上环证明

篇一：上环证明样本

上海华伦医院 编号:0116-SH-YV-FS-2023

诊断证明书

姓名：XX 诊疗卡号：011110435

性别：X 年龄：24 诊断日期：20141020

诊断：于2014年10月20日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

已经放射性透视确认。

其他：不适随诊。

医生签名：

注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。

篇二：上环证明样本

详询扣【97.O5.I…..2.53】

:XXXX-QR-YV-FS-000

XXXXXX

医院上环证明

条码粘贴处 姓名：甄美丽 年龄：20 身份证号码：户籍地址：配偶姓名： 年龄： 身份证号码日期：20140520

诊断：于2014年05月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

已经放射性透视确认。环位正常且无孕囊。

其他：不适随诊。

医生签名：恭喜发财

注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。

备注：以上为样本格式，需要正规的上环证明请联系鼎信Q【97O5….I.25.3】

篇三：上环证明样本

样本一：

__________医院妇产科编号：__________姓名：__________

诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________

诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

已经放射性透视确认。

其他：不适随诊。

医生签名：____________________

样本二：

兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。

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