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大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2-20氮气窒息事故案例分析

大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析 2.20

大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2-20氮气窒息事故案例分析

一、事故经过

2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 由于天然气原料供应不足 ， 合成氨装置停车， 合成氨装置停车 ， 系统进 行吹扫、置换， 行吹扫 、 置换 ， 并充氮保 19日 护 。 2 月 19 日 ， 合成氨车 间在对装置检查过程中， 间在对装置检查过程中 ， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。 线有冻堵泄漏情况。

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二、事故经过2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 年 月 日上午 日上午， 名员工， 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 名员工 按照甲醇分公司合成氨车间要求， 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况， 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 深的积水， 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约 深的积水 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。 时 分左右 分左右， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余× 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“ 电话， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。 和 电话

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二、事故经过

消防队员和 120救护人员将马 救护人员将马× 120 救护人员将马 × 等 人从罐内救出， 3 人从罐内救出 ， 抢救 无 效 死 亡 ， 经 法 医鉴 定 ， 3 人均为氮气窒息 死亡。 死亡。

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三、事故原因分析 1、直接原因 卧式阻火 器水封罐内充满氮 气 ， 造成进入罐内 马×、余×、赵× 窒息并迅速昏迷， 窒息并迅速昏迷 ， 导致死亡。 导致死亡。

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三、事故原因分析 2、间接原因 合成氨装置系统进行吹扫、 ( 1 ) 合成氨装置系统进行吹扫 、 置换并 充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气， 充氮保护后 ， 卧式阻火器水封罐内充满氮气 ， 施工 单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《 单

位项目副经理余 × 违反建设集团化建公司 《 安全 技术操作规程及执行标准》 进入容器、 技术操作规程及执行标准 》 中 “ 进入容器 、 地沟或 窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、 窖井等有限空间内进行施工作业 ， 作业前应对易燃 、 易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证， 易爆 、 有害气体进行分析并办理作业许可证 ， 与容 器相连的管道应采取隔离措施。 器相连的管道应采取隔离措施 。 作业时应佩戴相应 的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。 的防护用具 ， 配备足够的照明 ， 并设专人监护 。 ” 的规定，在未对罐内介质进行检测， 的规定 ， 在未对罐内介质进行检测 ， 没有采取防护 措施的情况下，违章进入罐内作业。 措施的情况下，违章进入罐内作业。

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三、事故原因分析 2、间接原因 出现险情后， ( 2 ) 出现险情后 ， 在未采取有效措施 的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。 的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。

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三、事故原因分析 3、管理原因 (1)临时性检维修 项目生产组织混乱， 项目生产组织混乱，安全责 任不清。 任不清。合成氨车间对这次 临时性的检维修项目没有按 照正常的检维修项目安排任 务，没有下达书面检维修项 目任务通知单， 目任务通知单，没有对现场 进行技术交底， 进行技术交底，也没有告知 安全注意事项。 安全注意事项。

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三、事故原因分析 3、管理原因 球罐公司在施工作业 前没有按正常的生产程序报告 就自行组织施工， 就自行组织施工，也没有按照 化工检修项目要求安排施工。 化工检修项目要求安排施工。 造成此次生产组织混乱， 造成此次生产组织混乱，双方 安全责任不清。 安全责任不清。施工单位施工 作业前未编制“两书一表” 作业前未编制“两书一表”, 建设单位也没有对施工单位的 施工方案及“两书一表” 施工方案及“两书一表”进行 审查。 审查。

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三、事故原因分析 3、管理原因(2)建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进 建设单位现场管理混乱。 入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁， 入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来 人员进入火炬系统，没有执行《 人员进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内 部治安保卫工作管理规定》 施工单位施工前， 部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司 集团)所属各单位施工主管部门签发的《 (集团)所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批 安全施工作业许可证》 单》、《安全施工作业许可证》,到经保大队办理各

种证 方可进入施工。 出入施工、建设、 件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域 人员，需办理所在区域的“施工通行证” 人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行 凭证出入。 的规定，对外来人员无人登记、阻拦， 证”,凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦， 整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。 整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。

