湖北省中医院电子病历系统建设方案

航空总医院电子病历系统

建设方案

航空总医院 信息办 2012年12月

- 1 -

目 录

1 2

概述 ........................................................................................................................................... 5 医院信息系统总体功能结构 ..................................................................................................... 5 2.1 2.2 2.3 3

整体结构 ................................................................................................................................. 5 临床资料数字化 ..................................................................................................................... 7 系统之间互连互通 ................................................................................................................. 7

发展电子病历系统的价值 ......................................................................................................... 9 3.1 3.2

电子病历在临床应用中的益处 .............................................................................................. 9 电子病历在费用上的好处 ................................................................................................... 10

4 电子病历系统功能要点 .......................................................................................................... 11 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15

以病人为中心的设计 ........................................................................................................... 11 结构化病历 ........................................................................................................................... 11 整合临床医疗信息系统 ....................................................................................................... 12 病历质量控制 ....................................................................................................................... 13 统计查询 ............................................................................................................................... 13 数据的安全性和稳定性 ....................................................................................................... 14 支持数字签名技术 ............................................................................................................... 14 严格、安全的权限管理 ....................................................................................................... 14 扩展性强 ............................................................................................................................... 15 满足医院分布式应用的要求................................................................................................ 15 临床决策支持 ....................................................................................................................... 15 支持临床科研、数据挖掘及随访 ........................................................................................ 16 支持数字医疗设备 ............................................................................................................... 16 支持无线应用 ....................................................................................................................... 16 技术先进，运维简单 ........................................................................................................... 17

5 电子病历系统主要功能模块 ................................................................................................... 18 5.1

门诊管理模块 ....................................................................................................................... 18

门诊医生工作站 ........................................................................................................... 19 5.1.2 门诊护士工作站 ........................................................................................................... 21 5.2 住院管理模块 ....................................................................................................................... 22 5.2.1 住院医生工作站 ........................................................................................................... 23 5.2.2 住院护士工作站 ........................................................................................................... 27 5.3 中医电子病历 ....................................................................................................................... 28 5.3.1 符合中医特色的病历模板 ........................................................................................... 28 5.3.2 中医知识库 ................................................................................................................... 28 5.3.3 标准化的数据元素定义 ............................................................................................... 29 5.3.4 标准化的中西医诊断名称 ........................................................................................... 29 5.3.5 中医特色的护理内容 ................................................................................................... 30 5.4 病历质量管理模块 ............................................................................................................... 30 5.4.1 病历规范化 ................................................................................................................... 30

- 2 -

5.1.1

病历书写时间 ............................................................................................................... 30

5.4.3 病历书写流程 ............................................................................................................... 31 5.4.4 病历完整性 ................................................................................................................... 31 5.4.5 三级质控 ....................................................................................................................... 31 5.4.6 病历修改控制 ............................................................................................................... 32 5.4.7 病历冻结 ....................................................................................................................... 32 5.4.8 病历安全存储 ............................................................................................................... 32 5.4.9 病历查阅管理 ............................................................................................................... 32 5.4.10 诊疗数据的准确性控制 ............................................................................................... 32 5.5 院内会诊管理系统 ............................................................................................................... 33 5.6 电子病案管理模块 ............................................................................................................... 33 5.6.1 病案号管理 ................................................................................................................... 33 5.6.2 病案的提交、审签、归档和召回 ............................................................................... 33 5.6.3 病历的网上查询和监控 ............................................................................................... 34 5.6.4 电子病案借阅 ............................................................................................................... 34 5.6.5 病案信息统计 ............................................................................................................... 34 5.7 院内感染（传染病）控制模块 ............................................................................................ 34 5.7.1 院内感染（传染病）上报 ........................................................................................... 34 5.7.2 分类统计 ....................................................................................................................... 34 5.8 临床路径功能模块 ............................................................................................................... 35 5.8.1 业务流程 ....................................................................................................................... 35 5.8.2 路径制定功能 ............................................................................................................... 36 5.8.3 路径执行功能 ............................................................................................................... 36 5.8.4 路径统计功能 ............................................................................................................... 36 5.9 病人随访模块 ....................................................................................................................... 36 5.10 单病种管理模块 ................................................................................................................... 37 5.11 临床指南模块 ....................................................................................................................... 38 5.12 临床科研数据分析模块 ....................................................................................................... 38 5.12.1 科研项目管理 ............................................................................................................... 38 5.12.2 项目定义 ....................................................................................................................... 38 5.12.3 数据查询 ....................................................................................................................... 39 5.12.4 数据统计 ....................................................................................................................... 39 5.12.5 多种样式的输出方式 ................................................................................................... 39 5.12.6 支持多种医学专业统计软件格式 ............................................................................... 39 5.13 临床诊疗智能提醒 ............................................................................................................... 40 5.13.1 概述 ............................................................................................................................... 40 5.13.2 核心组件和系统功能 ................................................................................................... 40 5.14 临床医疗质量评价与控制系统 ............................................................................................ 42 5.14.1 概述 ............................................................................................................................... 42 5.14.2 医疗质量控制 ............................................................................................................... 43 5.14.3 医疗质量监测分析系统 ............................................................................................... 43 5.14.4 报表浏览模块 ............................................................................................................... 44 5.15 临床数据挖掘与管理决策支持系统 .................................................................................... 44 5.15.1 医学数据的特点及数据仓库的构建 ........................................................................... 45

