慢性阻塞性肺疾病中西医结合临床路径实施效果评价

临床路径

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慢性阻塞性肺疾病中西医结合临床路径实施效果评价

吴 蕾,余海彬,林 琳

1

2

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(1 广东省中医院,广东广州510120;2 深圳龙岗中心医院,广东深圳518116)

摘 要:目的:评价慢性阻塞性肺疾病急性加重期中西医结合临床路径实施效果。方法:采用历史对照研究,比较实施临床路径前(传统组)与实施临床路径后(路径组)慢性阻塞性肺疾病患者的住院时间、住院费用、治疗效果(住院病死率及并发症发生率、呼吸困难分级及临床症状积分)、病人满意度。结果:与传统组比较,路径组的住院时间、住院总费用、住院平均日费用及单项费用均有明显下降(P<0 01),同期临床症状改善(P<0 05),但病死率、并发症发生率及病人满意度经检验无统计学意义(P>0 05)。结论:慢性阻塞性肺疾病急性加重期实施中西医结合临床路径,在确保疗效的同时可减轻病人的医疗负担、充分利用医疗资源,值得推广应用。

关键词:慢性阻塞性肺疾病;临床路径;结果评价

中图分类号:R563 3 文献标识码:B 文章编号:1000-1719(2010)07-1295-02

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)属于呼吸系统的重大疑难疾病,临床以进行性呼吸困难为主要表现,患病人数多,病死率高,严重影响患者的劳动能力和生活质量[1]。20世纪70年代在美国发展起来的临床路径是一种具有提高医疗效率,降低医疗费用等潜在优点的管理策略,1996年传入我国大陆地区。经过10余年的理论研究和临床探索,目前已进入了临床各科多病种医疗护理流程、医院经营及科室管理当中,在提高医疗质量、控制医疗成本、降低患者就医费用方面体现出一定的优越性[2]。为此本呼吸专科针对COPD急性加重期制定了中西医结合临床路径,并对临床路径与非临床路径的实施效果进行历史对照比较,现报道如下。1 对象与方法1 1 对象1 1 1 诊断标准 西医疾病诊断和分期标准均参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3]制定。中医辨证标准参照 中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则 [4]以及本专科证候调研结果与专家经验制定。1 1 2 纳入与排除标准 纳入标准:!符合上述疾病诊断和分期标准,并以COPD急性加重期为第一诊断; 在广东省中医院住院的COPD急性加重期患者;#有完整的病历资料可供分析。排除标准:!路径组在入院后因各种原因未能按临床路径进行管理; 并发严重呼吸性酸中毒者(pH<7 20);#合并其它严重疾病。1 1 3 病例来源与分组 共209例患者纳入研究。路径组102例,均为2007年10月 2008年2月接受COPD急性加重期临床路径管理的患者;传统组107例,均为2004年10月 2005年2月接受常规治疗的COPD急性加重期患者,治疗方案按照广东省中医院呼吸专科中西医诊疗规范进行。

收稿日期:2009-12-10

作者简介:吴蕾(1977-),女,福建龙岩人,主治医师,硕士,研究方向:

COPD和慢性咳嗽的中医药诊治。

其中路径组男79例,女23例,年龄(75 85%7 97)岁,病程(15 6%9 1)年,合并肺部感染、呼吸衰竭、肺心病、高血压病、糖尿病、冠心病分别为33例、42例、50例、37例、8例、17例,入院临床症状积分(31 7%5 1)分,入院呼吸困难分级3、4级分别为26、76例;传统组男76例,女31例,年龄(75 2%7 3)岁,病程(16 0%10 7)年,合并肺部感染、呼吸衰竭、肺心病、高血压病、糖尿病、冠心病分别为31例、40例、59例、43例、6例、16例,入院临床症状积分(31 5%4 6)分,入院呼吸困难分级3、4级分别为26、81例。

两组患者的性别、年龄、病程、合并疾病构成、入院临床症状积分与呼吸困难分级等经比较,经检验差异均无统计学意义(P>0 05),表明两组病人基线特征基本一致,具有可比性。1 2 方法1 2 1 制定与实施 !文献调研:包括 GlobalStrate gyfortheDiagnosis,Managemen,tandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease 、 慢性阻塞性

[3]

肺疾病诊治指南 、 中药新药治疗慢性支气管炎的

[4]

临床研究指导原则 、 中医内科学 [5-6]中&肺胀 、&喘证 、&咳嗽 等相关内容; 专家咨询:对临床路径的诊疗关键环节书面咨询行业内的中、西医专家;#制定初稿:在以上文献调研和专家咨询的基础上,结合自身经验、患者需要及专科实际情况初步制定针对患者病情的最佳治疗方案和流程的临床路径,规定诊疗项目、顺序和时限;(试用和修订:小样本试用临床路径初稿,征求一线医生、护士的意见,对初稿进行修订;)培训实施:对全体医护人员进行临床路径培训,同时将临床路径方案装订成&口袋书 便于随时查询,并在科室粘贴临床路径流程图。 监督管理:设立专人每日监督路径的实施情况,包括纳入病人数、可能遗漏的病人、变异情况等,在每日晨会交班时向全科报告,督促执行临床路径。1 2 2 效果评价 住院时间以患者住院天数进行评价,住院费用根据住院总费用、平均日费用及主要单项,

