SL288-2014《附录E5监理机构常用表格》

JL01 合 同 工 程 开 工 通 知

（监理[ ]进场 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人）： 根据施工合同约定，现签发 合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交《合同工程开工申请表》。 该合同工程的开工日期为 年 月 日。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同工程开工通知。 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、设代机构1份、 监理机构1份、承包人1份。

JL02 合 同 工 程 开 工 批 复

（监理[ ]合开工 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方 年 月 日报送的 工程合同工程开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施工。 批复意见：（可附页） 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同工程的开工批复。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、设代机构1份、 监理机构1份、承包人1份。

JL03 分 部 工 程 开 工 批 复

（监理[ ]分开工 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方 年 月 日报送的□分部工程/□分部工程部分工作开工申请表（承包[ ]分开工 号）已经通过审核，同意开工。 批复意见：（可附页） 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到□分部工程/□分部工程部分工作的开工批复。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、设代机构1份、 监理机构1份、承包人1份。

JL04 工程预付款付款证书

（监理[ ]工预付 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/□合同约定的第 次工程预付款 条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第 次工程预付款， 金额为（大写） 元（小写） 元。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式三份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份、承包人1份。 JL05 批 复 表

（监理[ ]批复 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 贵方 年 月 日报送报送的 （文号： ），经监理机构审核，批复意见如下： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到监理[ ]批复 号。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、监理机构1份、 承包人1份。

2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

JL06 监 理 通 知

（监理[ ]通知 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容： 附件：1. 2. 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式三份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份、承包人1份。 JL07 监 理 报 告

（监理[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 事由： 报告内容： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 就贵方报告事宜答复如下： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式二份，由监理机构填写。发包人批复后留1份，退回监理机构1份。 2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。

JL08 计 日 工 工 作 通 知

（监理[ ]计通 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号 1 2 3 4 5 附件： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将按通知执行。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署后，发包人1份，监理机构1份、 承包人1份。

2.本表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。

工作项目或内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注 JL09 工 程 现 场 书 面 通 知

（监理[ ]现通 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承包人意见： 承包人：（现场机构全称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式二份，由监理机构填写。承包人签署意见后，监理机构1份、承包人1份。

2.本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的

行为，监理员可以签发。

JL10 警 告 通 知

（监理[ ]警告 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。 违规行为情况描述： 合同的相关规定： 监理机构要求： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、监理机构1份、 承包人1份。

JL11 整 改 通 知

（监理[ ]整改 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，按要求进行整改。 整改原因： 整改要求： 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、监理机构1份、 承包人1份。

JL12 变 更 指 示

（监理[ ]变指 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 现决定对如下工程进行变更，贵方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工措施计划和变更报价。 变更项目名称： 变更工程量估计： 变更技术要求： 变更进度要求： 附件：1.变更项目清单（含估算工程量）及说明。 2.设计文件、施工图纸（若有）。 3.其他变更依据。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、监理机构1份、 承包人1份。

JL13 变更项目价格审核表

（监理[ ]变价审 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包[ ]变价 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审定。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目名称 单位 承包人申报 监理审核 价格（单价或合价） 价格（单价或合价） 备注 附件：1.变更项目价格申报表。 2.监理变更单价审核说明。 3.监理变更单价分析表。 4.变更项目价格变化汇总表。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。发包人签署意见后，发包人1份、监理机构1份、承包人1份。

JL14 变更项目价格/工期确认单

（监理[ ]变确 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项目工期协商意见：□不延期/□延期 天/□另行协商。。 序双号 方1 协2 商一3 致4 的 序双号 方1 未协2 商3 一致4 的 项目名称 项目名称 单位 单位 确认价格（单价或合价） 总监理工程师确定的暂定价格（单价或合价） 备注 备注 发 包 人：（名称及盖章） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协商一致的，按总监理工程确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。各方签字后，发包人1份、监理机构1份、承 包人1份，办理计算时使用。

JL15 暂 停 施 工 指 示

（监理[ ]停工 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 由于下述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程项目暂停施工。 暂停施工范围说明： 暂停施工原因： 引用合同条款或法律依据： 暂停施工期间要求： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、设代机构1份、 监理机构1份、承包人1份。

JL16 复 工 通 知

（监理[ ]复工 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 鉴于暂停施工指示（监理[ ]停工 号）所述原因已经□全部/□部分消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程下列范围恢复施工。 复工范围：□监理[ ]停工 号指示的全部暂停施工项目。 □监理[ ]停工 号指示的下列暂停施工项目： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人1份、设代机构1份、 监理机构1份、承包人1份。