- 3 -

5.4.2

临床数据挖掘功能 ....................................................................................................... 46

5.15.3 管理决策支持功能 ....................................................................................................... 46 5.16 系统管理模块 ....................................................................................................................... 47 5.16.1 基本功能管理 ............................................................................................................... 47 5.16.2 医疗数据维护 ............................................................................................................... 47 5.16.3 基础数据维护 ............................................................................................................... 47 5.16.4 人员维护 ....................................................................................................................... 47 5.16.5 模板制作功能 ............................................................................................................... 48

6

电子病历项目实施方案 .......................................................................................................... 49 6.1

项目管理 ............................................................................................................................... 49

5.15.2

项目实施组织机构 ....................................................................................................... 49

6.1.2 机构组成 ....................................................................................................................... 50 6.1.3 项目管理 ....................................................................................................................... 50 6.1.4 工作交付文件 ............................................................................................................... 51 6.2 实施流程 ............................................................................................................................... 51 6.2.1 电子病历项目实施范围 ............................................................................................... 51 6.2.2 项目准备 – 任务0 ...................................................................................................... 51 6.2.3 项目启动 - 任务1 ....................................................................................................... 52 6.2.4 业务需求分析确认 – 任务2 ...................................................................................... 52 6.2.5 系统接口开发 – 任务3 .............................................................................................. 52 6.2.6 临床业务实施 – 任务4 .............................................................................................. 53 6.2.7 用户上线操作培训 - 任务5 ....................................................................................... 53

7

系统配置 ................................................................................................................................. 54 7.1

硬件配置 ............................................................................................................................... 54

6.1.1

数据库服务器 ............................................................................................................... 54 7.1.2 应用服务器 ................................................................................................................... 54 7.1.3 客户端 ........................................................................................................................... 54 7.1.4 网络能力 ....................................................................................................................... 54 7.1.5 远程服务及支持平台 ................................................................................................... 54 7.2 系统软件 ............................................................................................................................... 54 7.3 服务器配置建议方案 ........................................................................................................... 55

7.1.1

- 4 -

1 概述

党中央、国务院在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。

电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。

2 医院信息系统总体功能结构

2.1 整体结构

医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。如图：

- 5 -

CTMRIDRCRDSA行政办公以电子病历为中心的核心数据库主干应用系统模块外围应用系统及医技设备接入医学影像存储和传输管理系统（PACS）医院管理系统（HIS）财务核算电子病历(EMR)检验设备（LAB） 药品及物流管理系统其它系统电子商务医保系统

其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。

PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DICOM3，旧式的一些设备则无标准接口，此时要考虑进行该设备的二次开发或更新设备的问题，另外，PACS系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。

医院管理系统（HIS）要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。

检验设备主要是通过管理系统（LIS）与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。

药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建设，它的建设是对医院的管理和运行的根本改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会

- 6 -

直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。

当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口，以及与医院的电子商务建设有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊服务为主动保健咨询服务，这是利用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区服务人群。

2.2 临床资料数字化

所谓临床资料数字化，就是电子病历。

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成部分。电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含下列六种不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.图形(Graphics，如临床医师手绘图形与手写注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.数字(Numerical，如检验数据等)。5.声音(Sound，如心音、临床医师口述报告等)。6.影片(Full-motion video，如内视镜过程或手术过程记录等) 。

在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。

2.3 系统之间互连互通

围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。

- 7 -

LISCCU麻醉PACSICUOPS血透电子病历系统(EMR)patientADTORDER管理系统(HIS) 各种数据的采集完成后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。这是数据接口。

另外还有工作流接口。针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的。

- 8 -

3 发展电子病历系统的价值

3.1 电子病历在临床应用中的益处

1、 促进医疗病历书写的规范化和标准化

手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规范化，如保证病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这样可确保病历书写规范制度的落实，及各种医疗制度的落实，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用。

2、 提高医疗服务的效率和质量，降低医疗差错

根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，通过引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增加医生为患者服务的时间。以往可能导致医疗差错的字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。

另外电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。电子病历还可让两个以上的用户同时使用，信息共享利用非常方便。医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用药系统等系统紧密结合，通过智能化的分析，辅助临床决策，自动检查医嘱处方，从而提高医务人员的医疗水平，提高医疗质量，降低医疗差错。 3、 提高临床医疗科研和医院管理水平

电子病历系统中积累的大量医疗数据可通过计算机进行分析，直接用于临床科学研究，使以往耗时长、费用高的科研数据采集处理工作轻而易举，推动临床科研的发展。医院病案管理人员可利用电子病历系统对电子病历进行实时质量监控，及时发现和处理质量问题。并

- 9 -

可对电子病历的数据进行医疗质量监测和分析，提高医院医疗质量管理水平。智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者的健康教育等。

3.2 电子病历在费用上的好处

?

