ICU医疗制度（全）

ICU工作流程

我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。 一、医疗管理

1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。

2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。

1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。 2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。

3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。

4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。

3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。

4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。

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二、收治范围 原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。

1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。

2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非需经急救绿色通道进行救治的危重病人在与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。 3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。 4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。 5、下列情况者原则上不能进入ICU： 1）、传染病患者。 2）、特殊感染患者。 3）、经济上无支付能力者。

4）、上述三者情况在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。 5）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。 三、入室工作制度

1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。

2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见时，可请ICU医师会诊后确定是否收入ICU，ICU无权拒收已办入院但可能不符合收治指征的病人。

3、门急诊直接进入ICU病人的病历由ICU医生书写。住入ICU的病人需手术时，由ICU医生作好术前准备工作，并开出术前医嘱。 4、由门急诊直接收入ICU的病人，属哪一科室的即跟该科室联系，

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进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。 5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。

6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。 7、交接班：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录（术后病程记录与转科记录可分写），并作床旁交班。ICU接班医生进行床旁交接班后书写入室或接收记录（不需另起页）。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。

8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。 四、出室工作制度 1、出室标准

1）、病情基本稳定，无需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。 3）、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。 2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。

3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

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4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交接班，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。 5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。 6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。

以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。

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ICU入、出室标准

为保障医疗安全，现对ICU入、出室标准重新下发，请各临床科室认真学习并按要求执行： ICU收治范围：

原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。 1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。

2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非急救绿色通道进行救治的危重病人，与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。

3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。 4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。 5、下列情况者原则上不能进入ICU： 1）、传染病患者。 2）、特殊感染患者。 3）、经济上无支付能力者。

（上述三者在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外） 4）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。 三、入室工作制度

1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。

2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见

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通报。

（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，医师应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，医师应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，调查临床效果后考虑暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

四、建立和完善对多重耐药菌的监测。

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

五、预防和控制多重耐药菌的传播

积极采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括： （一）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫

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生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（二）严格实施隔离措施。

医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 （四）加强医院环境卫生管理。

医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频

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次。

将以上制度纳入医疗质量管理：药学科临床药学室、院感控制科定期检查：检查合理用药情况,作为临床科室医疗质量考评计分,并与奖金分配挂钩。

定期检查在院病历及门诊处方，对未执行分级管理和违反围手术期抗生素预防用药原则的进行处罚，对未执行预防和控制多重耐药菌的传播措施造成严重后果的上报医务部处理。

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ICU院内感染的监测报告制度

1．

对ICU病人有重点的进行室内感染监测。主要对象为营养不

良、年老体弱的患者及婴幼儿、使用激素或免疫抑制的患者，以及应用各种导管和插管的患者，尽早对可能发生感染采取措施。 2．

定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析，如病原体的检出

部位、菌种菌型及耐药性，感染的来源及传播途径，以及医护人员的带菌情况，并在这些监测资料的基础上制定针对性较强的有效措施，以降低感染发生率。 3．

建立感染病人登记报告制度，危重症患者一旦发生感染应立即

报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密控制。对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外，当发现某种感染症状在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕感染流行或暴发的可能。 4．

建立合理使用抗生素制度，一些医院的做法是：根据细菌耐药

率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、第四代头孢菌等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。

5． 对于气管导管置管>3

天以上拔管的，必须做导管头尖端培养，同

时抽取外周血一起送培养。留置导尿管的病人在插管时、拔管后、留置期间每周进行一次尿液培养。对久住的病人，应定期进行尿、痰、伤口培养，发烧时要定期做血培养等。

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药品分级使用管理实施细则

第一条 为加强医疗机构药品使用环节管理，规范临床用药行

为，提高合理用药水平，保证用药安全，根据国家有关药品管理法律、法规及相关政策要求和《佛山市药品分级使用管理暂行规定》制定本实施细则。

第二条 医务部负责药品分级使用宣教管理组织工作。 第三条 建立本院药品分级使用管理制度。

抗菌药物分级使用管理规定

第四条 抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染。缺乏上述病原微生物感染证据的，原则上不应使用抗菌药物。

第五条 抗菌药物分级和使用原则

（一）非限制类抗菌药物（一线抗菌药物，所有执业医师）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。

（二）限制类抗菌药物（二线抗菌药物，主治医师以上）：与非限制类抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性。对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。

临床选用限制类抗菌药物时应根据病情需要，有病原微生物感染证据及其药敏结果依据。若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或有医院药事管理委员会成员、院内感染控制科医师、临床药师的会诊记录。

（三）特殊抗菌药物（三线抗菌药物，副主任医师以上）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。特殊抗菌药物应严格控制使用，选用时应具有严格临床

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