JL17 索 赔 审 核 表

（监理[ ]索赔审 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔金额为（大写） 元（小写 元），索赔工期 天，经我方审核： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） 元（小写 元），工期顺延 天。 附注：索赔审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人1份、监理机构1份、 承包人1份。

JL18 索 赔 确 认 单

（监理[ ]索赔确 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意 （承包[ ]赔报 号）的最终核定索赔金额为（大写） 元（小写 元），顺延工期 天。 发 包 人：（名称及盖章） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由监理机构填写。各方签字后，发包人1份、监理机构1份、承 包人1份，办理结算时使用。

JL19 工程进度付款证书

（监理[ ]进度付 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[ ]进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计（大写） 元（小写 元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.工程进度付款审核汇总表。 2.其他。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本证书一式四份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人1份、监理机构1份、承包人2份，办理结算时使用。

JL19附表1 工程进度付款审核汇总表

（监理[ ]付款审 号）

合同名称： 合同编号： 截至上期末本期承包人本期监理人截至本期末项 目 累计完成金申请金额审核金额累计完成额备注 额（元） （元） （元） （元） 合同分类分项项目 合同措施项目 计日工项目 索赔项目 应支付金额 小计 工程预付款 材料预付款 小计 价格调整 延期付款利息 小计 其他 应付款金额合计 扣 除 金 额 工程预付款 材料预付款 小计 质量保证金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份、承包人2份，作 为月报及工程进度付款证书的附件。

JL20 合同解除付款核查报告

（监理[ ]解付 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 根据施工合同约定，经核查，合同解除后承包人应获得工程付款总金额为（大写） 元（小写 元），已得到各项付款总金额为（大写） 元（小写 元），现应□支付/□退还的工程款金额为（大写） 元（小写 元）。 附件：1.合同解除相关文件。 2.计算资料。 3.证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式四份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份，承包人2份。 JL21 完工付款/最终结清证书

（监理[ ]付结 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 经审核承包人的□完工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（承包[ ]付结 号），应支付给承包人的金额共计（大写） 元（小写 元）。 请贵方在收到□完工付款证书/□最终结清证书/□临时付款证书后按合同约定完成审批，并将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.完工付款/最终结清申请单。 2.审核计算资料。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式四份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份，承包人2份。 JL22 质量保证金退还证书

（监理[ ]保退 号）

合同名称： 合同编号： 致（发包人）： 经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退 号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写） 元（小写 元）。 请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。 □于 年 月 日签发合同工程完工证书 退还质量保证金□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书 已具备的条件 □ 质量保证金总金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 已退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 质量保证金退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 扣留的原因： □施工合同约定 □遗留问题 □ 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 尚应扣留 的金额 本次应退还金额 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本证书一式四份，由监理机构填写。监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。

JL23 施工设计图纸核查意见单

（监理[ ]图核 号）

合同名称： 合同编号： 经对以下施工图纸（共 张）核查意见如下： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工图纸名称 图号 核查人员 备注 附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写并存档。 2.各图号可以是单张号、连续号或区间号。

JL24 施工图纸签发表

（监理[ ]图发 号）

合同名称： 合同编号： 致（承包人现场机构）： 本批签发下表所列施工图纸 张，其他设计文件 份。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到经监理机构签发的施工图纸 张，其他设计文件 份。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由报送单位填写。发包人1份、监理机构1份、承包人1份。 施工图纸/其他设计文件名称 文图号 份数 备注

JL25

监 理 月 报

（监理[ ]月报 号） 年 第 期 年 月 日至 年 月 日

工程名称： 发包人： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

JL25附表1 合同完成额月统计表

（监理[ ]完成统 号）

合同名称： 合同编号： 截至上月截至上截至本合同本月完截至本月项目一级末累计完月末累月累计标段 序号 金额成额末累计完编号 项目 成额 计完成完成额（元） （元） 成额比例 （元） 额比例 （元） 1 2 3 1 2 3 1 2 3 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。 2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

JL25附表2 工程质量评定月统计表

（监理[ ]评定统 号） 单位工程 分部工程 单元工程 合同工截至本截至本合同工截至本截至本合同工截至本截至本标段名序号 程单位本月评月末累月末累程分部本月评月末累月末累程单元本月评月末累月末累称 工程个定个数 计评定计评定工程个定个数 计评定计评定工程个定个数 计评定计评定数 个数 比例 数 个数 比例 数 个数 比例 1 2 3 4 5 6 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。 备注 JL25附表3 工程质量平行检测试验月统计表