提高医疗服务效率

过去由于病历样式多，质量要求高，医务人员每天需要花大量的时间去书写病历，而且这些病历的内容有很多是重复的。通过电子病历的实施，大量重复的资料如患者基本信息等可同步或通过简单的拖拽就可完成，病历模板能让医生快速完成病历的书写，研究表明，一份完整病历的书写时间从一到两个小时缩短到二十分钟左右；与检验信息系统和PACS系统的集成，可让医生第一时间了解到检查检验结果，并集成到患者的电子病历中去。 ?

增加收入

通过电子病历系统的实施，医务人员可通过系统针对某一类患者更好地提供医疗建议，并向患者推荐新的医疗服务。在将来，利用信息技术，通过集成电子病历，医务人员可使用远程诊疗系统通过网络对患者进行诊疗，开创新的医疗模式，这一模式目前在心理医学等方面已经得到广泛应用，远程医疗在医院也将得到很好的应用。 ?

避免不必要的花费，降低成本

尽管电子病历的实施会带来医院计算机和网络维护费用、电子病历系统升级等方面成本的增加，但同时，原有的大量存储纸质病历的空间就不再需要了，原来管理病案的工作人员可通过电子病历系统对病历质量进行实时监控。对患者而言，这方面的益处更大，患者可避免不必要的重复用药和检查检验，缩短就诊等待时间等，控制医疗费用，减轻患者的经济负担。

- 10 -

4 电子病历系统功能要点

4.1 以病人为中心的设计

电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有利于医护人员的操作，便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。

首先，电子病历系统能够利用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序，从而缩短了病人的就医过程，避免了以往病人长时间排队等待看病的现象。

其次，对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，而应该了解病人的整个发病过程和健康状况。电子病历系统能够详细记录有病人的诊疗相关信息（包括基本资料、过敏史、病历资料、医嘱、检验检查结果、影像、诊断等）。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。

再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人的实际需要。由于目前国内医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人的现象依然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。

4.2 结构化病历

电子病历系统要严格执行卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》，这样才能够满足今后的数据利用和数据交换的要求。所有的病历数据都要进行原子化保存，即能够把病人的每一项症状、体征、检验结果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还能够提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。

病历模板可以提供多种分类方式，如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类，按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应的调整。

对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的要求。系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历

- 11 -

数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，则使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。

结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。

电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的字典和专家知识库，方便临床决策。

4.3 整合临床医疗信息系统

电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要与其他医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。

电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据交换要遵循统一的数据交换标准，宜采用符合国内要求的HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交换标准的各类医疗文件，为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。

- 12 -

门诊急诊住院临床专科检查/检验随访电子病历系统 Electronic Medical RecordRISLISORICU/ CCUPISPACS检验设备手术设备监护仪器药房影像设备

4.4 病历质量控制

电子病历系统能完全遵循卫生部《医疗机构病历管理规定》和各省市部门卫生机构制定的《病历书写规范》的要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小时之内完成，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明详细的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，能够设置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。

4.5 统计查询

电子病历系统具有基本的统计分析功能，可以进行卫生部门要求的各种统计。包括疾病的统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统

- 13 -

计(如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。

4.6 数据的安全性和稳定性

采用完善和安全的身份认证机制，保障数据的安全和患者的隐私权。

建立有病人/医师数据的安全机制，系统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设置使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析；查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。

医疗数据的一致性对临床诊疗是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。

电子病历系统应该运行稳定，完全能够满足医院7×24小时的不间断工作。

4.7 支持数字签名技术

电子病历目前还不具备法律效力，但是，随着国家《卫生系统电子认证服务管理办法》的颁布，电子病历系统必须能够支持数字签名技术，以便今后的实际使用。

4.8 严格、安全的权限管理

电子病历系统中有严格和安全的权限管理模块，用户的使用权限能够细分到系统中的每一个功能模块。按照用户的不同职务、不同职称级别、不同的部门，系统都有严格的权限控制，从而保证病历资料信息不会出现泄漏，从而保证了患者的隐私权问题。

主要体现在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不同部门的人员权限是不同的。医生只能编辑自己病人的病历，查看护士填写的护理记录内容，而不能修改，反之护士也是。医生不可以随意查看其它科室的病人病历，除非病人有跨科处置或者会诊的要求，相应科室的医生才可以查阅。已经归档的病人病历资料由病案室负责保存和管理，如果临床科室有需要借阅病历，需要通过病案室的借阅审核，临床人员才可以查看到。同时，每一次的借阅过程都会被系统记录。

- 14 -

4.9 扩展性强

电子病历系统要采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，能够适合不同客户需求。即能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。

在医院实施信息化管理的过程中，医院要求可以在不同的阶段，选用一些软件产品进行实施，并在条件成熟的情况下，进一步实施其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，能够切实地集成实验室信息系统(LIS)、医学影像处理系统（RIS/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。

用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。

4.10 满足医院分布式应用的要求

随着医院集团化的不断发展，电子病历系统也要能够满足医院分布式的应用模式。集团医院下的多个院区虽然处于不同的地理位置，但可以都统一使用电子病历系统，并通过网络实现数据交换和共享。同时，系统中采用了特有的权限控制方案和加密技术，完全能够满足各个分院数据的保密性、安全性和不能随意调取的总体需求。

4.11 临床决策支持

电子病历系统具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医师详细了解病人病情之后，把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。

