诊疗合理性评价月活动总结

迁西康力医院

医疗机构诊疗合理性评价月活动总结

为了提高我院医疗服务质量和服务水平，规范诊疗行为，治理过度医疗，促进临床合理检查、合理用药、合理治疗，提升群众满意度，根据唐山市卫生局文件《关于开展全市医疗机诊疗合理性评价月活动的通知》（唐卫医发 2013 66号）要求，对本院医疗机构诊疗合理性评价月活动进行了总结，情况报告如下：

一、医疗服务情况

门诊人次3258人，共收住病人3745人，病床使用率为97.24%，平均住院天数为11.24天。大型设备检查阳性率75%，入院患者3日诊断率大于90%，病人入院与出院诊断符合率达95%以上，术前与术后诊断符合率在95%以上，治愈好转率≥90％，危重病人抢救成功率大于80%。

三、出入院病人服务合理性评估情况

出入院病人服务合理性评估以诊疗过程中所有内容为对象，以住院终末病历为基础，抽查50份病历，130份处方，对患者从入院起的各项检查、诊断、治疗、护理的合理性进行评估，具体情况如下：

（一）患者出入院管理方面：

在患者出入院管理中，从抽查的病历看，在入院管理，转院管理，转科管理，出院管理及再入院管理个个环节未发现问题。

但是，出现缺乏入院介绍和入院沟通如是落实，发现签字由护师代签情况。护理级别达不到医嘱要求。

（二）合理性检查管理方面：

一般在做大型检查前或术前常规检查中都能实行先征得病人同意，然后再检查的程序和原则。但是缺乏文字性东西，没有知情同意书。还有，出现有些检查做得比较频繁，重复检查的现象时而发生。

（三）合理性治疗管理方面：

在合理性治疗中，手术治疗中实行与病人签订知情同意书，在麻醉方式的选择及植入器材等环节征得病人或家属同意并有签字。但在抗菌药物的选择和配伍未严格按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中常见手术预防用药表选择。对实施临床路径管理的病种，有些大夫没有严格去执行。有些科室青霉素使用量过低，药品比例过高，目录外用药较严重，造成病人负担过重。

（四）终末病历及运行中病历管理：

在检查的病例中，甲级病历达90%，但存在归档不及时，病历字迹潦草，有涂改，上级医师未签字，病历填写项目不全等现象出现。输血都能按有关规定执行。

（五）处方评估：

大部分医生处方书写规范，项目填写完整，药物配伍合理，

上级医生及时亲笔签字，合格率达到95%以上，但是，个别医生处方书写不规范、上级医生签字出现代签或者盖章的现象。未出现滥用激素现象。

三、整改措施

（一）加强对《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《病历书写规范》等医疗规章、规范制度的学习。

（二）科主任要对入院病人的管理、病历书写、病人治疗等方面要加强监管，对没执业证的医生的执业行为要做重点监控。

（三）质控科和医疗服务合理性评估领导小组要加强督查，对处方、病历随时抽查，及时提出问题，严把质量关。

(四)严格落实考评制度，对出现医疗服务质量问题的医护人员，要严格按照医院考评办法进行处罚，对做得好的要按制度奖励，做到奖罚分明，不能掺杂个人感情。

（五）规范诊疗行为，持续改进医疗质量。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理；强化医务人员培训；加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量；严格规范诊疗服务行为，大力推行临床路径，制定并实施常见病种的临床路径。

总之，在今后工作中，我们将进一步健全医疗质量管理与控制体系、严格依法执业，认真落实各项医疗质量安全核心制度，

加强医务人员“三基三严”训练，强化重点部门和重点环节的质量安全管理，确保医疗质量和医疗安全。

二0一三年十月十日

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