高度/m 分类法 2≤h≤5 A B 5.5.4 作业要求

a) 作业人员应配戴符合GB 6095要求的安全带。带电高处作业应使用绝缘工具或穿绝缘服。Ⅳ级高处作业（30m以上）宜配备通讯联络工具。

b) 高处作业应设专人监护，作业人员不应在作业处休息。

c) 应根据实际需要配备符合GB26557等标准安全要求的吊笼、梯子、挡脚板、跳板等，脚手架的搭设应符合国家有关标准。

d) 在彩钢板屋顶、石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业，应铺设牢固的脚手板并加以固定，脚手板上要有防滑措施。

e) 在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱等场所进行作业时，应预先与作业所在地有关人员或单位取得联系、确定联络方式，并为作业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器材（如空气呼吸器、过滤式防毒面具或口罩等）。

f) 雨天和雪天作业时，应采取可靠的防滑、防寒措施；遇有五级以上强风、浓雾等恶劣气候，不应进行高处作业、露天攀登与悬空高处作业；暴风雪、台风、暴雨后，应对作业安全设施进行检查，发现问题立即处理。

g) 作业使用的工具、材料、零件等应装入工具袋，上下时手中不应持物，不应投掷工具、材料及其他物品。易滑动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，应采取防坠落措施。

h) 与其他作业交叉进行时，应按指定的路线上下，不应上下垂直作业，如果确需垂直作业应采取可靠的隔离措施。

I II 5≤h≤15 II III 15≤h≤30 III IV h＞30 IV IV i) 因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，应经作业审批人员同意，并采取相应的防护措施，作业后应立即恢复。

j) 作业人员在作业中如果发现异常情况，应及时发出信号，并迅速撤离现场。 k) 拆除脚手架、防护棚时，应设警戒区并派专人监护，不应上部和下部同时施工。 5.6 吊装作业 5.6.1 作业分级

吊装作业按照吊装重物质量m不同分为： a）一级吊装作业： m＞100t； b）二级吊装作业：40t≤m≤100t; c）三级吊装作业：m＜40t。 5.6.2 作业要求

a）三级以上的吊装作业，应编制吊装作业方案。吊装物体质量虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，以及在作业条件特殊的情况下，也应编制吊装作业方案，吊装作业方案应经审批。

b）吊装现场应设置安全警戒标志，并设专人监护，非作业人员禁止入内，安全警戒标志应符合GB 2894的规定，吊装现场应考虑堵塞交通是否影响消防车道及生产运输。

c）不应靠近输电线路进行吊装作业。确需在输电线路附近作业时，起重机械的安全距离应大于起重机械的倒塌半径并符合DL409的要求；不能满足时，应停电后再进行作业。吊装场所如有含危险物料的设备、管道等时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后进行吊装作业。

d）大雪、暴雨、大雾及六级以上风时，不应露天作业。

e）作业前，作业单位应对起重机械、吊具、索具、安全装置等进行检查，确保其处于完好状态。

f）应按规定负荷进行吊装，吊具、索具经计算选择使用，不应超负荷吊装。 g）不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点。未经土建专业审查核算，不应将建筑物、构筑物作为锚点。

h）起吊前应进行试吊，试吊中检查全部机具、地锚受力情况，发现问题应将吊物放回地面，排除故障后重新试吊，确认正常后方可正式吊装。

i）指挥人员应佩戴明显的标志，并按GB 5082规定的联络信号进行指挥。

5.6.3 起重机械操作人员应遵守如下规定：

a）按指挥人员发出的指挥信号进行操作；任何人发出的紧急停车信号均应立即执行；吊装过程中出现故障，应立即向指挥人员报告；

b）重物接近或达到额定起重吊装能力时，应检查制动器，用低高度、短行程试吊后，再吊起；

c）利用两台或多台起重机械吊运同一重物时应保持同步，各台起重机械所承受的载荷不应超过各自额定起重能力的80％；

d）下放吊物时，不应自由下落（溜）；不应利用极限位置限制器停车；

e）不应在起重机械工作时对其进行检修；不应有载荷的情况下调整起升变幅机构的制动器；

f）停工和休息时，不应将吊物、吊笼、吊具和吊索悬在空中； g）以下情况不应起吊：

1）无法看清场地、吊物，指挥信号不明；

2）起重臂吊钩或吊物下面有人、吊物上有人或浮置物；

3）重物捆绑、紧固、吊挂不牢，吊挂不平衡，绳打结，绳不齐，斜拉重物，棱角吊物与钢丝绳之间没有衬垫；

4）重物质量不明、与其他重物相连、埋在地下、与其他物体冻结在一起； 5.6.4司索人员应遵守如下规定：

a）听从指挥人员的指挥，并及时报告险情；

b）不应用吊钩直接缠绕重物及将不同种类或不同规格的索具混在一起使用； c）吊物捆绑应牢靠，吊点和吊物的重心应在同一垂直线上；起升吊物时应检查其连接点是否牢固、可靠；吊运零散件时，应使用专门的吊篮、吊斗等器具，吊篮、吊斗等不应装满；

