我国甲状腺癌外科治疗现状

甲状腺癌外科治疗现状

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专家评述

文章编号：１００５—２２０８（２０叮）１０一０７６３一ｏ，

我国甲状腺癌外科治疗现状

刘永锋．张浩

中圈分类号：Ｒ６

文献标志码：Ｃ

我国甲状腺癌的桩床发现率近年呈上升趋势，其主要治疗手段是以外科手术为主的综合治疗．但长期以来对甲状腺癌的手术切除范围尚存有争议。不同病理类型甲状腺癌的外科治疗原则不同，本文对其外科治疗现状作一评述，旨在提倡甲状腺癌手术治疗的规范化。

据有”】：（１）较大程度地切豫了对侧可能存在的微小病灶，减少了局部复发和远处转移；（２）并发症发生率和一侧腺叶切除无差异；（３）一旦需要行放射性碘治疗，可用”１Ｉ消除残留腺体．无须手术切除。反对该术式的学者认为”Ｊ：（１）对侧腺叶切除对绝大多数病人是不必要的；（２）对侧腺叶的切除壁不易掌握，保留过多不能确保手术的彻底性，切

ｌ

甲状腺乳头状癌

甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的８０％，是『临床最

除过多并发症发生率高；（３）残留腺体的放射性碘处理在国内条件还不够成熟，可行性不大。在欧美国家，该术式主要用于肿瘤直径＜１．５ｃｍ的包膜内肿瘤，而在日本则是常规术式。国内多数学者认为该术式是介于腺叶切除和甲状腺全切除之剜的术式，理论上疗效可以和全切除相比，并发症叉可类似腺叶切除，在当前我国的医疗环境下，此术式具有普遍的应用价值”ｏ。

１．１．３全甲状腺切除或近全甲状腺切除该术式在欧美及日本是主流。在我国也有少数学者采用。其优点及支持依据有”Ｊ：（”可将双叶多中心癌灶全部切除；（２）有利于

围绕低危组单侧癌初次手

术后”’ｌ检测复发和转移以及治疗远处转移；（３）便于通过检测甲状腺球蛋白来监测复发和转移；（４）专科医生实施该手术并发症发生率低；（５）可避免再次手术；【６）可改善病人的存活期，降低病死率、复发宰殛远处转移率。反对该术式者认为…：（１）该术式的远期疗效并不比其他术式好；（２）术后并发症发生率高，生存质量大幅降低；（３）作为全切除术理由之一的微灶癌及退行分化的临床意义和概率不确定；（４）是否可以用药物替代全部甲状腺功能，尚无结论；（５）近全切除的概念比较模糊．保留的星及部位无明确规定。在欧美国家，该术式是作为甲状腺癌的主要手术方式，手术指征较为宽松。日本学者把近全甲状腙切除作为常规术式，但全甲状腺切除仅限于双侧癌。我国学者提出全甲状腺切除的适应证包括双侧甲状腺癌、伴有远处转移需全身核素治疗者及病变累及甲状腺包膜外的高危病人”１。

综上所述．对于单侧原发癌的腺体切除范围，上述三种术式各有利弊，均是可接受的手术。存在争议和分歧的原因主要是由于乳头状癌特殊的临床表现，目前还没有随机的、前瞻性的多中心临床资料，从而导致临床医师很难确切掌握其真实的病情进展及采用不同的外科治疗方式后的动

多见的类型，其手术方式一直是争论的焦点。尽管同样缺少大样本的前瞻性研究。但就其手术治疗，国内外大多数学者基本达成如下共识：（１）小于一叶切除的术式不应采用；（２）具有高危因素、双侧肿瘤和有明显局部侵犯者可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除。而多年来的意见分歧主要有：（１）低危组单侧癌的手术切除范围；（２）临床淋巴结阴性（Ｎ０）是否需要进行领淋巴结清扫术；（３）采用何种方式进行清扫。

