慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南10_2_微球蛋白淀粉样变性

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慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南　　　　　　　　　－－指南１０　　β－微球蛋白淀粉样变性

２

不建议进行?２－微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆?２－微球蛋白水平的测定。（观点）

①　目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止?２－微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据）

②　在发生?２－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据）

③　确诊?2－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点）１　　背景

?２－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，Ａ?２Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以?２－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。Ａ?２Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。

?２－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾脏。正常人血清?２－微球蛋白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中?２－微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。此种疾病的病生理机制并不清楚，多数学者认为?２－微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。大部分患者在开始透析２～１０年内逐渐出现Ａ?２Ｍ的表现。一项研究显示，在透析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ?２Ｍ的病理证据。由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ?２Ｍ的临床诊断非常困难。２　　理论依据

由于?２－微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。

２．１　　什么是最好的诊断手段？

２．２　　那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？

２．３　　对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？

诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及?２－微球蛋白免疫组织化学染色阳性。为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行评估。针对第二个问题，许多研究致力于Ａ?２Ｍ各种治疗措施的评价上，包括降低血清?２－微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。尽管透析并非如先前所想是Ａ?２Ｍ的唯一病因，不同的透析膜确实可能影响Ａ?２Ｍ的病程：或者增加?２－微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使?２微球蛋白产生增加从而导致病情加重。因此，在评价透析膜对Ａ?２Ｍ的影响时，应该对多个终点进行评估，包括血清?２－微球蛋白水平以及临床终点。至于对Ａ?２Ｍ进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。３　　证据的力度

由于很多患者虽然在病理上已经出现A?2M，但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年累月的，因此对A?2M进行诊断和研究特别困难。理想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。因此，总体来说现有证据的力度比较弱。尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础

上建立起来的。

４　　诊断方法

要确知是否有其它可替代活检的理想的诊断技术，必须设计相关试验对这些诊断性技术与病理活检进行直接比较。然而，在１０个符合入选标准的替代性诊断技术的评价性研究中，只有３个研究采用了关节活检。其它研究只是将诊断技术与临床症状或其它部位的病理证据进行比较（例如腕管综合征）。１０个研究中，５个应用了闪烁法，４个应用了肩部超声，１个应用了ＭＲＩ。这些研究均报道其应用的替代性诊断技术工作良好。然而，大部分研究都存在小样本、缺乏对照和实验偏差的问题。后者常常由于入选的患者较重，不能反映其诊断技术真正的敏感性／特异性。因此，很难预测这些研究结果在透析人群中的应用价值。此外，每一项特定的诊断技术对于?２－微球蛋白沉积的诊断以及与其它原因关节异常的鉴别诊断都依赖于操作人员的经验。例如，一个有经验的放射科医生具有较强的应用ＭＲＩ诊断Ａ?２Ｍ的能力。此外还需注意的是，不同的载体蛋白标记可能会影响闪烁图的结果，而且此项技术在美国尚未应用。因此，尽管这些研究中采用的诊断方法都显得非常有效，我们仍需进一步加以确证，活检依然是诊断的金标准。一项对比不同部位活检结果的研究显示，胸锁关节可能是评价Ａ?２Ｍ病理表现最敏感的部位。５　　透析膜的作用

为了解透析膜对Ａ?２Ｍ发生率和严重性的影响，工作组回顾了２１项符合入选标准的研究。这些研

究分别评估了一种或多种透析膜对Ａ?２Ｍ临床、生化和放射学结果的影响。其中５项是长期前瞻性研究，１０项为回顾性研究，６项研究观察了不同透析膜在第１到第５次透析过程中从血中清除?２－微球蛋白的能力。这些研究均未采用盲法。５项前瞻性研究中，只有３项是随机的，并且只有一项研究观察了临床症状、体征并随访了足够长的时间。在评价不同透析膜的研究中，多数直接比较了单独应用或近似单独应用纤维素膜（例如铜仿膜）与非纤维素的半合成膜、高效膜或高流量透析器之间的差别。其中部分研究至少用１个临床终点证明了非纤维素膜的优势（表１），但由于异源性的问题，无法进行荟萃分析以比较纤维素膜与其它透析膜的差异。但如果以发生腕管综合征作为单一的观察终点，荟萃分析结果显示聚丙烯腈膜优于铜仿膜。唯一的一项前瞻性随机对照研究发现应用聚丙烯腈膜透析的患者与应用铜仿膜透析的患者比较，其腕管综合征及骨囊肿的发生率低，肩部超声探及的骨厚度减少。