d）起吊重物就位时，应与吊物保持一定的安全距离，用拉伸或撑杆、钩子辅助其就位； e）起吊重物就位前，不应解开吊装索具。

f）5.6.3中与司索工有关的不应起吊的情况，司索工应做相应处理。

5.6.4 用定型起重机械（例如履带吊车、轮胎吊车、桥式吊车等）进行吊装作业时，除遵守本标准外，还应遵守该定型起重机械的操作规程。 5.6.5 作业完毕应做如下工作：

a）将起重臂和吊钩收放到规定位置，所有控制手柄均应放到零位，电气控制的起重机械的电源开关应断开；

b）对在轨道上作业的吊车，应将吊车停放在指定位置有效锚定； c）吊索、吊具应收回，放置到规定位置，并对其进行例行检查。 5.7 临时用电作业

5.7.1 在具有火灾爆炸危险场所内不应接临时电源，确需时应对周围环境进行可燃气体检测分析，分析结果应符合5.2.5要求。

5.7.2 各类移动电源及外部自备电源，不应接入电网。 5.7.3 动力和照明线路应分路设置。

5.7.4 在开关上接引、拆除临时用电线路时，其上级开关应断电上锁并加挂安全警示标牌。 5.7.5 临时用电应设置保护开关，使用前应检查电气装置和保护设施的可靠性。所有的临时用电均应设置接地保护。

5.7.6 临时用电设备和线路应按供电电压等级和容量正确使用，所用的电器元件应符合国家相关产品标准及作业现场环境要求，临时用电电源施工、安装应符合JGJ46的有关要求，并有良好的接地，临时用电还应满足如下要求：

a）火灾爆炸危险场所应使用相应防爆等级的电源及电气元件，并采取相应的防爆安全措施；

b）临时用电线路及设备应有良好的绝缘，所有的临时用电线路应采用耐压等级不低于500V的绝缘导线；

c）临时用电线路经过有高温、振动、腐蚀、积水及产生机械损伤等区域，不应有接头，并应采取相应的保护措施；

d）临时用电架空线应采用绝缘铜芯线，并应架设在专用电杆或支架上。其最大弧垂与地面距离，在作业现场不低于2.5 m，穿越机动车道不低于5 m；

e）对需埋地敷设的电缆线线路应设有走向标志和安全标志。电缆埋地深度不应小于0.7 m，穿越公路时应加设标志。电缆埋地深度不应小于0.7 m，穿越公路时应加设防护套管；

f）现场临时用电配电盘、箱应有电压标识和危险标识，应有防雨措施，盘、箱、门应能牢靠关闭并能上锁；

g）行灯电压不应超过36 V，在特别潮湿的场所或塔、釜、槽、罐等金属设备内作业，临时照明行灯电压不应超过12V；

h）临时用电设施应安装符合规范要求的漏电保护器，移动工具、手持式电动工具应逐个配置漏电保护器和电源开关。

5.7.7 临时用电单位不应擅自向其他单位转供电或增加用电负荷，以及变更用电地点和用途。 5.7.8 临时用电时间一般不超过15天，特殊情况不应超过一个月。用电结束后，用电单位应及时通知供电单位拆除临时用电线路。 5.8 动土作业

5.8.1 作业前，应检查工具、现场支撑是否牢固、完好，发现问题应及时处理。 5.8.2 作业现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂警示灯。 5.8.3 在破土开挖前，应先做好地面和地下排水，防止地面水渗入作业层面造成塌方。 5.8.4 作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土许可单位处理，经采取措施后方可继续动土作业。 5.8.5 挖掘坑、槽、井、沟等作业，应遵守下列规定：

a）挖掘土方应自上而下逐层挖掘，不应采用挖底脚的办法挖掘；使用的材料、挖出的泥土应堆放在距坑、槽、井、沟边沿至少0.8 m处，挖出的泥土不应堵塞下水道和窨井；

b）不应在土壁上挖洞攀登；

c）不应在坑、槽、井、沟上端边沿站立、行走；

d）应视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑。作业过程中应对坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架随时检查，特别是雨雪后和解冻时期，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常情况，应立即停止工作，并采取相应措施；

e）在坑、槽、井、沟的边缘安放机械、铺设轨道及通行车辆时，应保持适当距离，采取有效的固壁措施，确保安全；

f）在拆除固壁支撑时，应从下而上进行；更换支撑时，应先装新的，后拆旧的； g）不应在坑、槽、井、沟内休息。

5.8.6 作业人员在沟（槽、坑）下作业应按规定坡度顺序进行，使用机械挖掘时不应进入机械旋转半径内；深度大于2m时应设置人员上下的梯子，保证人员快速进出设施；两人以上作业人员同时挖土时应相距2 m以上，防止工具伤人。 5.8.7 作业人员发现异常时，应立即撤离作业现场。

