爱爱医资源-脓毒症、重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南-1(2009) (1)

脓毒症、严重sepsis 及脓毒性休克治疗指 南解读(2008)吉林省人民医院 呼吸内科 金莹

Sepsis的发病率 全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。 令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5%比 率增长。 到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。

Sepsis的死亡率(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因)

现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前 的估计。 每年有13万欧洲人死于此症。 地球上每天大概有1, 400人死于该症。 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的 并发症，而不是 sepsis ,所以真实的数字可能要比 再高出50%还多。

危重病的医师面对sepsis挑战1. 2. 3. 4. 5. 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物 能确诊 sepsis 迫切需要更早期诊治sepsis 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的 工作 **缺乏sepsis诊治方面专业的培训

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Sponsoring Organizations:美国危重症护理学会(ACCN) 美国胸科医生协会(ACCP)

美国急诊医生协会(ACEP)澳洲和新西兰危重症医学会(ANZICS) 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) , 美国重症监护医学学会(SCCM)

美国胸科学会(ATS)外科感染学会(SIS) 欧洲呼吸学会(EART) 国际脓毒血症基金会(ISF)

Sepsis概念1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征

脓毒症 sepsis由于微生物或其他病原体侵入 人体而诱发的过度激烈全身炎症 反应，并对组织具有损伤的病理 生理过程及一组临床表现

SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变

图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系

Sever Sepsis 重度脓毒血症

ARDS与各个炎症阶段的相互关系

SIRS 临床发病过程局 部 促炎介质 原始病因 感染因子 非感染因子

局

部

抗炎介质

促炎介质 过度产生

抗炎介质 过度产生

全身反应全身炎症反应综合征 (SIRS) 代偿性炎症反应综合征 (CARS) 混合性抗炎反应综合征 (MARS)

SIRS和CARS 稳态

SIRS占优 休克

SIRS占优 细胞调亡

SIRS占优 MODS

CARS占优 免疫功能障碍

Sepsis的表现 感

染或炎症的根据(至少具备4项中的2项)1. 体温高于39℃或低于35℃; 2. 白细胞超过12.0×109/L;

3. 细菌培养阳性；4. 有明确的感染病灶。

病理生理改变根据(至少具备3项中的1项)1. 代谢性酸中毒(阴离子间隙超过20); 2. 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-; 3. 收缩压低于12kPa超过2小时。

“向sepsis宣战”的目的1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25%。 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动 的策略通力合作，“向 sepsis 宣战”行动一定 可以成功。

巴塞罗那宣言 拯救sepsis的全球性行动 5年内降低病死率25%2002年10月 ACCP和SCCM等11个组织近 20年的研究成果和治疗指南

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327

拯救脓毒症运动(SSC)《2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际 指南》—— 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段， 即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再 认识。这些专家分别在2006年与2007年应 用新的循证医学系统方法对证据质量及推 荐级别进行再次评价，对指南内容进行了 更新。

指南中大部分建议适用于ICU及非ICU

中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓 毒症患者的培训有助于改善患者预后。当 然，不同国家或救治机构资源的有限性可 能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

严重sepsis概

念

严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压

内 液体复苏 诊断 抗生素治疗

容 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂

病因治疗 血管收缩药

血糖控制 肾脏替代治疗

正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C

预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗

指南所依据的新GRADE分级系统 将推荐等级分为 1(强力推荐:做或不做)、 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析 研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研 究 )、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。

A 早期复苏 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为 经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏， 并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到 患者入

住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心 静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压 (MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg· h);④中 心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%, 混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。

A 早期复苏 2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复 苏过程中，尽管中心静脉压(CVP) 已达 到目标，但对应的中心静脉(上腔静脉) 氧饱和度(ScvO2) 与混合静脉氧饱和度 (SvO2) 未达到70%或65%时，可输入浓 缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者 输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)] 来达到目标(2C)。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bxe1.html