EAACIGA2LENEDFWAO荨麻疹及血管性水肿诊疗指南(2009版)解读

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述评

ＥＡＡＣＩ／ＧＡ２ＬＥＮ／ＥＤＦ／ＷＡＯ

荨麻疹及

血管性水肿诊疗指南（２００９版）解读

任华丽王学艳

２００９年（（Ａｌｌｅｒｇｙ）杂志第６４期，分两文发表了ＥＡＡＣＩ／ＧＡ２ＬＥＮ／ＥＤＦ／ＷＡＯ荨麻疹和血管性水肿定义、分类、诊断及治疗立场文件。文章阐述了由欧洲变态反应协会（ＥｕｒｏｐｅａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＡｌｌｅｒｇｏｌｏｇｙａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＩｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ＥＡＡＣＩ）、欧盟资助的卓越网络（ｔｈｅＥＵ—ｆｕｎｄｅｄｎｅｔｗｏｒｋｏｆｅｘｃｅｎｅｎｃｅ）、全球过敏和哮喘欧洲网络（ｔｈｅ

Ｇｌｏｂａｌ

ＡｌｌｅｒｇｙａｎｄＡｓｔｈｍａＥｕｒｏｐｅａｎＮｅｔｗｏｒｋ，ＧＡＺＬＥＮ）、欧洲皮肤科论坛（ｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ

Ｆｏｒｕｍ，ＥＤＦ）

及世界过敏组织（ｔｈｅＷｏｒｌｄＡｌｌｅｒｇｙＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＡＯ）皮科分会一个联合倡议会——第三届荨麻疹国际共识会议“荨麻疹２００８”达成的专家共识。

荨麻疹是一种常见疾病。人一生中某个时间段发病的几率约为２０％。慢性自发性荨麻疹和其他形式荨麻疹不仅造成患者生存质量的降低，还会使患者学习和工作的效率减低２０％，３０％，可归类于严重的过敏性疾病（ｓｅｖｅｒｅａｌｌｅｒｇｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ）。该指南性文件阐述了荨麻疹的定义和分类，并包括了荨麻疹病因、诱发因素及发病机制方面的进展，概述了有循证学依据的不同类型荨麻疹的诊断方法。荨麻疹治疗指南部分，则综合了所有现有文献证据（包括Ｍｅｄｌｉｎｅ和荷兰医学文摘数据库检索．并手工查阅２００４～２００８年间国际变态反应会议摘要）后，在２０００年及２００４年第一届和第二届专题讨论会专家共识基础上由２００多位国际专家修订而成，该指南亦被Ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ，ＵＥＭＳ）认可和接受。本文进一步借鉴英国变态反应协会

２００７年慢性荨麻疹和血管性水肿诊疗指南，并与国内发表于《中华皮肤科杂志》的《荨麻疹诊疗指南（２００７版）》

欧洲医师协会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ

ＵｎｉｏｎｏｆＭｅｄｉｃａｌ

进行比较。总结如下。１定义

各种类型的荨麻疹和血管性水肿是有着相似临床表现的一组疾病，荨麻疹主要临床表现为突发、风团疹，有如下３个特点：（１）突然发作、形态多样的中心水肿疹，常有反射性红晕。（２）伴瘙瘁，有时有烧灼感。（３）时起

时消，多于２４ｈ内消退不留痕迹。血管性水肿临床特点为：（１）突然发作、真皮深层和皮下组织水肿。（２）痒不

明显，常表现为疼痛。（３）常累及黏膜组织。（４）多于７２ｈ内消退。临床病例中，荨麻疹合并血管性水肿占５０％，单纯荨麻疹占４０％，单纯血管性水肿占１０％。血管性水肿合并荨麻疹时病因与单纯荨麻疹相似，故合并讨论。