５项长期前瞻性对照研究和７项回顾性研究观察了不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平的影响。表２中总结了所有报告的结果和荟萃分析的结果。由于针对每一种透析膜的研究数量少且研究结果存在异源性，很难汇总不同透析膜的效应。４项研究中有３项（其中包括１项高质量的随机对照研究）显示应用聚砜膜与铜仿膜比较，可从血中清除更多的?２－微球蛋白。有报道显示，ＣＡＰＤ，Ｇａｍｂｒａｎｅ，Ｈｅｍｏｐｈａｎ，ＰＭＭＡ以及ＥＶＡＬ膜都比铜仿膜具有更强的清除?２－微球蛋白的能力。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表１　　不同透析膜β２－微球蛋白淀粉样变性临床和影像学改变的影响作者，年限　　　　　　　　实验设计　　　　　　随访　　　　　　　　　　透析膜　　　　　　　　　　　　　　　例数　　Ａβ２Ｍ百分率　　效应值（９５％ＣＩ）　　　　效应方向　方法学的质量Ｋｕｃｈｌｅ，１９９６　　　　　　　　ＲＣＴ　　　　　　　７２个月　　　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　１２　　　　　　６７％（８）　　　　　　　２．０５　　　　　　　　　　　　　　　　↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聚砜膜　　　　　　　　　　　　　　　　１２　　　　　　　０％（０）　　　　　　　　（０．３７～３．７３）　　　　　　　　　　　　　　　　　●Ｋｅｓｓｌｅｒ，１９９２　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１２０～２５７个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　９５　　　　　　３６％（３４）　　　　　　－０．５４　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１５　　　　　　６０％（９）　　　　　　　－１．１６～０．０７　　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｖａｎ　Ｙｐｅｒｓｅｌｅ，１９９１　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１５～１７年　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　１０６　　　　　１６％（９１７）　　　　　０．６８　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（中位数５．５年）　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　１１５　　　　　５％（６）　　　　　　　　（０．１５～１．２２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｂｒｕｎｎｅｒ，１９９０　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１０８～２０４个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　２７　　　　　　３７％（１０）　　　　　　０．２８　　　　　　　　　　　　　　　←→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（中位数１３２个月）　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２７　　　　　　２６％（７）　　　　　　　（－０．３６～０．９２）　　　　　　　　　　　　　　　○Ｋｏｄａ，１９９７　　　　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　９４个月　　　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　５７１　　　　　５％（２８）　　　　　　　－０．３８　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＭＭＡ／ＰＡＮ／ＰＥＰＡ／ＣＴＡ　　　　　２４８　　　　　　９％（２３）　　　　　　　（－０．６９～－０．０６）　　　　　　　　　　　　　　　○Ｓｃｈｉｆｆｌ，２０００　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１３６±１６个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　２９　　　　　７２％（９２１）　　　　　０．８７　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聚砜膜／ＰＡＮ／ＰＭＭＡ　　　　　　　６０　　　　　　３５％（２１）　　　　　　（０．３３～１．４０）　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｍｉｏｌｉ，１９９４　　　　　　　　　ｔｅｔｒｏ　　　　　６６．５个月　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　　３７　　　　　　２７％（１０）　　　　　　０．４５　　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＡＮ／ＣＲ　　　　　　　　　　　　　　　　４３　　　　　　１４％（６）　　　　　　　（－０．１７～１．０７）　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｇｏｎｚａｌｅｘ，１９９７　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　７０±５７个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　６３　　　　　　４１％（２６）　　　　　　０．４９　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　x±ｓ　　　　　　　　　　　　ＣＡＰＤ　　　　　　　　　　　　　　　　　　４９　　　　　　２２％（１１）　　　　　（０．０２～０．９５）　　　　　　　　　　　　　　　　○

Ｂｅｎｚ，１９８８　　　　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　４４．４个月　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　　９０　　　　　　１７％（１５）　　　　　　０．１５　　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　均值　　　　　　　　　　　　　ＣＡＰＤ　　　　　　　　　　　　　　　　　　６１　　　　　１３％（８）　　　　　　（－０．３６～０．６７）　　　　　　　　　　　　　　　　○　注：通过ＥＣＲＩ计算。效应值以标准化的Ｈｅｄｇｅｓ’ｄ　ｍｅｔｒｉｃ表示，距离０越远提示效应越大。如果９５％可信区间通过０，则认为无效应↑说明　　　　效应大小有统计学意义。水平箭头表明结果没有统计学意义缩写：ＣＡＰＤ，持续性非卧位腹膜透析；ＣＲ，铜仿膜；ＣＴＡ，三醋酸纤维膜；ＰＡＮ，　　　　聚丙烯腈膜；ＰＭＭＡ，聚丙烯酸甲酯膜；ＲＣＴ，随机前瞻对照研究：ｒｅｔｒｏ，回顾性，对照研究；ＳＤ，标准差；Ａβ２Ｍ，β２微球蛋白淀粉样变性病

