兰州大学实验诊断学学习精要及习题集

第一章 概论

了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。

第二章 临床血液学检验 第一节 血细胞一般检验

【学习要求】

1．掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项 3．了解血液检验的方法学进展

【内容精要】

血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞分析仪进行血常规检测，以手工法或自动血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体积及差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞分析仪还可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。在判断结果时，需首先排除生理性因素所致异常，再分析其病理意义。

一、红细胞相关检验

红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均可表现为贫血。根据临床经验习惯上认为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约10～20％之内时为生理性改变，一定条件下，可转化为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验结果通常表现为大细胞型、小细胞型和正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表现为红细胞大小异常、形态异常、着色异常、结构异常。

1．缺铁性贫血 严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗后可呈双峰，提示治疗有效。

2．轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰左移、双峰、基底部加宽。

3．巨幼细胞贫血 波峰右移、基底部加宽。

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。

4．双相性贫血（营养性混合性贫血） 红细胞参数因铁和B12、叶酸缺乏的程度变化规律不确定，但治疗后也可出现双峰。

血涂片上红细胞形态学异常的临床意义为：①球形红细胞数＞20％；椭圆形红细胞数＞25％；口形红细胞数＞10％即具有诊断价值，多属遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。②镰状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。③球形红细胞也可能继发于AIHA或肝病；④泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；⑤大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性贫血；⑥嗜碱性点彩红细胞常用于铅中毒的辅助诊断，又与Howell-Jolly小体、Cabot环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。并无直接诊断意义。

二、白细胞计数与白细胞分类计数

在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重要的生理功能，病变因素及性质不同，所致白细胞变化的种类及程度各异。常见的病理情况有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。

1．感染 主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解

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这部分内容时，要紧密结合基础课所学习过的各种病原微生物致病性的有关知识和各种白细胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得到理想的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表2-1：

表2-1某些感染时白细胞的改变 白细胞种类

增多

减少

中性粒细胞金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝（LCR、LCC） 少量病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。炎、水痘、风疹、CMV、疟疾、

严重者可导致核象改变 黑热病等

病情好转时逐渐恢复正常

淋巴细胞 病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、 （SCR、SCC） EBV、流行性出血热、百日咳、结核、布

鲁菌、梅毒、弓形体等。有时会见到异型淋巴细胞

单核细胞 感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活

（MCR、动期、急性感染恢复期 MCC）

嗜酸性粒细胞 寄生虫病、猩红热 伤寒、副伤寒 （MCR、MCC）

嗜碱性粒细胞 水痘、流感、天花、结核

（MCR、MCC）

2．血液病 再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低；粒细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但无明显形态学改变。白血病时，可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异常或出现异常结构。

3．应激 如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等）、中毒、大量血细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而应激常导致嗜酸性粒细胞减少。

4．理化损伤或药物影响 放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛药、某些抗生素和长期苯作业等，多导致中性粒细胞数量减少；糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。

5．单核–巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常 脾功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排斥反应时淋巴细胞升高。

6．过敏反应及某些皮肤病 某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。

三、血小板计数及相关参数测定

（一）血小板计数

1．正常人血小板数每天可有6％～10％的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血,?静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后1～2?天减少至正常。

2．血小板病理性减少见于：①生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；②破坏或消耗亢进,?如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、ITP）、化学因素或放射线损伤、血栓形成等；③先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。④血小板分布异常，如脾肿大（肝硬化、班－替综合征）、血液稀释等。

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3．病理性增多见于：①原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；②反应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。

（二）血小板相关参数分析

1．MPV：指单个血小板的平均容积（fl），参考值6.8～13.6fl。分析MPV的临床意义必须结合血小板计数结果。

（1）MPV增大：见于①血小板破坏增加,但骨髓代偿功能良好；②造血功能恢复（如化疗）时，常先于血小板升高；③骨髓纤维化、出血性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、BSS。大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。

（2）MPV减低：见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低而持续下降,提示骨髓造血功能衰竭（如再障）；②半数败血症患者、脾亢、化疗后MPV都减低。

2．PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同RDW。参考值15.5％～18.1％。

PDW主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：①增高：见于急性白血病化疗后、巨幼细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、原发性血小板增多症；②减低：通常见于反应性血小板增多症。

第二节 血细胞其他检验

【学习要求】

1．掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。 2．了解网指红细胞及血沉测定的研究进展

【内容精要】 一、网织红细胞计数

临床上网织红细胞计数主要用于：

1．判断骨髓红系造血功能 当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值＜159

×10／L，很可能为再生障碍性贫血。利用网织红细胞计数结合血常规检查结果还可初步判断骨髓是否存在无效造血，通常对于贫血病人，如果网织红细胞降低，即使骨髓红系增生明显活跃，仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。

2．观察疗效 营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而不便于骨髓穿刺的病人。

3．通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分类自动血液分析仪将提供更多的网织红细胞参数如：网织红细胞百分率(%)、低荧光强度网织红细胞百分率(%)、中等荧光强度网织红细胞百分率(%)、高荧光强度网织红细胞百分率(%)、平均网织红细胞体积(fl)、网织红细胞体积分布宽度(%)、网织红细胞血红蛋白分布宽度(%)等，分别以Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、RDWr、HDWr表示。用于临床分析。