２病因

２．１急性荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）常见病因为食物过敏、药物过敏、感染因素、物理因素（寒冷性、胆碱能性、压力性、振动性等）、昆虫叮咬、接触性过敏原（如胶乳过敏）、放射性造影剂等。

２．２慢性荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）常见病因物理因素、药物因素（ＡＣＥＩ，ＮＳＡＩＤｓ等）、非ＩｇＥ介导食物超敏反应、自身免疫性疾病如甲状腺炎、ＳＬＥ等、感染因素（如寄生虫、ＥＢＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ感染等），另有４０％～

５０％病因不明。

２．３单独血管性水肿常见病因

３病理学

药物引起（ＡＣＥＩ占６８％．其他如抗癫痫药物、ＡＲＢｓ、ＮＳＡＩＤｓ等）ＣＩ—ＩＮＨ缺乏症

（遗传性血管性水肿ＨＡＥ、获得性血管性水肿ＡＡＥ）、其他。

荨麻疹病理表现为真皮浅层水肿伴毛细血管后静脉及淋巴管扩张，常有中性粒细胞、嗜酸细胞、巨噬细胞、肥大细胞、Ｔ细胞浸润。血管性水肿病理与荨麻疹相似。但部位较深，发生在真皮深层及皮下组织。总体来说，两者的病理特点均不特异。无诊断价值。

４分类

根据荨麻疹病程及诱发因素不同，推荐分类见表１。

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１０．０４．００１作者单位：１０００３８北京世纪坛医院变态反应科通信作者：王学艳Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕａｌｉ＿ｒｅｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

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塞旦医堂盘点２Ｑ！Ｑ生笔２６卷箜璺翅

表ｌ荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）分类

自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹（ａｃｕｔｅ物理性荨麻疹

寒冷性荨麻疹（ｃｏｌｄ热源性荨麻疹（ｈｅａｔ

ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ

ｕｒｔｉｃａｒｉａ）ｕｒｔｉｃａｒｉａ）

自发性蓦麻疹伴或不伴血铝’性水肿，痫程≤６删自发件荨麻疹伴或不伴血管性水肿，病程＞６周诱发冈素：寒冷的空气／水／风等诱发因素：局部受热

诱发因素：ＵＶ和（或）可见光诱发冈素：乖直受压３—１２ｈ后发病诱发闲素：机械刺激ｌ一５ｍｉｎ后诱发因素：振动如操作空气锤诱发因素：水

诱发冈素：由于运动或食辛辣造成身体核心温度升高诱发渊素：接触ｒ引起荨麻疹的物品诱发闪素：物理运动

慢性自发性荨麻疹（ｃｈｍｎｉｃ

ｃｏｎｔａｃｔｃｏｎｔａｅｔ

ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ

ｕｒｔｉｃａｒｉａ）ｕｒｔｉｃａｒｉａ）

日光性荨麻疹（．ｓｏｌａｒｕｒｔｉｃａｒｉａ）

迟发压力性荨麻疹（ｄｅｌａｙｅｄｐｒｅｓｓｕｒｅｕｒｔｉｃａｒｉａ）

人工性荨麻疹（ｕｒｔｉｃａｒｉａｆａｃｔｉｔｉａ／ｄｅｒｍｏｇｒａｐｈｉｃｕｒｔｉｃａｒｉａ）振动性荨麻疹（ｖｉｂｒａｔｏｒｙｕｒｔｉｅａｒｉａ／ａｎｇｉｏｅｄｅｍａ）

