病例分析

四、病例分析题

1．患者，女，20岁，妊娠33周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜

间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。 （1）该患者为什么会出现异常表现？

（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？ 答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排

出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可

能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。 1．患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自

检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。

（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？

（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？ 答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。 1．患者，女，22岁，平素月经规律，月经周期28天。既往孕产情况：0-0-2-0。主诉停

经62天，近一周自觉乏力、嗜睡、食欲减退，晨起自觉恶心，双侧乳房胀痛。 （1）该患者最可能的医疗诊断是什么？

（2）请解释该患者的既往孕产情况；患者末次月经为2011年7月5日，请推测其预产期。

（3）产科门诊护士需要为该患者建立体检记录，尚需要搜集哪些健康状况信息？后续该

患者尚需要进行几次检查？

答：（1）该患者最可能的情况是早孕。（2）0-0-2-0提示该患者既往无足月产、无早产、有

两次流产，因此尚未有存活子女。其末次月经2011年9月5日，推测得到的预产期为

2012年4月12日。（3）该患者的健康评估内容包括孕妇的年龄、职业、全身及慢性疾病等过去史、家族史和配偶健康状况。常规的产前检查程序为妊娠28周前每4周检查一次，28周后每2周检查一次，36周后每周检查一次。如出现高危妊娠情况，酌情增加产检次数。

1．产妇，26岁，3天前阴道分娩一活女婴。生命体征平稳，自述腹部疼痛，影响睡眠。 （1）产妇询问护士为什么产后腹部仍明显突起？何时能恢复？

（2）产妇自分娩当日起未解便，自觉腹胀，请为其解释出现该症状的原因。 答：（1）正常分娩后产妇子宫的恢复需要一定时间，产后第一天产妇宫底平脐，之后每日下

降1-2厘米，产后一周子宫缩小至妊娠12周大小，在耻骨联合上扪到宫底；产后10

太难子宫降至盆腔内，腹部检查扪不到宫底。（2）该产妇出现了产后便秘，主要原因包括产后产妇体力消耗大，体液流失多；食欲欠佳，胃肠蠕动减弱；卧床休息运动少、盆底肌肉松弛。

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1．产妇，32岁，2天前剖宫产一男活婴，产后第二天主诉乏力，阴道流血量如平素月经。乳腺胀痛，尚无乳汁分泌，尝试母乳喂养多次失败。

（1）如何观察患者的恶露情况？常见异常情况有哪些？如何判断？ （2）该患者为何出现乳房胀痛？如何进行护理？ 答：（1）恶露的观察要点包括颜色、气味和出血量。常见的恶露异常表现包括恶露少、宫缩

差、宫底上升提示子宫内有积血；恶露鲜红色持续流出、宫缩好提示存在软产道损伤；

产妇自觉肛门坠胀提示阴道后壁血肿；恶露有臭味可提示胎盘残留或感染。（2）该患者由于未开奶，乳腺内有乳汁堆积导致乳腺胀痛，需要指导其进行母乳喂养。哺乳前予热敷按摩，刺激乳汁分泌；哺乳时可取坐位或半坐位，产妇与婴儿胸贴胸、腹贴腹；用手辅助婴儿含接乳头，将乳头和大部分乳晕置于婴儿口中；一侧乳房吸空后换另一侧，哺乳结束抱起婴儿轻拍背部。哺乳结束乳房未排空，应人工挤出剩余乳汁。

1．患者，初产妇，产后第六天。阴道分娩试产8小时后因胎儿窘迫行剖宫产，产后新生儿

送监护室隔离。患者十分担心孩子的安危，白天情绪沮丧拒绝进食，夜间无睡意，并为之自责。近两日开始后悔怀孕生育，抑郁情绪有加重。 （1）患者最可能的医疗问题是什么？

（2）针对该患者现状，应如何实施护理？

（1）该患者出现了产后抑郁症。（2）主动关心患者，与之沟通，讲解新生儿近况，减少担

心；鼓励产妇表达情绪，缓解压力；保证病室安静清洁，提供舒适环境；鼓励家属陪伴，给予心理支持和生理照护；密切观察患者言行举止，关注其行为改变 1．患者，女，已婚，40岁。体检时发现阴道分泌物增多，呈稀薄状泡沫样，有臭味。患者