决策支持系统的内核是包括所有知识和经验的知识库，推理程序可以根据这些知识库中的知识和经验生成建议以支持决策。决策支持系统生成建议的质量取决于知识库中医学知识的质量。医学知识一般有两个来源，医学文献（指记录已归档的知识）和某一领域的专家（指

- 15 -

专家的临床经验）。现在电子病历系统中所有的医学知识库内容也都是通过这两种方法来获得。针对任何一种医学知识，系统先通过知识采集引擎把知识采集进来，然后通过解释引擎利用知识模型在知识库中查找相应的解决方案，逐步缩小目标范围，最后由知识库系统判定归于何种类别的医学知识，并存储于知识库中相应的位置。

4.12 支持临床科研、数据挖掘及随访

病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。

电子病历系统特有的结构化设计方式，完全能够达到今后医院的临床科研与数据挖据要求，为临床提供辅助诊断，为科研、管理提供有价值的统计数据。病人随访功能是对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。

4.13 支持数字医疗设备

电子病历系统提供接口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包括：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。

4.14 支持无线应用

由于医生和护士的许多工作都在病人的床边进行，因此，电子病历系统能够完全支持各种移动应用。

系统支持PDA、平板电脑、移动查房车等多种移动设备，临床医护人员可以使用这些设备访问电子病历系统，查阅病人的病历资料，医生可以直接下达医嘱信息，而护士可以使用PDA进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息。

无线临床信息系统运用高效、实时、移动化的信息处理方式，实时记录医院各个环节的医疗信息、医疗和收费过程，便于医院管理者及时准确地掌握医院各项信息，从而利于管理

- 16 -

层根据情况实时做出决策判断，完善医院的考核体系，提高了医院管理效率和管理力度。

4.15 技术先进，运维简单

电子病历系统采用最先进的技术架构，利于今后的系统功能升级。

支持目前的各种主流数据库，如DB2、Oracle、SQLserver等，减少用户在数据库上的投资。

系统运维简单，用户维护人员仅需花精力维护服务器部分，改变了以往在大量终端上维护的麻烦。提供大量的跟踪日志功能，帮助维护人员处理操作失误和系统故障。

- 17 -

5 电子病历系统主要功能模块

5.1 门诊管理模块

门诊管理功能模块要能够满足门诊诊疗工作的实际需要，主要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人的诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检查项目并查看报告，开处方等。通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要的工作环节，从而提高医院工作效率。

- 18 -

5.1.1 门诊医生工作站

门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人的就医流程。

5.1.1.1 门诊病历

门诊病历的主要功能是记录病人在整个门诊诊治过程中的各种病历资料，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。整份病历都是采用的结构化输入和存储方式，不仅方便门诊医生的录入，而且有利于今后科研和教学上的病例查询、分析及统计。

在病人初诊时，即建立用户档案，并可以在今后的诊治过程中直接查看和使用。主要包括的内容有个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏病、糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。

病历内容主要使用结构化模板进行录入。门诊医生可以根据实际需要，建立不同疾病的门诊模板，在需要时直接进行调用。模板的使用权限分为科室级别和个人级别两种。

系统中配备有多个诊断库，包括西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义的诊断库。临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。

系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。门诊医生可以很方便的查看到病人既往门诊以及住院治疗的病历，并可以将相应的病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。

门诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保留。同时，系统还可提供PDF文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，便于病人的保存。

5.1.1.2 门诊医嘱

门诊医嘱的主要功能是编辑病人在本次治疗过程中的医嘱信息，包括用药，检验，检查，嘱托等内容。所有的医嘱内容都采用标准的医嘱数据字典，并通过快速的拼音首字母检索方式进行录入，加快了录入时间。

- 19 -

为了进一步提高医嘱录入时间，系统提供了医嘱组套的功能。即由门诊医生根据不同疾病的需要以及个人经验，事先将一批医嘱维护成医嘱组套，在需要的时候直接调用，并做适当的修改后进行下达。

同时，门诊医嘱内容也可以将以往治疗过程中的医嘱内容导入后，再修改编辑。 门诊医嘱和处方功能可以接口合理用药监测系统，从而保证用药的安全性。

5.1.1.3 电子处方

电子处方的功能主要是将医嘱中的药品内容转换为处方，并把处方信息发送到医院的收费系统和药房系统中，以便于病人缴费和取药。

使用电子处方功能可以有两种方式：

一种方式是由门诊医生在系统中编辑完处方内容后，将处方打印出来，然后进行手工签名或盖章，交给病人。病人拿处方去交费处缴费，然后再去药房取药。

另一种方式是要将海泰电子病历系统与医院原有的HIS收费系统以及药房系统相对接。这样，在医生编辑完处方后，提交处方信息，处方信息传递到收费系统，病人到收费处交纳费用后，该处方信息再传递到药房系统中，由药房工作人员按方拿药后交给病人。这样操作的好处是能够有效的解决处方留失问题。

处方和医嘱中的药品内容是相同的，因此系统中提供了处方和医嘱的转换功能。即医生可以选择首先编辑医嘱还是处方，然后将相应的内容转到另一个模块中，避免了重复录入。

5.1.1.4 检验检查

检验、检查的功能主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。如果医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS）的话，还可以通过网络将检验和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生的查阅。