（监理[ ]平行统 号）

合同名称： 合同编号： 标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 单元工程名称及编号 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。

工程部位 平行检测日期 平行检测内容 检测结果 检测机构 JL25附表4 变 更 月 统 计 表

（监理[ ]变更统 号）

合同名称： 合同编号： 标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 变更项目变更文件、备变更内容 价格变化 工期影响 实施情况 名称/编号 图号 注 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。

JL25附表5 监理发文月统计表

（监理[ ]发文统 号）

合同名称： 合同编号： 标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 文号 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。

文件名称 发送单位 抄送单位 签发日期 备注 JL25附表6 监理收文月统计表

（监理[ ]收文统 号）

合同名称： 合同编号： 标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 文号 文件处理责发文单位 发文日期 收文日期 名称 任人 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。

处理结果 备注 JL26 旁 站 监 理 值 班 记 录

（监理[ ]旁站 号）

合同名称： 合同编号： 工程部位 时 间 天 气 日 期 温 度 施工技术员： 施工班组长： 质 检 员： 现场人员数量及分类人员数量 人员情况 管理人员 特种作业人员 其他辅助人员 主要施工设备及运转情况 个 个 个 技术人员 普通作业人员 合计 个 个 个 主要材料 使用情况 施工过程描述 监理现场检查、监测情况 承包人提出 的问题 监理人的答复或指示 当班监理员：（签名） 施工技术员：（签名） 说明：本表单独汇编成册。 JL27 监 理 巡 视 记 录

（监理[ ]巡视 号）

合同名称： 合同编号：

巡视范围 巡视情况 发现问题及处理意见 巡 视 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。 2.本表按月装订成册。

JL28 工程质量平行检测记录

（监理[ ]平行 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 对应单检测序号 元工程项目 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 代表组取样桩号 高程 数量 数 人 取样部位 送样人 检测送样检测检测报告时间 机构 结果 编号 说明：委托单、平行检测送样台帐、平行检测报告台帐要相互对应。

JL29 工程质量跟踪检测记录

（监理[ ]跟踪 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 对应单序检测元工程号 项目 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 取送代表组样样数量 数 桩号 高程 人 人 取样部位 送样时间 检测机构 检检测跟踪测报告监理结编号 人员 果 说明：本表按月装订成册。

JL30 见证取样跟踪记录

（监理[ ]见证 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 检对应单取样部位 取送序测代表组元工程样样号 项数量 数 编号 桩号 高程 人 人 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 送样时间 检跟踪检测测检测（见报告机结果 证）监编号 构 理人员 说明：本表按月装订成册。

JL31 安 全 检 查 记 录

（监理[ ]安检 号）

合同名称： 合同编号：

日 期 时 间 检查部位 人员、设备、施工作业及环境和条件等 检 查 人 天 气 温 度 危险品及危险源安全情况 发现的安全隐患及消除隐患的监理指示 承包人的安全措施及隐患消除情况（安全隐患未消除的，检查人必须上报） 检 查 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表可用于监理人员安全检查的记录。 2.本表单独汇编成册。

JL32 工程设备进场开箱验收单

（监理[ ]设备 号）

合同名称： 合同编号：

设备于 年 月 日到达 施工现场，设备数量及开箱验收情况如下 检查 开箱后设外包装备品序规格/单位/开箱备外观质设备产品产品名称 情况备件备号 型号 数量 量（有无合格检验说明日期 （是否检查注 磨损、撞证 证 书 完好） 情况 击） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：经发包人、监理机构、承包人和供货单位四方面现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包人保管。 承包人：（现场机构名供货单位：（名称及盖监理机构：（名称及盖发包人：（名称及盖称及盖章） 章） 章） 章） 代表： 代表： 代表： 代表： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由监理机构填写。发包人1份、监理机构1份、承包人1份、供货 单位1份。

JL33 监 理 日 记

（监理[ ]日记 号）

合同名称： 合同编号： 天气 气温 风力 风向 施工部位、施工内容（包括隐蔽部位施工时的地质编录情况）、施工形象及资源投入情况 承包人质量检验和安全作业情况 监理机构的检查、巡视、检验情况 施工作业存在的问题，现场监理人员提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况 汇报事项和监理机构指示 其他事项 监理人员：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由现场监理人员填写，按月装订成册。

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