中国血液净化２００６年６月第５卷第６期　Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2006, Vol.5, No.6

表２　　不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平影响的研究结果总结

３４５

透析膜 　　长期对照临床研究 短期对照临床研究 回顾性临床研究 探索性的荟萃分析聚砜膜 一项：阳性作用 　　二项：阳性作用　　　　　　　　　　　　无相关研究　　　　　　　　　　　　　　 混合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ

PMMA 一项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　二项：ＮＳ 无相关研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ 　　　一项：阳性作用

PAN一项：ＮＳ　二项：阳性作用　　　　　　　一项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ

CAPD　一项：阳性作用 　　无相关研究 二项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二项：ＮＳ

血仿膜 无相关研究 　二项：阳性作用 　一项：ＮＳ 　混合

注：阳性作用=影响具有统计学意义，所用透析膜与铜仿膜比较可以降低血清?2-微球蛋白水平；阴性作用=影响具有统计学意义，

但是血清?2-微球蛋白水平在所用透析膜与铜仿膜之　　　　所用透析膜与铜仿膜比较使血清?2-微球蛋白水平升高无影响=有统计学意义，

　　间无差异NS=

结果无统计学意义

２项回顾性研究结果显示，ＣＡＰＤ患者与应用铜仿膜透析的患者比较，腕管综合征的发生率差异无显著性。１项回顾性研究报告了ＣＡＰＤ患者脊柱关节病变和骨囊肿的发生率明显低于应用铜仿膜透析的患者。另有报道ＣＡＰＤ与应用铜仿膜行血液透析比较，可使血?２微球蛋白水平降的更低。但是，在理解上述结果时要注意，有关ＣＡＰＤ的研究样本量小、质量不高，因此结果可能存在偏差。６　　检测

　　符合入选标准的研究都未提及是否应对患者进行Ａ?２Ｍ筛查以及筛查的频度。要明确何时应该开始Ａ?２Ｍ的筛查，需要设计一项前瞻性的队列研究，研究对象为典型的肾衰竭患者，从开始维持性透析治疗即进行随访，对其是否发生Ａ?２Ｍ进行频繁筛查。目前只有１项研究符合上述试验设计。这项研究回顾性随访了１５例患者，长达１５年。其它１６项研究都是以横断面研究的方式对这个问题进行探讨。由于入选的病例已经开始血液透析一段时间，所以这些研究先是回顾性的，然后才开始前瞻性地监测Ａ?２Ｍ的症状和体征。但是，由于这种研究设计很难知晓每一个患者发生Ａ?２Ｍ的准确时间，因此不能确定Ａ?２Ｍ的发生率。只能通过横断面研究得到疾病的发病率。这种研究设计的另一个缺陷是，其研究对象可能是一组特殊的患者－只有那些能在同一透析中心长期透析的患者才能进入研究观察（也就是说，死亡病例、肾移植病例以及转院治疗的病例都未能进入观察）。因此，这种研究结果作为证据并不理想。

虽然现有研究存在着上述缺陷，我们仍可通过荟萃分析计算出Ａ?２Ｍ发病率的总比值比（ＯＲ）。ＯＲ值为１表示没有患者患病。ＯＲ值越大，患病率越高。血液透析２年后，总ＯＲ值为１６．８２　（９５％ＣＩ，５．７５～４９．１７）。血液透析５年后，总ＯＲ值为１５．３２（９５％ＣＩ，５．１２～４５．８３）。血液透析１０年后，总

ＯＲ值为５１．８５（９５％ＣＩ，１５．１１～１７７．８６）。血液透析１５年，总ＯＲ值为１１４．１３（９５％ＣＩ，１６．４９～７８９．

９６）。图１显示了总ＯＲ值的自然对数与血液透析时间的关系曲线。这些结果，结合其它有关Ａ?２Ｍ治疗的有效性研究，可以判断应该何时开始对Ａ?２Ｍ的筛查。然而，在对Ａ?２Ｍ的筛查成为合理之前，需要找到有效的治疗手段。