其他类型

水源性荨麻疹（ａｑｕａｇｅｎｉｅｕｒｔｉｃａｒｉａ）胆碱能性荨麻疹（ｅｈｏｌｉｎｅ晒ｃｕｒｔｉｃａｒｉａ）接触惟荨麻疹（ｃｏｎｔａｃｔｕｒｔｉｃａｒｉａ）

运动诱发的严重过敏反应／荨麻疹ｅｘｅｒｃｉｓｅｉｎｄｕｃｅｄａｎａｐｈｙｌａｘｉｓ／ｕｒｔｉｅａｒｉａ）

５发病机制

荨麻疹和血管性水肿发病的中心环节是皮肤或黏膜组织肥大细胞脱颗粒，释放血管活性介质如组胺等，新

合成的膜来源的介质如白三烯、前列腺素等随后释放，造成平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等，引起荨麻疹及血管性水肿的临床表现。近二十年，很多研究对各种类型荨麻疹的病因进行了探讨。急性或慢性感染如幽门螺杆菌（ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ）感染、食物或药物类过敏反应（ｐｓｅｕｄｏａｌｌｅｒｇｉｃ）７Ｊｌ由抗ＩｇＥ受体的抗体介导的自体免疫等，都可能是引起荨麻疹的原因。

６实验室检查

指南不建议给患者行详尽、昂贵的大筛查来除外其他疾病，应根据病史，选择性进行检查，比如急性荨麻疹或慢性荨麻疹间断发病可能与食物过敏有关，而每天都发病的慢性自发性荨麻疹则可能由于对食物或添加剂非ＩｇＥ介导的超敏机制（ｎｏｎａｌｌｅｒｇｉｃｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｒｅａｃｔｉｏｎｓ）引起。常食生鱼的地域就要考虑到简单异尖线虫

（ａｎｉｓａｋｉｓｓｉｍｐｌｅｘ）感染可能。自体血清试验（ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ

ｓｅｉＭｍｓｋｉｎ

ｔｅｓｔ，ＡＳＳＴ），常作为自身免疫性荨麻疹的一个

诊断依据。用来检查患者是否存在抗ｌｇＥ受体的自身抗体，但有研究表明４０％～４５％健康人群ＡＳＳＴ呈阳性，

且操作过程有发生污染或误操作时传播疾病等不安全因素，临床应谨慎使用。下列实验室检查可以根据鉴别诊

断的需要选择进行：（１）血、尿、便常规、便虫卵；（２）肝、肾功能；（３）血沉（ＥＳＲ）、免疫球蛋白（Ｉｇ）、抗核抗体

（ＡＮＡ），抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ），抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体；（４）补体Ｃ，、Ｃ。、补体ｌ成分抑

制剂（Ｃ。．ＩＮＨ）；（５）ＨＢＶ、ＨＣＶ；（６）过敏原检查。

７诊断

详尽病史询问、体格检查及通过实验室检查除外其他系统性疾病是荨麻疹和血管性水肿诊断的基本原则，其中通过病史询问了解荨麻疹诱发及缓解因素尤为重要。如：（１）风团发生的诱因及缓解因素；（２）风团性质（频

率、大小、数目、２４ｈ是否消退、消退后是否遗留色素沉着）；（３）有无合并血管性水肿；（４）既往治疗及疗效；（５）

合并疾病（胃肠道、甲状腺、外科植入物、造影剂、麻醉药、抗生素等药物、生存压力等）；（６）家族史；（７）药敏史及食物过敏史。

其他鉴别诊断：如同一部位风团超过２４ｈ，并伴有发热、关节痛等症状时，考虑荨麻疹性血管炎，如水肿超过９６ｈ。应注意除外皮肌炎、上腔静脉阻塞症候群、日光性皮炎、克隆（Ｃｒｏｈｎ）氏病的口腔和嘴唇病变、面部的蜂