１．１

甲状腺腺体的切除范围

术的原发灶切除范围，其手术方式主要有以下三种，且均有理论及大样本的回顾性研究支持。

１．１．１患侧腺叶＋峡部切除是公认的最起码的骧体罚除范围，其主要优点及支持依据有“ｏ：（１）术后对侧腺叶癌复发率低；（２）手术并发症少；（３）对侧微小病灶可能长年处在隐匿状态；（４）对侧腺叶一旦出现癌肿时施行再手术不困难．且不影响预后；（５）远期疗效与更大范围的手术相比差异无显著性。但目前部分国内外科学者认为该术式不彻底，并报道此术式将导致对侧腺叶５％一１０％的复发率。以及高达ｌＩ％的肺转移发生率，其复发率是全甲状腺切除或近全甲状腺切除术的４倍”ｏ。在欧美，该术式主要用于

肿瘤直径＜１．５册、位于包膜内且无淋巴结转移的单发癌

低危组病人，而在日本则不提倡此术式。国内多数学者主张Ｔｌ期、ｒ１２期或限于包膜内的１３期低危组病人，如术中探查对侧腺叶无异常时可采用此术式”ｏ。

１．１．２患侧腺叶＋峡部＋对侧腺叶次全切除或大部切除此为国内大多数学者主张的手术方式。其优点及支持依

作者单位：中国医科大学附属第一医院普通外科．辽宁沈阳

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态变化情况，制约了对各种术式疗效的正确评价。因此，目前和今后选择手术切除范围的模式和趋势应该是对甲状腺乳头状癌病人进行科学的危险程度评估，然后根据病人的

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具体情况（危险组群）采用个体化的治疗方案和手术方式。如综合国外常见的预后评分系统将病人分为低危组（指无远处转移的年龄较小者及肿瘤限于甲状腺体内、原发灶直径＜５ｃｍ、无远处转移的年龄较大者）和高危组（指出现远处转移及侵及甲状腺外且原发灶直径）５ｃ皿的年龄较大者），低危组可行患侧叶、峡部切除或加对侧叶大部切除，高危组在避免致残的原则下可行全甲状腺切除或在浸润较轻的一侧施行近全甲状腺切除卜”。

关于峡部原发癌的腺体切除范围，双侧腺叶次全切除一般仅适用于低危组病人，如肿瘤直径＜１ｃｍ、包膜内型、无转移的年轻病人。而对高危组病人应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除。对双侧原发癌行全甲状腺切除或近全甲状腺切除是无争议的手术方式。但也有施行保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除，术后来见肿瘤复发，也未出现甲状旁腺功能低下的报道。对有手术指征的、局部侵犯腺外组织的乳头状癌，只要病人情况许可，应行联合器官切除。原则上应将原发癌和受累的腺外组织～并切际，但对已广泛侵犯难以完全切陈者．可根据肿瘤侵犯程度酌情姑息切除。

１．２颈侧区淋巴结清扫

甲状腺乳头状癌易发生颈部淋

巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈部转移最有效的手段。是其他疗法所不能代替的，但禁行部分淋巴结切除或“活检式的颈淋巴结清扫术”。临床上对颈侧区淋巴结阳性的病人行颈淋巴结清扫已无可非议，但对临床Ｎ０的病人是否行颈淋巴结清扫仍有争议，其处理方式有如下几种。１．２．１不行颈淋巴结清扫其理由包括：（１）出现颈淋巴结转移的概率仅为７％一１５％；（２）日后出现颈淋巴结转移再行手术并无困难．且疗效较好；（３）手术造成的创伤、畸形和功能障碍影响生存质量；（４）行预防性颈淋巴结清扫术的存活率与行治疗性颈淋巴结清扫术差别不大。

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２常规施行颈淋巴结清扫其理由包括：（１）隐匿性

淋巴结转移率高达４０％～６５％；（２）颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一；（３）一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转移，给根治术带来困难。