系统中记录并实时保存病人每次的检验结果，包括血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检验项目结果。对于保存的结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便的处理功能。如对异常的结果采用突出的颜色标记，以便医生可以一目了然的看到。还可以根据医生的要求，按照报告时间或者单据项目将病人长期的检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了解到病人检验指标的长期变化情况。

对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相

- 20 -

应的PACS系统中将检查结果导入并保存。而对于在PACS系统中保存的图片信息，系统采取远程调阅的方式供医生进行查看。

5.1.1.5 预约

为了保证慢性病治疗的延续性，大多数病人都愿意与自己的主诊医生预约看病。因此，系统中的预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。通过预约，医生可以了解到当天自己预约病人的人数和时间，以便为其他病人进行安排，避免出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。

5.1.1.6 工作量统计

为了方便门诊科室的管理，系统中设计了工作量统计功能，能够让门诊管理人员很方便的了解到当天本科的门诊病人量、各个医生诊治的门诊病人量等统计信息。

5.1.2 门诊护士工作站 5.1.2.1 分诊叫号系统

分诊叫号系统主要针对院内所有门急诊科室的候诊病人进行自动的分诊排队管理。通过合理的顺序呼叫病人进入诊室进行就诊，减少人为干预。并与门急诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱的问题，进优化了患者从挂号到就诊的一系列环节，让病人候诊一目了然。帮助病人快捷有序的进行诊疗活动。

该系统主要功能包括：就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、预约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等功能。

5.1.2.2 门诊预约挂号系统

门诊预约系统主要用来处理病人提前的预约挂号。该功能包括了现场预约挂号功能、电话自助预约、短信预约、网络预约功能。

5.1.2.3 门诊排班

门诊预约所需要的医生排班信息，来自于由护士维护的排班表，护士可提前（所排日期

- 21 -

未过）排定门诊医生出诊的日期时间，也可以进行相关修改。当某班次的出诊医生要变化时，已预约在其名下的病人，调整至同诊疗组其它医生名下。

5.2 住院管理模块

海泰电子病历系统中包括有住院管理功能模块，能够满足住院诊疗工作的实际需要，主要用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和执行医嘱，申请检验检查项目并查看报告，打印病历资料等。通过住院系统的使用，医护人员可以减少大量的文字书写工作，将更多的时间投入到病人的诊疗过程中。

- 22 -

5.2.1 住院医生工作站 5.2.1.1 病历书写

书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作。电子病历系统根据《病历书写规范》的要求，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。

系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。

在病历资料填写中，系统提供结构化模板的填写方式，既可以加快医护人员书写病历的时间，满足目前的病历格式要求。同时也为今后的科研统计提供基础的临床数据。

在使用结构化模板的时候，系统可以根据医院的要求，不设置初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验的功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的要求。

系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理，病历资料中重复的内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。

5.2.1.2 病历打印

由于目前电子病历还没有通过国家法律认可，所以，病历资料内容仍然需要纸质保存和存档。电子病历系统提供所有病历资料的打印功能，并可以按照医院对打印格式的要求进行定制。

打印功能分为两种形式。一种是整份打印，如入院记录、手术记录、出院小结等，医生可以一次性填写完成后打印。另一种是实时打印，如病程记录，医生每填写完一次病程记录后，就可以打印出来进行手工签名。在系统中是使用续打功能来完成这一操作过程的。

5.2.1.3 住院医嘱

电子病历系统提供有完善的住院医嘱功能。

- 23 -

针对住院医嘱有两种解决方案。

一种是使用HIS系统中医生工作站的下医嘱以及护士确认计费并执行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历系统的界面，以供医护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程，两个系统之间的接口开发也比较容易，缺点是医生要同时操作两个系统，比较麻烦。

另一种方式是由医生通过电子病历系统编辑和下达医嘱。由电子病历系统提供方便的医嘱编辑和下达功能，完成HIS系统中医生工作站的下医嘱操作。医生在编辑医嘱时，也可以通过与HIS系统的接口，查看到HIS系统药房模块中的药品库存量，进而编辑和下达医嘱。医生提交医嘱后，医嘱信息会传递到住院护士的执行医嘱功能模块中，由护士确认计费和执行医嘱。护士执行医嘱的模块可以使用HIS系统的护士工作站，同样也可以使用电子病历系统的护士医嘱功能模块，完成整个医嘱的流程。此种方式的优点在于医生只需要操作一个系统就能够完成全部临床工作，操作简便，缺点在于电子病历系统与HIS系统之间的接口开发工作量较大。

5.2.1.4 检验检查

医生可在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。

5.2.1.5 医疗提醒

电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好的为病人服务。

对于医生的提醒首先包括病历书写时间上的，如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。

- 24 -

其次，系统还能够针对不同的疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治疗的提示。医生在病历书写以及日常工作中，能够很方便的得到系统的提示。

5.2.1.6 三级医生病历审核

电子病历系统中体现有三级医生病历审核制度，不同职称的医生在系统中设置有不同的功能权限。这样，上级医生可以查阅到下级医生填写的病历记录，并能够对其中的内容进行修改，修改完成后在病历记录中签名。下级医生能够查看到上级医生填写的病历内容，但不能进行修改。