窝织炎、Ａｓｃｈｅｒ综合征（又称为双唇、睑皮松垂，非中毒性甲状腺肿大三联征）、Ｍｅｌｋｅｒｓｓｏｎ．Ｒｏｓｅｎｔｈａｌ综合征（复

发性巨唇、面瘫、皱襞舌综合征或梅罗综合征）等。

８评分标准

见表２。可用于临床研究中症状评估及用药疗效评估。

表２慢性荨麻疹症状评分标准

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９治疗

基本治疗原则：去除病因，治疗原发病，对症治疗。对症治疗的一线选择药物为第二代无镇静作用的抗组胺

药，如果效果不明显，可以加量到常规剂量的４倍，如增加剂量疗效不明显的，建议加用二线药物（详述如下，药物选择流程见表３）。

９．１

一代抗组胺药不建议作为首选，因为其止痒效果持续仅４～６ｈ而中枢镇静作用持续２４ｈ以上：与酒精

及作用于中枢神经系统的其他药物如止痛药、催眠药、镇静药等有相互作用；此外．一代抗组胺药可干扰快速眼

动（ＲＥＭ）睡眠，对学习和工作能力有一定影响。

９．２二代抗组胺药相比较于第一代抗组胺药，更有效且安全性好，有些还有抗炎性介质的作用。建议作为一

线用药。

与Ｈ，受体联合应用对于部分顽固慢性自发性荨麻疹有效，单用无效。

９．４白三烯受体拮抗剂可联合抗组胺药应用于慢性荨麻疹治疗。对于阿司匹林及其他非甾体抗炎药物（ＮＳＡＩＤｓ）及迟发压力性荨麻疹或慢性自身免疫性荨麻疹效果更佳。９．５糖皮质激素由于不良反应明显，不建议长期应用糖皮质激素作为慢性荨麻疹治疗。但急性荨麻疹及慢性自发性荨麻疹急性发作时．短期应用糖皮质激素有助于缩短病程。

９．６环孢素Ａ选择性作用于Ｔ淋巴细胞，使炎症反应减轻或消失，还可抑制肥大细胞及嗜碱细胞脱颗粒。但由于其减少肾血流量，降低肾小球滤过压，肾毒性强、容易引起高血压等不良反应，不推荐作为常规治疗。

９．３

Ｈ：受体拮抗剂

９．７光疗（ｐｈｏｔｏｔｈｅｒａｐｙ）病例可以试用。

９．８

可使真皮上层肥大细胞数目减少，是治疗肥大细胞增多症的有效方法之一，顽固性

Ｏｍａｌｉｚｕｍａｂ（ａｎｔｉ．ＩｇＥ）有显著疗效。

研究表明对于慢性自发性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹

９．９其他肿瘤坏死因子（ＴＮＦａ）抑制剂治疗迟发压力性荨麻疹、静脉注射用免疫球蛋白（ＩＶＩＧ）治疗慢性自发性荨麻疹等均有病例报道，在一些特殊的病例可以作为最后选择。

表３慢性荨麻疹症状控制用药选择

一线用药

二代抗组胺药

二代抗组胺药加倍（２—４倍）或合用（不同类型）二代抗组胺药＋一代抗组胺药物

二线用药其他

二代抗组胺药＋Ｈ：受体拈抗剂二代抗组胺药＋白三烯受体拮抗剂糖皮质激素

环孢素Ａ、血浆置换、免疫球蛋白

１０特殊人群治疗

１０．１儿童荨麻疹英国４．５％一１５％的儿童罹患急性荨麻疹，慢性荨麻疹发病率为０．１％～３％，约５０％一８０％

荨麻疹患儿同时有血管性水肿症状。儿童控制症状药物原则同成人。

１０．２孕妇及哺乳期荨麻疹大剂量羟嗪和氯雷他定在动物实验中有致畸的报道。但临床研究表明１７６９例服用氯雷他定孕妇中，胎儿畸形未见增加。２１０例服用氯雷他定孕妇（７８％在前３个月服药），胎儿畸形发生率为２．３％，对照组为３％。在美国食品和药品监督管理局（ＦＤＡ）妊娠用药安全性分类中，氯雷他定和西替利嗪均属于Ｂ类，但有研究表明氯雷他定安全性略高。故在极为必要情况下，孕妇可慎重选择最小可控制症状剂量的氯雷

