神经系统监护室护理常规

神经系统监护室护理常规 第一部分 常用操作护理常规 第一节 气管插管护理常规

一、评估

1. 病人经皮血氧饱和度、氧分压情况。 2. 操作环境 3. 用物准备：

喉镜（检查处于备用状态）、导丝、合适型号的气管导管（检查气囊是否漏气）、 润滑剂（石蜡油或利多卡因凝胶）、注射器（10ml）、牙垫、固定带和胶布、 简易呼吸器、吸痰管、负压吸引装置、镇静剂或肌松剂（静安等） 二、操作配合与护理

1. 床头拉开60cm，取掉病人义齿，摆好体位（仰卧位，头后仰，使口、咽、

气管于一条直线）。

2. 插管前给予病人高浓度氧气吸入。

3. 配合医生行气管插管，必要时环状软骨加压，及时吸引口腔及气道分泌物。 4. 插管完成，协助拔除导丝、给予气囊充气（7-10ml），在确定插管位置正确、

深度合适(成人插管距门齿22±2cm,X-ray示导管尖端距隆突3-5cm)后进行双固定（胶布、弹力固定带）。

5. 遵医嘱正确连接呼吸机或其他供氧方式。

6. 插管过程中和插管成功后密切观察病人生命体征，如有异常，及时通知医生。 7. 测定调整气囊压：25cmH2O。

8. 准确记录操作过程、插管深度，随时观察并记录，防止插管过深或脱出。 9. 保持呼吸道通畅，及时吸出气管和口鼻腔分泌物，防止分泌物造成气道阻塞。 10. 保持口鼻腔清洁。口腔护理每日2次，并更换或清洁牙垫；鼻腔粘膜用温水

棉签清洁；口唇用唇膏等保持湿润。 三、健康指导

1) 向患者说明翻身、拍背、吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和充

分引流痰液，防止痰液结痂堵管。

2) 告知患者插管后会有不适，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命；有

特殊情况向医护人员反映。

3) 神志清楚的病人给予呼叫器、摇铃等，指导患者应用手势、书写等表

达自己的不适和需要。

4) 告知患者插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲保证。

第二节 气管切开护理常规

一、评估

病人 环境 用物准备

手术照明灯 简易呼吸器 合适型号的气管切开套管 气管切开包 无菌手套2副 酒精 碘酊 石蜡油 一次性换药盘 无菌纱布数块 尖刀片 缝线2条 大油纱2块 寸带 利多卡因注射液 肾上腺素注射液 10ml注射器 吸痰管 负压吸引装置。 二、操作与配合

1. 摆好病人体位：仰卧位，肩下以小枕或被套等垫高。

2. 切开部位消毒（气管切开时，环状软骨和第1气管软骨不可切断，以免

术后喉狭窄；刀尖向上反挑以免损伤气管后壁形成气管食管瘘。） 3. 调节手术照明灯位置、亮度。

4. 无菌操作下配合医生行气管切开术，备好吸痰管，及时吸引痰液及岀血，

保持气道通畅。并随时观察病人生命体征及耐受情况。

5. 气管切开过程中始终保持病人正中位，以免切口偏移或损伤颈前血管引

起大出血。

6. 操作成功后切口予油纱填塞，边缘缝合，以无菌纱布剪成“Y”字形覆

盖于伤口与气管套管间，套管以寸带固定，松紧以可伸入1指为宜，固定带打死结，防止气管套管脱出或移位。给予接氧气或呼吸机通气。 7. 气切完成后密切观察伤口有无渗血、血肿、皮下气肿等并发症 8. 整理用物，气切包备好消毒。记录操作过程及病人反应

9. 密切观察伤口情况，出现红、肿、热、痛等感染征象及时通知医生，必

要时局部应用抗生素。

10. 保持气切伤口周围皮肤的清洁、干燥，根据情况每日更换伤口敷料1-2

次，套管及伤口周围以0.5%碘伏消毒后，无菌纱布剪成“Y”字形垫于气管套管下。

11. 寸带妥善固定方法如前，松紧以可伸入2指为宜，寸带与皮肤之间垫纱

垫保护，并班班交接检查皮肤情况，防止皮肤损伤。

12. 使用金属套管者，内套管每日更换清洗、消毒1~2次，清洗后送供应室

高温高压灭菌消毒。

三、健康指导

1. 告知家属气管切开后因咳嗽、吞咽动作、机械通气等，套管前端极易擦

伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及附近的无名动脉引起大出血而危及生命，因此应尽量避免气切套管活动。