5.2.1.7 重点病人申报

系统提供有重点病人申报功能，当出现需要重点关注的病人，如危重、疑难病人；有医疗缺陷或医疗纠纷的病人；涉及司法案例的病人等，临床科室医生可以上报到医务管理部门进行重点关注。

5.2.1.8 病历摘要

病历摘要的界面显示有该病人目前的病历摘要内容，供临床医护人员进行整体的查阅，从而对病人目前的病情有总体的认识。

病历摘要显示的主要内容包括有以下几部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年龄、病床号、入院日期、护理等级、主要诊断、主治医生等；医嘱信息——包括长期医嘱和临时医嘱；病程记录信息——包括最近书写的一次病程记录内容；检验信息——包括最新返回的检验报告结果；检查报告——包括最新返回的检查报告结果；手术资料——包括与病人手术相关的手术名称、手术时间、手术记录等内容；护理记录——包括病人最新测量的血压、脉搏等生命体征数据，以及护理记录单上填写的内容。

5.2.1.9 知识库

海泰电子病历系统中提供了丰富的知识库功能，能帮助医生在病历书写以及临床操作过程中获得必要的临床信息。

知识库包括的主要功能有各种疾病相关的期刊文献，操作指南，医学字典，药物使用手

- 25 -

修改原路径，继续路径内容；临床路径正常执行结束，则正常结束路径。

5.8.2 路径制定功能

? 定义路径纳入、排除条件：符合纳入条件的病人，系统提示允许加入临床路径；符合排

除条件的病人，系统提示不能进入临床路径。

? 定义路径内容（含主路径和子路径）：按照每天的检查、治疗内容定义路径中的内容。

可定义当天的预计目标、当天的病人须知、当天的护理措施、当天的每项检查和治疗的预期效果。

? 子路径进入条件判断：在子路径的上级路径中的分支点，定义子路径的进入条件。 ? 变异记录：根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化

时的变异记录。

5.8.3 路径执行功能

? 进入路径：根据路径纳入到条件和各系统中的指标，自动判断并提示病人是否应该加入

临床路径。

? 当天提醒：根据路径中每天实施的内容，检查当前的项目完成情况，并对医护人员进行

实时提醒。

? 预约安排：根据路径中的辅助医技科室检查和治疗的内容，事先与相关的科室进行预约。 ? 路径执行判断：根据前面路径执行的情况和各种检查治疗措施的结果，来判断下一天是

否继续执行此路径，还是转入子路径或其他路径。

? 变异记录：在路径执行过程中发生与路径变异不一致的地方时，能够记录变异原因。 ? 路径修改：在执行过程中可对路径的内容进行适当的补充和修改。

5.8.4 路径统计功能

? 路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次。 ? 路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目。 ? 变异记录统计：统计各路径的变异情况。 ? 治愈率统计：统计各路径执行后，病人的治愈率。

5.9 病人随访模块

长期的随访工作也是整个治疗过程中非常重要的环节。通过长期的随访，可以了解患者病情发展及变化情况，从而为下一步治疗提供更好的方案。丰富的随访资料也是临床科研的

- 36 -

重要基础。电子病历系统中的随访功能主要是将患者的诊疗资料按照不同类别（如病情，检验结果，检查结果，治疗方案）进行分类，再以时间为序显示每个项目的一个长期变化情况，以便医生能够在诊疗过程中，快速了解患者整个疾病的变化、发展情况，以更加快速的确定诊疗方案。

电子病历系统中的随访功能可以对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。对于不同的疾病，需要观测和随访的指标都是不一样的，因此，系统提供有随访内容的预定义功能。即门诊医生可以根据不同的疾病，事先将要随访观测的项目定义好。然后，由医生再为患者分配该随访方案，这样，系统会根据随访定义的项目将患者资料中的相关内容自动检索到随访表中，供医生查看。

系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。

用户选择随访表中的数据项目，系统还能够自动生成曲线，方便用户一目了然的查询数据变化。

5.10 单病种管理模块

针对卫生部《病种质量控制标准》以及《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》等精神，电子病历系统还提供有单病种管理模块。

单病种质量控制是通过对单病种从诊断、检查、治疗、效果以及成本费用实行较全面的监控，在重点控制医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本。以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。

系统允许管理部门制定单病种质量控制方案，包括控制指标、计划措施、效果评价及考核奖惩等内容。在制定好方案后，由系统对具体监控的项目进行自动监测，并及时提供给管理人员进行检查。

按照单病种管理要求，系统可以针对诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标和费用指标进行监控。具体包括：

1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、病死率、并发症发生率、抗生素使用率、一周内再住院率；

3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日；

4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 系统能够对单病种质控的情况进行统计，给出统计报表，以便医院进行专项考评，并可以定期通报单病种质量控制指标和费用指标完成情况。

- 37 -

5.11 临床指南模块

电子病历系统中包括有临床指南模块，可以协助医护人员更好地为病人治疗。 临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。在指南的制订过程中，临床医生根据循证医学的原则，对检索得到的相关文献进行评估分级，然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南，应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结，理应成为临床医生实际工作中的重要指导。电子病历系统中有临床指南的维护模块，提供各个专科的临床指南方案，并与电子病历中的临床数据相关联。当医护人员需要调看病人的临床指南方案时，系统可以根据该病人具体的病情情况，给出相应的诊断和治疗指南。当然，所以的建议方案都仅供医生参考，不会强制要求医护人员执行。