他定。

１１遗传性血管性水肿

遗传性血管性水肿（ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙａｎｇｉｏｅｄｅｍａ，ＨＡＥ）又称Ｃ１抑制物（Ｃｌｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，Ｃ广ＩＮＨ）缺乏症，是由于基因突变造成体内Ｃ。一ＩＮＨ含量和（或）功能缺陷，导致临床出现反复性、发作性、局限性、非可凹性皮肤和（或）黏膜水肿，病程自限（２～３ｄ）、不痛、不痒，不伴有荨麻疹，８０％患者有家族史，抗组胺药或糖皮质激素治疗无效，长期服用达那唑可预防发作，需与过敏等其他原因引起的血管性水肿鉴别。１２总结

相比较于国内发表在《中华皮肤科杂志》的《荨麻疹诊疗指南（２００７版）》，该指南在定义中强调了荨麻疹突

发及２４ｈ内消退的特点，分类中应用“自发性荨麻疹（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ）”强调该型无明确发病诱因以突出与物理性

荨麻疹等分型的区别。本文综述了国际最新诊疗指南并结合国内诊疗现状，对荨麻疹及血管性水肿诊疗进行系

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统解析，对临床有比较强指导意义。

１３参考文献

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ｕｒｔｉｃａｒｉａ［Ｊ］．

（收稿：２００９—１２—０８编辑：李强）

小剂量垂体后叶素引发严重低钠血症合并低渗性脑水肿１例

孑Ｊ、晋渊

罗勇

患者女．６０岁。因“反复咳嗽、咳痰十余年，活动后气促２年，咯血１ｄ”于２００９年８月４Ｅｔ入我院呼吸内科治疗。人院查体：体温３６－８℃，心率７８次／ｒａｉｎ。呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１５５／８５ｍｍＨｇ。神志清晰，呼吸平稳。全身皮肤巩膜无黄染．浅表淋巴结未及肿大，双侧胸廓对称，双侧呼吸运动度对称。两肺呼吸音粗．双肺可闻及明显细湿哕音．未及哮鸣音。心律齐，未及杂音。腹部检查未及异常体征，双下肢无水肿，神经系统体征（一）。辅助检查：血Ｎａ＋１４０

３．６ｍｍｏｌ／Ｌ。ＣＩ一１００．０

ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋

漠．血压１２０／８０ｍｍＨｇ：夜间变为言语减少．反应迟钝。８月７日凌晨患者出现谵

反应。垂体后叶素可引起抗利尿激素分泌不当综合征，且低钠血症与用垂体后叶素的剂量有关。以往的报道，如张运剑医师曾报道过该类患者大剂量长时间应用垂体后叶素易引起低钠血症，患者的

妄状态、无法正确对答。查体：心率８２础

ｒａｉｎ，律齐。血压１３０／７５ｍｍＨｇ。双侧巴氏征等反射征阴性。急查血Ｎａ＋１１４ｍｍｏｌ／

Ｌ。Ｋ＋３．３ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＩ一７８．０１０．４

ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖垂体后叶素用量达３—６Ｕ／ｈ，用时２—９

ｄ，总用量累积达７６—８００

Ｕｃ２１。当低钠血

ｍｍｏｌ／Ｌ，血钙２．１６ｍｍｏｌ／Ｌ。血常规：

ＷＢＣ１０．４１×１０９／Ｌ，Ｎ７７．８％，Ｈｂ１２５ｓ／Ｌ。症发生快且严重，超出脑细胞的调节范围时可导致严重脑水肿的发生。产生神经系统症状…。但在短期内正常剂量、且在逐步减量过程中发生严重稀释性低钠血症而引发脑水肿致使患者出现神志不清、谵妄状态的病例尚属少见。尤其是该患者曾使用过该药物而未曾出现过类似不良反应．此次发病垂体后叶素的使用剂量为０．５～０．７９Ｕ／ｈ。用时仅３ｄ，总用量仅３９Ｕ。但即使如此小剂鼍垂体后叶素的使用也可导致严重的后果。此类病例应当受到Ｉ临床医师的注意。建议临床医师应对使用垂体后叶素的患者严密监测其电解质情况及尿量的动态变化以防止此类情况的发生。参考文献