2. 对于意识不清或者躁动患者，向家属说明并遵医嘱给予保护性约束，以

防患者自行将套管拔除。

第三节 人工气道气囊护理常规

一、气囊的作用：

1. 固定人工气道。

2. 密闭气道，保证潮气量的供给。 3. 预防口腔、胃内容物误吸。 二、气囊压：

理想的气囊压应小于毛细血管灌注压：25cmH2O。 三、气囊充气量：

有气囊测压表可准确测量气囊压力，无测压表者，可采用以下两种方法： 最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： （1） 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 （2） 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 （3） 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。

最小闭合容量技术（MOV）：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：

1、 同MLT。

2、 继续抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声为止。 四、气囊上滞留物清除：

1. 患者取头低脚高位或平卧位。 2. 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。 3. 简易呼吸器与气管插管相连，给予几次通气。 4. 于吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊。 5. 充气囊。

6. 再次吸引口、鼻腔内分泌物。 7. 反复操作2-3次吸净气囊上滞留物。

第四节 人工气道病人吸痰护理常规

一、评估

1. 看插管内是否有痰液涌出； 2. 听诊是否有痰鸣音； 3. 监测血氧饱和度是否降低； 4. 血气分析动脉氧分压是否降低；

5. 上机者定容通气是否有呼吸机气道高压报警，定压通气是否有通气量低

报警；

6. 用物准备：调整监护仪屏幕于视线范围内；选择型号合适的吸痰管（吸

痰管外径小于气管插管内径的1/2）；检查负压吸引装置完好备用状态,调节负压大小（-0.02—-0.04MPa）；备好吸痰盐水

二、操作

1、 向病人解释吸痰原因、过程并争取配合。

2、 给予预充氧，上机病人给予纯氧1-2分钟，防止低氧血症。

3、 遵循无菌原则关闭负压将吸痰管迅速准确送入气道，遇到阻力后上提

1cm打开负压，缓慢旋转上提吸痰管，吸净痰液，每次吸痰不超过15秒，动作轻柔。

4、 吸痰过程中密切观察病人生命体征、面色。 5、 更换吸痰管彻底吸引口鼻腔分泌物。

6、 吸痰结束以生理盐水冲净吸痰管道，吸痰管弃于黄色垃圾袋中。 7、 上机者再次给予纯氧1-2 分钟。

8、 观察有无不良反应出现：低氧血症；肺不张；气道堵塞；肺部感染；气

道粘膜损伤；颅内高压；支气管痉挛；进入右支气管吸痰。 9、 洗手，记录痰液量、颜色、性质及病人反应。 三、健康指导

1. 讲解吸痰的目的和意义，可改善通气，缓解呼吸困难，预防肺部感染的

发生。

2. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液潴留、积聚。

第五节 机械通气护理常规

一、评估

一、 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程

度，包括血氧饱和度，皮肤粘膜的颜色，呼吸频率、节律和深浅度变化，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等。