二、红细胞沉降率 红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于： 1．动态观察疾病的变化 如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发热患者与白细胞共同分析临床价值更大

2．良恶性肿瘤的鉴别参考。

3．高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。

4．是重要的血液流变学指标 高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的潜危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化，可指导临床对上述高危人群进行早期

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干预。

【练习题】

一、名词解释

1．红细胞沉降率 2．网织红细胞反应 3．Howell-Jolly小体（染色质小体） 4．Cabot环 5．核左移 6．核右移 7．中毒颗粒 8．异形淋巴细胞 9．类白血病反应 10．网织红细胞 二、填空

1．类白血病反应是指机体对_______所产生的类似________表现的________，当 病因去除后该反应也_______。

2．异型淋巴有___型，其中___型为不规则型。通常见于____所致的传染性单核细胞增多症。

3．典型巨幼细胞贫血Hb及RBC降低，以______降低更明显，此时MCV______；RDW______；属于____细胞非均一性贫血。此时给予叶酸及维生素B12治疗，______天后网织红细胞开始升高，______天后达到最高峰， 22天后_____。此时RDW______，红细胞体积分布直方图_______。

4．贫血按照形态学分类一般分为_____________、_____________、________________、_______________、________________和________________六种。 5．影响血沉值的因素分为__________和_________，其中________因素主要与其中蛋白质的组分关系密切，使血沉加快的蛋白质排第一位的是 ____________。 三、选择题 （一）A型题

1．最早反映骨髓移植后造血功能恢复的指标是（ ） A.血小板增加 B.血红蛋白升高 C.白细胞增加 D.网织红细胞增加

E.网织红细胞成熟指数升高

2．女，50岁，午后发热伴咳嗽谈中带血1周，体检：左肩胛间区有温罗音，血沉50mm/h，血白细胞10.0×109/L，N0.78,胸片示左上肺斑片阴影伴1cm×1cm透光区。最可能的诊断是（ ） A．支原体肺炎 B．肺炎球菌肺炎 C．浸润型肺结核 D．肺真菌病 E．支气管肺癌

3．某青年主诉午后低热一月余，最近感疲劳、纳差、干咳、痰中带血。 查血WBC 8.2×109 /L，N:42%；L:43%；M:15%。医生建议其做血沉并拍胸片，最为可能的理由是（ ）

A.怀疑他患有肺结核 B. 怀疑他患有肺癌 C.怀疑他患有SARS

D. 怀疑他患有大叶性肺炎 E.怀疑他有肺气肿

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4．某女，26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38℃，双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚

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并能随触摸活动。手工血常规结果为：RBC4.0×10/L，Hb120g/L； WBC13.2×10/L，中性分叶核粒细胞15%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞81%，其中含Ⅱ型异型淋巴32%，Ⅰ型5%，Ⅲ型占3%。可诊断为（ ）

A.急性扁桃体炎 B.急性淋巴结炎 C.急性淋巴细胞白血病 D.慢性淋巴细胞白血病 E.传染性单核细胞增多症

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5．某病人心慌、乏力、肢体麻木，血常规检查部分结果为：Hb 85g/L，RBC 2.6×10 /L，

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WBC 4.1×10/L，核右移，红细胞大小不一， 大红细胞、巨红细胞多见。该患者的其他红细胞参数可能为（ ）

A.MCV↑、MCH↑ 、MCHC↑、RDW↑ B.MCV↓ 、MCH↓、MCHC↓、RDW↓ C.MCV↑、MCH↑、MCHC N、RDW↑ D.MCV↓、MCH↓、MCHC ↓、RDW↑ E.MCV↑、MCH、MCHC、RDW↓

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6．某内地患者因受“风寒”两天来咳嗽、头疼、胸痛、高热（39.5℃）。查血象为 WBC 2.1×10/L，中性分叶核粒细胞占82％，中性杆状核粒细胞占10％，淋巴细胞占 8％，X光检查肺部大片阴影,数天后其陪护家属也出现同样症状。该患者应首先被怀疑为（ ）

A.肺结核 B.大叶性肺炎 C.SARS D.禽流感 E.肺脓肿

7.某女性患者血常规检查结果为：RBC 3.0×1012 /L，Hb 65g/L，多见低色素性小红细胞。WBC

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8.5×10/L，血片上多见嗜酸性粒细胞。问诊自称经常赤脚在田间劳动。椐此可考虑该病人贫血的原因为（ ）

A.可能有VB12或叶酸缺乏 B.月经过多导致铁丢失

C.可能有维生素C缺乏导致铁吸收不良 D.可能有肠道寄生虫感染导致铁缺乏 E.可能有胃肠道疾病导致铁吸收不良

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8．某女一次体检时血常规结果如下：RBC 4.0×1012 /L，Hb 120g/L，WBC 8.5×10/L，DC:N 55%，E10%，B1%，L30%，M4%。问诊自称1周前开始养殖“仙人掌”，之后经常皮肤瘙痒，并有大面积皮疹。该病人不正常的指标及原因可能是（ ） A.花卉过敏导致嗜酸性粒细胞增加 B.过敏性紫癜导致嗜酸性粒细胞增加 C.可能有维生素C缺乏导致皮肤瘙痒 D.可能糖尿病导致导致皮肤瘙痒

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