随着医学实践的不断深入，临床指南也需要进行不断地更新。系统可以根据指南的变化情况进行变化，从而保证了指南的有效性。

5.12 临床科研数据分析模块

5.12.1 科研项目管理

支持对科研项目进行管理。

科研单位可以先维护科研项目的基础资料，包括项目名称、开始时间、预期结束时间、参加人员等等。然后设置入组条件，筛选出相应的病历加入到科研项目中。

5.12.2 项目定义

系统提供自定义报表工具，支持用户自定义科研项目统计路径。

电子病历系统采用结构化的病历存储方式，所以，完全能够满足科研中自定义项目的要求。能够自定义的项目包括有病历中的病人住院的基本信息、病史内容、体格检查与专科检查、病程记录、检验检查、医嘱及用药信息等。

- 38 -

5.12.3 数据查询

原始数据原始数据项目衍生数据衍生数据项目查询条件项目选择查询条件查询结果

原始数据和衍生数据对应的数据项目都是查询时所对应的查询条件项目，用户在这些项目中选择需要的条件，作为查询条件。系统再根据查询条件检索出满足条件的病人，并提供给用户查看查询出病人的详细资料。

5.12.4 数据统计

数据列表查询结果数据统计列表项目数据表格统计项目统计表格

数据统计是在查询出结果的基础上，再对结果数据进行处理。处理分成两个部分，一个是在结果的基础上，定义需要查看的项目，最终得到一个数据表格列表供用户查看。还有一部分处理是在检索结果中，定义统计项目，从而最终得到一个统计报表。

5.12.5 多种样式的输出方式

系统能够输出多种样式的报表，并支持曲线图、饼状图、柱状图等各种统计图表，从而展现统计结果。

5.12.6 支持多种医学专业统计软件格式

系统支持多种医学专业统计软件的文件格式，可以将产生的数据集导出成SAS、SPSS等专业统计软件能够识别的格式，从而增强了数据的可利用性。

- 39 -

5.13 临床诊疗智能提醒

5.13.1 概述

临床诊疗智能提醒系统是人工智能（AI，Artificial Intelligence）和决策支持系统DSS（Decision Support System）相结合，应用专家系统（ES，Expert System）技术，并在传统的决策支持系统的基础上增设知识库与推理机，在人机交互子系统加入智能输入匹配与要素分析模块的完整解决方案。医务人员与病人提供临床知识以及病人有关信息，并经过智能化筛选，而且在最恰当的时候显示，以提高病人治疗水平。

5.13.2 核心组件和系统功能

任何医疗信息系统方案中，临床诊疗智能提醒是必不可少的模块。通过对有关知识库的自我发掘与改进，医院能够将最新的科研成果引入临床治疗

? 治疗记录输入模版 ? 相关数据显示 ? 医嘱输入辅助 ? 临床路径 ? 参考信息 ? 提示与警示

临床诊疗智能提醒系统功能的实现有赖于以下核心组件：

5.13.2.1 规则引擎

规则引擎由推理引擎发展而来，是一种嵌入在应用程序中的组件，实现了将业务决策从应用程序代码中分离出来，使用预定义的语义模块编写业务决策。接受数据输入，解释业务规则，并根据规则做出业务决策。使用规则引擎可以通过降低实现复杂业务逻辑的组件的复杂性，降低应用程序的维护和可扩展性成本。

规则引擎试图解决（或者至少降低）应用程序业务逻辑的开发和维护中固有的问题和困难。可以将规则引擎看作实现复杂业务逻辑的框架。大多数规则引擎允许您使用声明性编程来表达对于某些给定信息或知识有效的结果。您可以专注于已知为真的事实及其结果，也就

- 40 -

是应用程序的业务逻辑。

临床诊疗智能提醒系统基于如下规则引擎机制：对提交给引擎的数据对象进行检索，根据这些对象的当前属性值和它们之间的关系，从加载到引擎的规则集中发现符合条件的规则，创建这些规则的执行实例。规则保存在规则库（Production Memory）中，推理机要匹配的事实保存在工作内存（Working Memory）中。为了解决规则的推理机制和规则条件匹配的效率问题，本系统使用了以下匹配算法：将初始数据输入工作内存(Working Memory),使用模式匹配(Pattern Matcher)将规则库(Rule Base)中的规则和数据比较,如果执行规则存在冲突, 即同时激活了多个规则,将冲突的规则放入冲突集合,解决冲突,将激活的规则按顺序放入执行队列(Agenda),使用执行引擎执行队列中的规则。 根据以上机制，下图描述了系统主要组件之间的关系：