二、 评估呼吸机性能，确保呼吸机管路连接正确、无污染，使用前以模

肺进行呼吸机检测，保证安全可正常使用；评估供氧装置处于正常备用状态。

三、 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 二、操作

1）向患者及其家属解释间歇正压通气的原因、步骤及其潜在的并发

症。

2）确保气管插管位置正确、深度合适、固定妥善。

3）根据病人情况设定合适的通气模式及通气参数，设置适当的报警

限。

4）密切观察意识状态、生命体征、呼吸形态和力度、通气和氧合状

况。

5）保持气道通畅，提供适度的气道湿化。 6）定时监测气囊压力。 7）需要时吸痰。

8）随时观察气管插管位置、深度，防止脱出。躁动患者遵医嘱给予

镇静剂。

9）定时记录呼吸机设置和患者的呼吸参数。随时观察呼吸机的运行

状态，了解常见的报警及原因，及时报告和处理。

a) 分钟通气量过高报警：常见于病情发生变化，呼吸频率增加、患者

躁动、过度换气所致。

b) 分钟通气量过低报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化

器加水后松动漏气；人工气道气囊破裂或囊内充气不足导致人工气道与气管壁之间漏气；使用自主呼吸模式时患者呼吸量不足；气道不通畅。

c) 气道压力高报警：常见于呼吸都爱分泌物阻塞；气道痉挛；人工气

道位置不当；呼吸机管路扭曲；患者咳嗽或体位改变；气管塌陷等。 d) 气道压力低报警：常见于呼吸机管路松脱断开或漏气。

e) 氧浓度报警：常见于氧气供应故障或氧电池不足，应立即请工程人

员检查维修。

f) 断电：对于无蓄电池的呼吸机，断电后立即将人工气道与呼吸机管

路断开，接简易呼吸器辅助呼吸，专人监护，并迅速与电工组联系，尽快恢复供电。

10）吸痰等护理措施严格无菌操作。严格控制感染，防止呼吸机相

关性肺炎的发生。

11）无禁忌者床头抬高30-45度。 12）口腔护理到位。

13）呼吸机管路冷凝水及时倾倒。 14）检测任何的机械故障并及时排除。 15）记录护理措施。 16）呼吸机管理：

一、 呼吸机管路一人一使用一消毒灭菌，长期使用者，一周一更换，

并注明使用时间、更换人。

二、 终末消毒：拆卸呼吸机管路、湿化装置、各连接部，送供应室进

行高温消毒灭菌。

三、健康指导

1. 向患者及家属讲解机械通气的原理、目的和意义。

2. 呼吸机辅助通气时，会影响语言交流。对有交流能力的患者，指导使用非语

言方式表达需要。

3. 对于意识清醒的患者，告知其不用担心呼吸机因各种原因不能工作而无法呼

吸，医护人员会守护在床旁及时发现并处理问题。

第六节 中心静脉置管护理常规

一、用物准备

中心静脉置管套装 无菌治疗巾或孔巾 拆线包 无菌手套 备皮刀 肝素钠盐水

碘伏 利多卡因注射液 10ml注射器 弯盘2个 无菌纱布 缝线 10x10cm贴膜 二、操作

1. 置管配合

四， 根据置管位置摆好病人体位。

五， 严格无菌操作协助医生行中心静脉穿刺置管。

六， 置管成功给予肝素钠盐水封管，缝合固定，并以10x10cm贴膜覆盖

穿刺部位，标明置管日期。

七， 遵医嘱连接输液液体，观察是否通畅。

八， 置管过程中密切观察病人生命体征、意识状态。

九， 置管完成后观察穿刺部位有无渗血、血肿情况及其它并发症并记录。 十， 记录操作过程。 2. 置管后护理 （1）

未用通路每日定时（10AM）以肝素钠盐水脉冲方式封管，特护

记录有体现，封管前先抽回血，保证通路通畅。导管发生堵塞时，可用尿激酶以边推边拉的方式溶解导管内血凝快，严禁将血凝块推入血管。 （2）

贴膜无卷边等特殊情况一周更换，有渗液、渗血时随时更换，贴

膜内有纱布衬垫者每日更换。换药时沿导管方向由下向上揭去贴膜，穿刺点周围以0.5%碘伏环形消毒直径 〉10cm ，干燥后重新覆盖透明贴膜，穿刺部位要置于贴膜中央，并标明置管时间、换膜时间。

3. 置管的拔除

（1）

用安尔碘消毒穿刺处皮肤，无菌操作移除穿刺处敷料和中心静脉

置管。 （2） （3） （4） （5） 三、 健康指导 一、 二、 三、

告知患者置管后保持合适体位。

注意保持置管部位干燥和周围皮肤清洁，防止感染。

拔管后，注意肢体避免剧烈活动，观察穿刺处有无渗血、皮下血肿

无菌纱布覆盖按压穿刺处10分钟以上直至无出血。 定期观察伤口是否有出血征象。

嘱患者避免剧烈活动，发生出血时及时报告。 记录拔管时间及穿刺部位皮肤情况。

等情况。 四、

告知患者拔管后如有任何不适，及时报告医务人员。

第七节 鼻饲护理常规

一、 用物准备

肠内营养液、喂养管、肠内营养输注系统（营养袋、营养管、营养泵） 二、 操作

1. 鼻饲前及交接班时检查确认喂养管位置，并妥善固定防脱出。 2. 尽可能采用匀速、持续滴注的方式，即使用营养泵匀速泵入。 3. 逐渐增加输注速度和输注量。

4. 营养液的温度不能太低，鼻饲时营养液应保持在37度左右，必要时使用

加温设备。

5. 营养液配制注意操作卫生，避免污染，每次鼻饲前后使用清水冲洗喂养

管。

6. 定时监测胃潴留量，潴留大于150ml应减慢输注速度或停止输注。 7. 胃内输注时，床头抬高至少30度。

8. 输注系统营养袋、营养管应每日更换。

9. 观察病人有无腹痛、呕吐、腹泻等症状，病人不能耐受可减慢输注速度

或停止输注。

10. 鼻饲病人加强口腔护理。 三 健康指导

1. 告知病人和家属胃管深度固定，不可随意拔出或推进。 2. 每次鼻饲前须确认营养管位置，不可擅自给予喂食。

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