１２

３根据术中Ⅵ区探直睛况术中常规探查并清扫Ⅵ

区淋巴结．阳性者行颈淋巴结清扫术，阴性者进行观察”０。”Ｊ。其理由为：（１）Ⅵ区足最常见的转移酃位；（２）Ⅵ区转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性；（３）日后颈侧区出现淋巴结转移．无须再清扫Ⅵ区，可以减少喉返神经及甲状旁腺损份。反对该方法者认为”“：（１）Ⅵ区淋巴结转移发生率不高，清打对顶后无帮助；（２）Ⅵ区淋巴结清扫并发症发生率高；（３）分化型甲状腺癌进展较慢，Ｎ０病人允许在发现可疑淋巴结后才进行处理。１．２．４根据原发癌侵犯程度

如肿瘤有包膜外侵犯，行选

择性颈潍巴结清扫术。其理由包括”…：（１）一旦复发进展为晚期或发生远处转移后难以根治；（２）行选择性颈清扫术病人１０年无瘤存活率远高于治疗性颈淋巴结清扫术；（３）选择性颈淋巴结清扫术多为功能性手术，对功能及外

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观影响不大。

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５根据前哨淋巴结检测情况目静已有学者根据术

中对前哨淋巴结（Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区）的检测结果来决定颈部淋巴结的清除范围，若术中前哨淋巴结｝苫检阳性，则行颈部淋巴结清扫术。但也存在着操作繁杂及假阴性等不足，临床评价有待更多病例资料的积累才能作出”“。反对者认为淋巴结转移可以发生在任何水平，跳跃转移并不少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻度清除转移灶。

关于甲状腺癌颈淋巴结清扫的具体术式有以下三种。（１）传统型颈淋巴结清扫术：适用于淋巴结多且侵犯到淋巴结包膜外或累及周围组织者；（２）改良型颈淋巴结清扫术：适用于淋巴结较少且局限在淋巴结包膜内菁；（３）区域（选择）性颈淋巴结清扫术：检查并清扫Ⅵ区淋巴结，Ⅵ区淋巴结阳性者行颈侧Ⅱ一Ⅳ区淋巴结清扫。在美国，清扫淋巴结的指征是临床可触及到肿大淋巴结，比较保守。在日本，施行淋巴结清扫的指征是肿瘤侵至包膜外。在英国，只要有施行甲状腺全切除术的指征就进行淋巴结清扫，并强调中央区的清扫。目前对甲状腺乳头状癌颈淋巴结处理的趋势亦主张结合肿瘤分期、风险因素等进行综合分析，采用个体化、多样化的颈淋巴结清扫术。对有颈部淋巴结转移者或高危组病人，在切除原发灶的同时应行改良型或传统型颈淋巴结清扫术。对临床Ｎ０病人，应根据原发灶的位置、侵犯被膜情况以及气管旁淋巴结状况来决定是否行颈淋巴结清扫术。

综上所述，甲状腺乳头状癌术后易复发、预后差，首次手术的规范与否是癌复发或残留的重要因索之一。尽管目前手术方式仍有争论，但其选择应在充分考虑临床分期、病理组织类型、颈淋巴结转移的情况下综合判定。在我国还没有完整的甲状腺癌手术指南的情况下，探讨手术的规范性尤为重要。上述对甲状腺及颈淋巴结切除范围讨论的焦点在于如何达到最佳的治愈率，在减少复发和转移同时尽量避免过大的创伤和并发症，提高生存质量。在临床工作中应力争做到：（１）熟悉甲状腺癌的危险因素，其既是决定甲状腺癌分期的因素，也是决定术式的重要依据；（２）规范甲状腺切除的术式，避免治疗不足或治疗过度；（３）重视淋巴结的清扫及清扫范围，明确预淋巴结转移癌是致命的重要固素之一。