具体工作流程如下：

1) 外部系统或组件向知识库引擎发起请求，请求可通过标准SDK或Web Service等方式；

2) 知识库引擎收到请求后，根据请求方式对请求的数据进行包装和解析； 3) 通过工厂模式，调用工厂方法获得具体的规则库解析模块；

调用规则库模块的trigger方法，将解析后的请求传给匹配器进行匹配，并保存匹配结果；

4) 将匹配完成的结果返回给规则引擎系统，由其返回给请求者；

- 41 -

5.13.2.2 临床知识库建立与更新

知识库是这个系统的核心，所有的重复检查检验规则集合，它直接影响到智能提醒系统的使用。一个知识库的构造过程不是一次性就构造完成的，而是需要很多次才能构造完成，在构造知识库的过程中，可能会出现一些这样或那样的问题，而我们有一套完备的知识库更新体系。知识条目的来源可以是医生对系统的反馈，医院给系统的更新，以及最新发布的医疗准则等。我们将收集来的知识条目放入系统的知识体系库中，然后在这个知识体系库中在去细化，通过条目自身给出的信息，提炼出关键的规则、关键点。我们再通过对这些提炼出来的关键规则，触发点，经过正确的组合，最后放入我们的知识库引擎。

智能提醒系统现行的规则库是一个规则引擎的DRL文件，在得到传入知识库引擎的特定的数据结构后，，提取出所有的条件也就是检查检验的细节描述，根据条件的类别（用药类，检验检查类等）分别存储到不同的数据结构中，在比较过程中记录匹配成功所能触发的规则。所有的知识库条目都只用在DRL文件中配置即可。

若以后医生若有新的规则可以通过知识库管理平台自己手工添加要到知识库。如重复检验判定可以添加时间界定，药物检查可以添加药物冲突等，都可以及时填充到知识库引擎。

5.14 临床医疗质量评价与控制系统

5.14.1 概述

建立、健全医院医疗全程质量在线监控、评价、督查、反馈机制，以推动医疗质量持续改进，一直是医院对各医院管理的一大难题。要达到医疗管理标准化、数据分析自动化、信息反馈实时化的目的，必须依靠电子化的手段完成。其功能模块包括：

- 42 -

5.14.2 医疗质量控制

包括病历质量和各项核心制度落实情况的在线自查、在线督查以及整改情况的信息反馈，持续改进的跟踪。将病历质量分为运行病历、出院病历、死亡病历分别进行时限控制和内容控制；将管理核心制度分解成管理评价表格，科学的量化评价指标，根据自查和督查的情况，按月评价。

5.14.3 医疗质量监测分析系统

医疗质量监测分析系统由病案数据接口、数据挖掘平台、质量分析系统、质量报告系统、账号管理系统五个子系统组成。

5.14.3.1 病案数据接口

针对异构的电子病历数据源，通过安装向导进行数据库配置和系统初始化配置，实现病历原始数据的导入。

5.14.3.2 质量表达系统

针对原始的病历数据，通过标准化处理进行数据清洗，通过多维决策标记进行属性聚类和质量信息定义，建立数据分析环境，将原始的病历数据扩展为包含有结构属性的质量表达数据集，获取病历数据中潜在、丰富的质量信息。

- 43 -

5.14.3.3 质量分析系统

通过任务规划器可定制医疗质量质量监测指标，实现目标问题的自动侦测与预警。在标准化的质量表达数据基础上，运用质量分析规则，可自定义质量监测补充指标，建立跟踪和预警机制。

5.14.3.4 质量报告系统

筛选统计医疗质量指标，通过质量分析向导生成《医疗质量监测报告》，通过医院自身和医院之间医疗质量的比较，帮助医院了解自身医疗质量的现状、变化趋势、以及与医院其他医院的医疗质量是否存在差距，建立临床质量干预控制体系。

5.14.3.5 账号管理系统

系统管理员在此模块中完成医院各部门管理结构的设置和医院使用这套标准化质量管理系统的所有人员的登陆账号设置和权限设置。

5.14.4 报表浏览模块

实现了各质控点控制情况的报表展示，管理人员也可以根据需要，自定义查询方式和报表格式。为便于对医院医院及其病区管理，本系统将医院及其病区工作按工作时限分为年度工作和月度工作，每月第一天红字公布各医院及其病区当月应完成的工作任务，医院及其病区每完成一项，计算机自动减掉一条，直到完成后红字消失为止。

5.15 临床数据挖掘与管理决策支持系统

临床数据挖掘与管理决策支持系统是基于信息共享平台的SOA开放式构架，为医院医疗医院提供智能化临床数据挖掘与管理决策支持功能。对于信息的展示方式，我们采用报表、各类统计图、趋势分析图和仪表盘（Dashboard）等技术，把重要的决策支持信息整合在一起，便于综合判断决策。管理决策支持系统帮助监管医院运营、医疗质量、卫生资源利用、疾病预防与控制等方面。临床数据挖掘与管理决策支持需要从数据仓库的构建开始。

- 44 -

图1管理决策支持模式

5.15.1 医学数据的特点及数据仓库的构建

数据仓库存储的是大量的医学数据，医学数据具有如下特点：

医学数据的隐私性（Privacy）——医学数据不可避免地涉及到患者的一些隐私信息，当这些隐私信息使患者在日常生活中遭遇到不可预料的侵扰时，就产生了隐私性问题。医学数据挖掘者有义务和职责在保护患者隐私的基础上进行科学研究，并且确保这些医学数据的安全性和机密性。

医学数据的多样性——由于医学数据是从医学影像、实验数据以及医生与病人的交流中获得的，所以原始的医学数据具有多种形式。医学数据的多样性是它区别于其它领域数据的最显著特征。

- 45 -

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bwy8.html