5.8.8 在化工危险场所动土时，应与有关操作人员建立联系，当化工装置发生突然排放有害物质时，操作人员应立即通知动土作业人员停止作业，迅速撤离现场。

5.8.9 动土作业影响厂区内交通时应制定交通组织方案，方案应能保证消防车和其它重要车辆的通行，并满足应急救援要求。

5.8.10 作业单位应根据需要在动土的断路路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。 5.8.11 施工结束后应及时回填土石，并恢复地面设施。 5.9断路作业

5.9.1 作业前，作业申请单位应会同本单位相关主管部门制定交通组织方案，方案应能保证消防车和其它重要车辆的通行，并满足应急救援要求。

5.9.2 作业单位应根据需要在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

5.9.3 在道路上进行定点作业，白天不超过2 h、夜间不超过1 h即可完工的，在有现场交通指挥人员指挥交通的情况下，只要作业区域设置了相应的交通警示设施，即白天设置了锥形交通路标或路栏，夜间设置了锥形交通路标或路栏及道路作业警示灯，可不设标志牌。 5.9.4 在夜间或雨、雪、雾天进行作业应设置道路作业警示灯，警示灯设置要求如下：

a）采用安全电压；

b）设置高度应离地面1.5 m，不低于1.0 m； c）其设置应能反映作业区的轮廓；

d）应能发出至少自150 m以外清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光。

5.9.5 断路作业结束后，作业单位应清理现场，撤除作业区、路口设置的路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。申请断路单位应检查核实，并报告有关部门恢复交通。 6相关记录

6.1 特殊作业工作票记录见《两票三制管理标准》记录。

动火工作票

编号： AQ/R-129-2017 申请单位 动火地点/所属单位 动火内容 动火单位 申请动火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 动火点周围易燃物已清除 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 电气焊作业人员应持有相应等级特种作业操作资格证 现场电缆线及焊机一二次接线完好无破损 高处作业已采取防火花飞溅措施 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 密闭的空容器动火必须将待动火作业设备、设施（油罐、容器、管线）等可燃物9 质或可燃气体彻底清理干净，将动火处与其相连的管线、设备可靠隔断，并有足够时间进行蒸汽（氮气）吹扫或清洗，直至达到动火条件。 10 现场配备消防水带带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施： 11 作业负责人： 补充措施： 12 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 动火级别 动火种类 工作票编号 特级 一级 二级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认 如有可燃性、易爆性气体，将含量或粉尘含量浓度测定数据填入下表，检测介质： 检测时间 检测人签字： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 检测浓度 受限空间工作票

编号：AQ/R-121-2016 申请单位 受限空间名称/地点 作业内容 作业单位 作业时间 序号 1 2 3 4 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，需列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等，清楚危险报警信号 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 其他安全措施： 11 作业负责人： 补充措施： 12 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 所属单位 受限空间内原有介质名称 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认 5 6 7 8 9 10 对有毒有害介质、可燃气体、氧含量进行检测并将测定数据填入下表 分析项目 分析标准 有毒有害介质 分析数据 可燃气 氧含量 时间 部位 分析结果 检测人签字： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵工作票

编号：AQ/R-144-2015 申请单位 介质 温度 工作票编号 盲板 压力 材质 盲板抽堵作业指挥 单位负责人 盲板位置图及编号： 编制人：年月日 序号 1 2 3 4 5 6 7 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 作业负责人： 补充措施： 9 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 确认人 规格 编号 实施时间 堵 抽 作业人 堵 抽 监护人 堵 抽 设备管道名称

高处作业工作票

编号： AQ/R-127-2017 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 13 作业负责人： 补充措施： 14 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 工作票编号 作业级别 作业高度 特级 一级 二级、三级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认

吊装作业工作票

编号： AQ/R-128-2017 申请单位 吊装地点/所属单位 吊装内容 起吊重物质量（t） 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 申请作业时间 序号 工作票编号 作业级别 吊装工具 一级、二级 三级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经过审批 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 其他安全措施： 26 作业负责人： 补充措施： 27 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门

临时用电工作票

编号：AQ/R-145-2016 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 用电电压 接电电工及特殊工种作业证号 电源接出点 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 经申请、审批待接电工作结束后方可使用检修电源。 使用前应检查设备的电压等级，用电负荷不得超过额定范围。 临时电源必须有漏电保护器。 临时导线必须使用橡胶电缆线，禁止使用其它导线。 临时电源线拉设时，不得影响通道，同时该导线不会被外力使用，没有损坏导线绝缘的可能。不得敷设在潮湿的地方（安全电压除外）。 接电电工使用符合标准要求的劳动保护用品。 其他安全措施： 7 作业负责人： 补充措施： 8 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 监护人确认 V 用电电流 工作票编号 A

动土工作票

编号：AQ/R-120-2016 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 地下隐蔽设施 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施 监护人确认 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火或易出现打火情况已办理了动火工作票 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 14 15 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 断路工作票

编号：AQ/R-146-2016 申请单位 作业内容 所属单位/作业地点 断路原因 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 断路地段示意图及相关说明： 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 监护人确认 4 5 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分

断路工作票

编号：AQ/R-146-2016 申请单位 作业内容 所属单位/作业地点 断路原因 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 断路地段示意图及相关说明： 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 监护人确认 4 5 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分

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