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发生率、呼吸困难分级、临床症状计分(参照 中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则 [4]的症状分级量化表制定),患者满意度根据&广东省中医院患者满意度调查表 进行评价。1 2 3 统计分析 采用SPSS11 5进行数据录入及统计分析。计量资料以表示,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准 =0 05,双侧

组别路径组传统组

n

住院时间

检验。

2 结 果

与传统组比较,路径组的住院时间、住院总费用、住院平均日费用及主要单项费用均有明显下降(P<0 01,表1),第12天临床症状计分低于传统组(P<0 05,表2);住院病死率、住院并发症发生率、第12天呼吸困难分级及病人满意度比较,差异均无统计学意义(P>0 05,表2)。

住院费用

表1 两组病人住院时间(天)与住院费用(元)比较

住院总费用8589.2%5078.2a

住院平均日费用672.9%186.8a839.1%246.7

西药费3125.2%2673.15813.3%4054.5

中药费679.2%562.11235.3%1144.4

检查费1602.4%509.31791.1%627.5

治疗费2345.6%1687.53128.3%2479.6

10213.3%5.6a

10715.5%6.413259.8%7454.5

注:aP<0 01vs传统组。

表2 两组病人疗效与满意度评分比较

住院病

组别

死率(%)

路径组传统组

a

a第12天临床

住院并发症发生率(%)

3.95.6

b

a

第12天呼吸困难分级0108

13232

22531

31011

400

病人满意度评分

b

症状计分14.26%4.3315.83%4.93

1.90.9

a

31.29%0.9231.09%0.89

a

注:P>0 05vs传统组;P<0 05vs传统组。

3 讨 论

目前国内外关于COPD临床路径的相关报道较少。台湾徐紫娟等[7]研究表明实施COPD临床路径可缩短住院天数、降低医疗费用,对病患呼吸困难及运动耐力之改善则无显著差异,病患满意度及医护人员满意度均有提升。Boenisch[8]在MobileInfirmaryMedicalCenter实施COPD临床路径后发现,患者住院时间从平均7 8天减少到5 6天,住院费用由4050美元降低至3170美元,大大提高了医疗资源使用的效率。Mar ley[9]亦报道推行COPD临床路径后,患者及医务人员的满意度均得到提高。以上均为西医院制定的临床路径,中西医结合的COPD临床路径尚未见报道。

本专科在全面调研COPD相关指南和进展的基础上,通过咨询行业内中、西医专家,结合自身经验、患者需要及专科实际情况制定COPD急性加重期中西医结合临床路径,并成立医护小组进行路径实施与监督,大大规范了中医辨治与西医诊疗过程。结果表明,在实施临床路径后患者的平均住院时间平均缩短2天。这是由于临床路径制定了详细的诊疗计划,每个治疗步骤按照路径执行,提高了工作效率,并且临床路径制定了具体的出院标准,部分患者在达到路径预计的出院时间前符合出院标准时即可安排出院,避免了由于治疗拖延或患者要求而增加不必要的住院时间;同时按临床路径的要求及时安排必要的检查,还可避免因申请检查、等待检查引起的时间拖延。另外路径组在同期临床症状改善方面优于传统组,因两组的西医治疗均根据当时最新的诊疗指南进行,考虑因路径组的中医辨治方案更符合临床实际、更为有效所致。在尚无公认的COPD中医干预循证医学证据的情况下,通过文献调研、专家咨询可形成较为优化、具有一定依据的COPD急性期中医辨治方案。

实施临床路径后各项住院费用均有明显下降,其

中西药费下降幅度最大,除因缩短住院时间进而减少住院费用,并且规范用药、减少不必要的药物使用外,考虑还与2005年10月国家发改委发布第17次药品降价令有关(18种临床常用的抗生素降价,平均降价幅度达40%)。在COPD急性加重期临床药物治疗费用中抗生素占有较大比例,因此西药费下降幅度较大。实施临床路径后中药费、检查费、治疗费也均有不同程度的下降,主要与中成药、检查项目、治疗项目等在路径中的规范化应用有关。

对于临床路径的实施效果,目前仍有少数不同观点,但不可否认临床路径的应用已取得了一定积极的效果。需要注意的是临床路径并非在制定后一成不变,它仍然需要在实施过程中反复评价和完善,并紧随医学的发展进行更新与动态优化。本专科制定的COPD急性加重期中西医结合临床路径的实施已取得初步成效,在确保疗效的同时,缩短了住院时间、降低了医疗费用,减轻了病人医疗负担,使有限的医疗资源得到更充分的利用,基本达到了临床路径实施的初衷,现已开始在省内推广,实施效果有待今后进一步评价。但因COPD急性加重期住院病人多高龄,病情复杂,并发症、合并症较多,临床路径存在诸多变异情况,需要在临床实践中不断完善与改进。

参考文献

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未来[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(1):7-8.

[2] 陈力,蒋文弟.医院成本控制与临床路径[J].重庆医学,2009,38

(1):19-20.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺

疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

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京:中国医药科技出版社,2002.

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[M].台湾医学,2004,8(7):487-495.

[8] BoenischG.COPDpathwaycutscostspercaseby$900[M].Hospi

talCaseManagement,1997,5(9):156-158.

[9] MarleyAM.AcarepathwayforCOPD[M].ProfessionalNurse,2000,

16(1):821-823.

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/btei.html