图１　　被诊断β２－微球蛋白淀粉样变的危险性与透析龄的关系

７　　治疗

不幸的是，只有少数研究对治疗进行了评估，并且均为短期随访的非对照研究。对于这种缓慢进展的疾病，这样的研究可能会过高估计特定治疗手段的有效性。有７项研究对肾移植进行了评价，２项移植前和移植后的研究。如预期的那样，肾移植可以降低血清?２－微球蛋白的水平。此外，关节活动性和骨痛都有所改善，但是影像学结果和脊柱关节病变并没有缓解，提示淀粉样沉积不可逆。强的松治疗可以改善骨痛和关节活动性，但目前只有一项符合标准的小样本研究。一项研究中，１１例患者经手术切除淀粉样沉积病变后关节活动性和骨痛都有所改善，但该研究随访时间过短。另两项研究评价了在透析同时应用?２－微球蛋白吸附柱的方法，这些柱子确实可以降低血清?２－微球蛋白水平，但是这两项研究均未评价患者的临床症状。由于上述研究样本量较小、随访时间较短，因此所得结论说服力弱，只能作为前期的初步研究。此外，这些研

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究也没有使用任何盲法对照，导致较多的偏倚。上述研究应用了不同的终点，使结论的解释更为复杂。因此，这些研究只能建议肾移植是避免Ａ?２Ｍ的唯一有效手段。当然对于肾衰竭的患者行肾移植可以有许多理由，医生们决不会仅因为Ａ?２Ｍ即建议肾移植治疗，因此，工作组不推荐常规进行Ａ?２Ｍ的筛查。８　　局限性

在这个领域内缺乏高质量的研究反映了疾病缓慢进展的特性，同时也反映了疾病临床表现与病理证据的不一致性。所有这些问题都会对数据的质量产生影响。此外，患者选择方面也有明显的偏倚，很少有研究设立了充分、严格的对照。因此，支持本项指南的证据力度不强。

９　　临床应用

工作组认为，Ａ?２Ｍ是造成透析患者骨骼肌肉病变的重要原因。工作组也认为很多现有的诊断手段和临床检查都可以证实Ａ?２Ｍ，尽管这些方法的敏感（上接第３１２页）

同时透析过程中维生素Ｃ等水溶性抗氧化物质丢失以及维生素Ｅ的活化障碍均可加重氧化应激。本研究证实血液透析患者存在明显的氧化应激。由于氧化应激已被证实参与了加速性动脉粥样硬化等慢性肾衰竭和透析并发症的发生，抑制或改善氧化应激应是一种合理的干预途径。维生素Ｃ为主要的水溶性抗氧化维生素。它们通过清除氧源性自由基，抑制脂质过氧化；并通过谷胱甘肽作用，调节细胞内氧化还原状态。从用地塞米松预处理透析器膜可以预防透析首发综合征的发生得到启示。本研究试图在透析器预冲上用抗氧化剂维生素Ｃ减少其氧化激活，结果证实，其ＡＯＰＰ明显减少。由于引动脉端血后，接静脉端回路前将含维生素Ｃ洗液基本放净，考虑不是维生素Ｃ进入体内抑制ＡＯＰＰ产生，而是维生素Ｃ吸附于透析器膜表面而减少了氧化激活有关。合成膜具有吸附功能，大分子物质如白介素－１（ＩＬ－１）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－ａ）、多肽、白介素－６（ＩＬ－６）和微球蛋白（β２－ＭＧ）的清除主要与吸附作用相关。即使活化产生一此过敏毒素、细胞因子和酶也可被膜所吸附而不发挥作用。合成膜的吸附作用不完全相同，聚甲基丙烯酸甲醋膜和ＡＮ６９膜的吸附能力最强，聚酰胺膜和聚砜膜次之，铜仿膜的吸附能力最差。维生素Ｃ的相对分子质量为１７７６９．７０ｕ，虽属小分子物质，但笔者以为大剂量下也会部分被吸附。

参　考　文　献

１　　Ｄｅｓｃａｍｐｓ　－Ｌａｔｓｃｈａ　Ｂ，Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ　Ｖ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｏｘｉｄａ－

ｔｉｖｅｌｙ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ．Ｋｉｄｎｅｙ

性和特异性尚值得商榷。评价透析膜的研究数据质量欠佳，但是工作组认为，这些数据至少支持非铜

仿膜透析可能减缓Ａ?２Ｍ进程。由于缺乏支持非纤维素膜透析或腹膜透析的结论性数据，工作组建议非纤维素膜只能应用于透析超过两年的患者，因为两年似乎是最早出现Ａ?２Ｍ的时间点。然而，除了可预防或减缓Ａ?２Ｍ进展，非纤维素膜的应用还与生物相容性的问题有关。还需要进一步研究能够清除更多?２－微球蛋白的透析膜和透析技术。由于肾移植是目前唯一确定有效的治疗方法，而且也不会仅因为患者出现Ａ?２Ｍ即施行肾移植，因此不推荐常规监测Ａ?２Ｍ。１０　　研究建议