否认阴道炎症病史，但分泌物中检测到滴虫，医生建议药物治疗。 （1）患者最可能的医疗问题是什么？ （2）请根据患者实际提供健康指导。 答：（1）该患者可诊断为滴虫阴道炎。（2）该患者的健康指导包括注意个人卫生，避免共用

卫生用具；治疗期间避免性生活；告知患者使用抗生素可能出现的胃肠道反应；强调坚持治疗、正规治疗、坚持随访的重要性。月经干净后复查白带，连续3次阴性即为治愈。 1．患者，女，33岁，因高热寒颤、下腹痛入院。体检发现下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。妇科检查发现阴道大量脓性分泌物，宫体旁压痛明显。患者自述慢性盆腔炎病史五年，未行治疗。

（1）患者最可能的医疗问题是什么？ （2）患者最可能的处理方法是什么？

（3）患者当前最主要的护理问题是什么？

）（1）该患者最可能出现了慢性盆腔炎急性发作。（（2）最可能的处理方法是抗生素治疗。

（3）当前护理问题包括体温过高、疼痛、舒适改变。 1．患者，女，63岁，平素体健，主诉阴道内有肿块脱出持续两年，近一年肿块有增大趋势，

平日行走感到不适，经常自觉尿液外溢不能控制。患者育有八个子女，均为阴道分娩。 （1）该患者最可能的医疗问题是什么？最可能的病因是什么？

（2）该患者现存的护理问题有哪些？（例举三项）

（1）该患者最可能的问题是子宫脱垂，病因为分娩产伤。（2）患者现存护理问题包括舒适

改变、有感染的危险、有组织完整性受损的危险、知识缺乏等。

1．患者，女，34岁，已婚。面色苍白，情绪低落，主诉月经不规律，经量增多一年余。三天前突发阴道流血，上一次月经系两个月前。患者母亲及祖母有子宫内膜癌病史，因此十分担心自己也患了恶性肿瘤。查体发现患者贫血貌，妇科检查发现子宫大小正常，双附件无触痛及包块，尿hCG(-)。

（1）该患者最可能的医疗问题是什么？属于何种疾病分型？ （2）为进一步明确该患者的诊断，需进行哪些检查？ （3）该患者现存哪些护理问题（至少三项）？

（1）该患者存在功血，结合其临床表现，最可能的是无排卵性功血。（2）进一步明确诊断

需要行诊断性刮宫术，取子宫内膜组织行活检，明确病理变化，排除肿瘤可能；其他检

查项目还包括超声、宫颈黏液结晶检查、激素测定等。（3）该患者的主要护理问题包括：焦虑；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；疲乏；舒适改变；知识缺乏等。 1．患者，女，51岁，十年前诊断乳腺癌，手术切除后至今未复发。主诉近两年月经周期不

规则，经期变短，经量变少。自感阵发性潮热，易出汗，偶有心悸眩晕。妇科检查示子宫稍小，余无殊。

（1）该患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？ （2）该患者能否使用激素药物治疗？为什么？

（1）该患者出现了围绝经期综合征。依据包括：患者年龄51岁，已到达围绝经期阶段；月

经不规则、潮热、心悸眩晕属于围绝经期综合征的常见症状；查体未发现异常可排除其他妇科疾病。（2）该患者不宜使用激素治疗。围绝经期综合征患者使用激素替代疗法时

须警惕雌激素依赖性肿瘤患者，该患者有既往乳腺癌病史，使用激素治疗可能诱发肿瘤复发。

1．患者，35岁，已婚，5年前流产两次，之后未孕。平素月经规律，近三年痛经反复且加

剧，且有性交痛。患者考虑自身年龄问题希望怀孕，故来院就诊。 （1）患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？ （2）如何进一步明确该患者的诊断？

（1）该患者最可能的医疗问题是内异症，依据包括宫腔操作史（可能是子宫内膜种植的原

因）；内异症的典型表现包括痛经（随病程发展加剧）、性交痛（提示子宫后倾固定，有周围组织粘连）、不孕（受精卵输送障碍可能）。

（2）为进一步明确诊断，可实施B超检查确定内异症病变部位和大小；测定CA125判断有

无升高；或实施腹腔镜直接对病变部位进行活组织检查。

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