１．３特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗

１．３

１微小癌占甲状腺乳头状癌的６％一３５％。对ＮＯ

病人应行Ⅵ区探查。如阴性，行腺叶全切；如阳性，应行Ⅵ区淋巴结清扫及腺叶切除。如果术前发现有淋巴结肿大，盘｝理原则与普通乳头状癌相同。“。

１．３．２结节性甲状腺肿合并乳头状癌发生率为７．５％一１３．Ｏ％。对全甲状腺布满结节的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌应行全甲状腺切除术。若甲状腺内尚有正常腺体，可以根据风险因素评估来选择手术方式。若术中病理报告考虑为结节性甲状腺肿恶变，可以仅行单侧腺体切除或次全切除术。淋巴结清扫与否应根据术前淋巴结检查结果决定”…。

甲状腺癌外科治疗现状

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１．３．３甲亢合并乳头状癌

由于腺体外浸润发生率较高

且易发生远处转移和复发，应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术。

１．３．４桥本甲状腺炎合并乳头状癌发生率为０

３％一

２３．Ｏ％．预后明显好于普通人群，可按甲状腺乳头状癌的处理原则来选择治疗方案。

２甲状腺滤泡状癌

滤泡状痞恶性度较乳头状癌高，主要以血行转移为主，包括微小浸润型和浸润型两种。前者病灶小。仅局灶性侵犯肿瘤自身包膜或侵人周围一支或数支小血管．预后较好。

后者肿瘤直径常＞４锄．广泛累及包膜、血管甚至周围器官

组织，预后较差。微小浸润型可以行保守一些的甲状腺切除术，浸润型则行全切除或近全切除术。由于滤泡状癌很少出现淋巴结转移，故对临床Ⅳｏ病人或已经有血行转移者一般均不主张施行颈淋巴结清扫术．对颈淋巴结阳性病人应行功能性颈淋巴结清扫术””。

３甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌分散发性（８０％）及家族性（２０％）两大类。最低限度的术式为患侧腺叶＋蛱部＋对侧甲状腺次全切除术，最佳方案为全甲状腺切除术加Ⅵ区淋巴结清扫术，在怀疑有侧方颈侧区淋巴结转移时应行清扫。国内李树玲等认为．散发性甲状腺髓样癌中仅有１“有双侧癌，主张行患侧腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺。遗传性双侧癌多见，主张行患侧腺叶、峡部加对侧甲状腺上２／３切除。

４甲状腺未分化癌

其预后最差，平均存活期约３—６个月。对肿瘤局限于腺体内者可行全甲状腺切除术。对病变弥漫侵犯、固定、远处转移者．为避免扩散，可针吸或切取活检明确性质。如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术。

５腔镜手术治疗甲状腺癌

腔镜手术治疗甲状腺癌是一种新技术，目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性。同时，关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证目前尚有争论，包括切除范围是否能够达到要求和手术过程是否会引起肿瘤的播散。综合国内外文献．目前腔镜手术治疗甲状腺癌的指征仅选择术前或术中诊断的乳头状微小癌且临床颈淋巴结阴性者。切除方式包括一侧腺叶切除、一侧腺叶＋峡部＋对侧攻全切除、甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫等。

总之．手术切除仍是甲状腺癌治疗的关键，在手术方法选择上．目前所能共识的还是按照国际分期标准、原发灶的扩展程度及病理类型，根据病人的具体情况、具体设计手术切除方案．做到既根治病变叉尽可能地保留相关器官的功能．减步并发症，以最大限度延长病人的生存时间。改善和提高病人的生活质量。我们也希望早日制定出适合于我国

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国情的甲状腺癌外科治疗指南和相应的法规、法律。

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（２嘟一们一２Ｄ收稿）

甲状腺癌外科治疗现状

我国甲状腺癌外科治疗现状

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

刘永锋， 张浩

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本文链接：/Periodical_zgsywkzz200710002.aspx

授权使用：哈尔滨医科大学(hebykdx)，授权号：b080123c-cfc7-47ee-8539-9dbb000fec2b

下载时间：2010年7月22日

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