应该开展有关不同透析膜以及其它新技术的长期研究。为了能够进一步寻找更多的特异性治疗方法，需要开展疾病病理机制方面的研究。

（本文编辑：王丽萍）

Ｉｎｔ，　２００１，　７８：Ｓ１０８

２　　Ｄｒｕｅｋｅ　Ｔ，Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ　Ｖ，Ｍａｓｓｙ　ＺＡ，ｅｔ　ａ１．Ｉｒｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ，

ａｄｖａｎｃｅｄ　ｏｘｉｄａｔｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ．ａｎｄ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙｉｎｔｉｍａ　ｍｅｄｉａ　ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｉｎ　ｅｎｄ　ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００２，１０６（１７）：２２１２

３　　　Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ　Ｖ，Ｆｒｉｅｄｌｌａｎｄｅｒ　Ｍ，Ｎｇｕｙｅｎ　ＫＴ，ｅｔ　ａ１．　Ａｄｖａｎｃｅｄ

ｏｘｉｄａｔｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ　ａｓ　ｎｏｖｅｌ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａ－ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ．ＪＩｍｍｕｎｏｌ，１９９８，　１６１（５）：２５２４

４　　　Ｆｏｌｅｙ　ＲＮ，Ｐａｒｆｒｅｙ　ＰＳ，Ｓａｒｎａｋ　ＭＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ

ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｍ　Ｊ　ＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，　１９９８，　３２［ＳｕＰＰ１３］：１１２－１１９

５　　　Ｂｏｓｔｏｍ　ＡＧ，　Ｌａｔｈｒｏｐ　Ｌ．ＨｙＰｅｒｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅｍｉａ　ｉｎ　ｅｎｄ一ｓｔａｇｅ

ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ：　Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，　ａｎｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｒｅｌａ－ｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｔｏ　ａｒｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　１９９７，５２：１０－２０

６　　　中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组．１９９９年度全国透析移

植登记报告．　中华肾脏病杂志，２００１，１７：７７－７８

７　　　Ｍａ　ＫＷ，　Ｇｒｅｅｎｅ　ＥＬ，Ｒｅｉｊ　Ｌ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ

ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ．Ａｍ　Ｊ　ＫｉｄＤｉｓ，　１９９２，　１９：５０５－５１３

８　　　Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ　－Ｂ，　Ｊｕｎｇｅｒｓ　－Ｐ，　Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ　－Ｖ．　Ｉｍｍｕｎｅ

ｓｙｓｔｅｍ　ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｕｒｅｍｉａ：　Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ．Ｂｌｏｏｄ－Ｐｕｒｉｆ，　２００２，　２０　（５）：　４８１－４８４

９　　　Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ，－Ｂ；　Ｄｒｕｅｋｅ，－Ｔ；　Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ，－Ｖ．　Ｄｉａｌｙｓｉｓ－

ｉｎｄｕｃｅｄ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ：　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ａｓｐｅｃｔｓ，　ｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ，　ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｙ．　Ｓｅｍｉｎ－Ｄｉａｌ，２００１，１４（３）：１９３－１９９１０　　Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ，－Ｖ；　Ｇａｕｓｓｏｎ，－Ｖ；　Ｄｅｓｃａｍｐｓ－Ｌａｔｓｃｈａ，－Ｂ．　Ａｒｅ　ａｄ－

ｖａｎｃｅｄ　ｏｘｉｄａｔｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｔｏｘｉｎｓ？　ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ　（Ｓｕｐｐｌ），　２００３，　（８４）：　Ｓ１１－１４

１１　　Ｗｉｔｋｏ－Ｓａｒｓａｔ　Ｖ，Ｇａｕｓｓｏｎ　Ｖ，Ｎｇｕｙｅｎ　ＡＴ，ｅｔ　ａｌ．　ＡＯＰＰ－ｉｎ－

ｄｕｃｅｄ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ａｎｄ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ：ａ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｔａｒｇｅｔ　ｆｏｒ　Ｎ－ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅ　ｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔ　ｉｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００３，６４：８２－９１１２　　Ｋａｌｏｕｓｏｖａ　Ｍ，Ｚｉｍａ　Ｔ，Ｔｅｓａｒ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇｌｙｃａｔｉｏｎ

ｅｎｄ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ　ａｎｄ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｏｘｉｄａｔｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｐｒｏｄｕｃｔｓ　ｉｎｈｅｍｅｄｉａｌｙｚｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ　Ｐｕｒｆｆ，２００２，２０：５３１－５３６

（收稿日期：２００６－０２－２０）

(本文编辑：赵青艺)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/by7e.html