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严重水中毒昏迷３６例临床分析［Ｊ］．医学信息，２００９，２２（２）：２４７—２４８．

ＰＬＴ２６７×１０ＶＬ。血气分析：ｐＨ

７．２７，Ｐ０２

２０．６Ｋｐａ，ＰＣ０２５．１６Ｋｐａ，ＢＥ－９．０ｍｍｏｌ／Ｌ。

血浆渗透压为２４８．７ｍＯｓｍ／Ｌ。ＥＫＧ：不完全性右柬支传导阻滞。头颅ＣＴ（平扫）：左基底节区腔隙灶。左额叶可疑缺血灶。临床判断为：垂体后叶素导致抗利尿激素异常，导致水分潴留、引起稀释性低钠血症，从而导致脑水肿。立即停用垂体后叶素，同时积极给予补充１０％ＮａＣＩ加入补液治疗；随后加用甘露醇＋地塞米松静滴减轻脑水肿治疗。患者于４ｈ后神志转清，未出现任何神经系统定位体征：随后顺畅地解出约４００ｍＬ小便。当天下午复查血Ｎａ＋１２５

８９．０

ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋３．４ｍｍｏｌ／Ｌ．ＣＩ‘

ｍｍｏｌ／Ｌ。血常规：

ＷＢＣ８．５×１０９／Ｌ．Ｎ７２．２％，Ｈｂ１２５ｇ／Ｌ，

ＰＬＴ

２１６×１０９／Ｌ。血气分析：ｐＨ

７．３７，Ｐ０２

１３．７Ｋｐａ，ＰＣ０２６．１ｌＫｐａ，ＢＥ０．５ｍｍｏｌ／Ｌ。

ＥＫＧ：正常心电图。胸部ＣＴ（平扫）：支气管扩张继发两肺感染．肺气肿。既往病史：患者有明确的“支气管扩张”病史１０年，曾有两次大咯血病史，先后使用立其丁、垂体后叶素治疗后好转；１９８８年有左乳腺癌手术切除史。人院后诊断为“支气管扩张伴咯血、肺气肿、肺心病、乳腺癌术后”。入院后予抗感染（头孢吡肟）、止血（垂体后叶素静滴维持）治疗。垂体后叶素剂量从１５Ｕ维持１９ｈ逐步减量至

６

ｍｍｏｉ／Ｌ。改用立其丁静滴维持以继

续控制患者的咯血症状，患者症状逐步好转、稳定，血Ｎａ＋完全恢复至正常。于８月２０日出院。

讨论

垂体后叶素为含有加压素

（抗利尿素）和催产素的药物。加压素可使毛细血管及小动脉收缩．临床上被长期用于肺出血、尤其大咯血患者的止血治疗…。其不良反应多见血压升高及尿量减少．也可引起心绞痛及胃肠平滑肌兴奋而导致心悸、胸闷、恶心、腹痛等不良

Ｕ维持１２ｈ．患者的咯血症状有所好

ｍｍＨｇ。８月６日患者出现神志淡

［２］张运剑，刘春萍．张伟华，等．垂体后叶

素致抗利尿激素分泌不当综合征８９例的回顾性分析［Ｊ］．药物不良反应杂志，２００９．１１（１）：５－８．

转。８月５Ｅｌ患者出现尿量减少，血压

１２０／６５

［３］姚纲，手珠堂，罗晓琴．垂体后叶素致

低钠性脑病１例［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８．２１（２）：２２４．

（收稿：２００９—０８—３ｌ编辑：黄月薪）

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５７２５．２０１０．０４．００２作者单位：２０００９２上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bzgi.html