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三、事故原因分析 3、管理原因 (3)施工单位规章制度 执行不严格。 执行不严格。球罐公司人员安全意 识淡薄， 识淡薄，对施工作业过程中存在的 危害没有进行识别、评估， 危害没有进行识别、评估，未采取 有效的风险控制和削减措施。 有效的风险控制和削减措施。没有 执行“进入容器、 执行“进入容器、地沟或窖井等有 限空间内进行施工作业， 限空间内进行施工作业，作业前应 对易燃、易爆、 对易燃、易爆、有害气体进行分析 并办理作业许可证。 的规定， 并办理作业许可证。”的规定，在 没有采取防护措施的情况下作业。 没有采取防护措施的情况下作业。

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三、事故原因分析 3、管理原因 (4)基层干部集 体违章。 体违章。球罐公司领导违 章组织生产， 章组织生产，违规进入罐 内作业，盲目进行施救， 内作业，盲目进行施救， 导致事故的发生和扩大。 导致事故的发生和扩大。 合成氨车间领导对此次施 工作业重视不够， 工作业重视不够，违反规 对现场失控漏管。 定，对现场失控漏管。

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三、事故原因分析 3、管理原因 (5)对职工安全培训不到位。 对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马× 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训， 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》 考核合格证书》,但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解， 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明， 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。 程中都没有采取正确的防护措施。

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四、事故教训 1 、 必须加大对基层管理人员的安全培训 教育，尤其是基层干部， 教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全 生产素质，落实安全生产责任， 生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部 违章，完善对基层干部的监督约束机制。 违章，完善对基层干部的监督约束机

制。

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四、事故教训 2 、 化工装置和危险区域必须严格按照国 家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对 家规定设置明显的警示标识。 外来人员进入危险区域的管理， 外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教 做好出入登记， 育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进 行安全监管。 行安全监管。

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四、事故教训

3、必须强化施 工现场的安全管理， 工现场的安全管理，严格 执行各项安全规章制度， 执行各项安全规章制度， 严格落实各项操作规程。 严格落实各项操作规程。 对化工装置区域的所有施 工作业， 工作业，尤其是临时检维 修项目，生产单位和施工 修项目， 单位都要按照程序办事， 单位都要按照程序办事， 对特殊作业必须办理作业 许可。 许可。

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四、事故教训 4、在涉及甲乙双 方或多方的作业施工及炼 化装置的检维修施工等作 业时， 业时 ， 必须签定安全合同 或安全协议， 或安全协议 ， 制定施工方 案 ， 按程序对施工方案进 行确认， 明确各方责任义 行确认 ， 在生产作业过程中， 务 。 在生产作业过程中 ， 双方要认真履行安全合同， 双方要认真履行安全合同 ， 严格贯彻执行安全生产有 关规定， 关规定 ， 强化劳动用工管 确保安全施工。 理，确保安全施工。

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四、事故教训 5、在施工作 业前， 业前，必须切实加强风 险评估管理、 险评估管理、检维修方 案管理，制定突发事故 案管理， 应急预案， 应急预案，对可能存在 的危险源及作业风险要 进行全面细致的辨识分 析。生产单位要向施工 作业方进行安全交底， 作业方进行安全交底， 施工单位要制定检修施 工方案。 工方案。

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四、事故教训 必须严格落实各类作业票审批制度， 6 、 必须严格落实各类作业票审批制度 ， 加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履 加强各项作业的安全管理。 行审批程序和手续，办理作业票。 行审批程序和手续 ，办理作业票 。在施工作业开工 前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 工作业安全条件、 案要求时，方可开工作业， 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。 行责任主体的义务， 监管到位。

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四、事故教训

7、必须提 高员工的应急能力， 高员工的应急能力 ， 加强对员工的应急防 护知识培训， 护知识培训 ， 大力提 高员工的应急能力。 高员工的应急能力 。 在异常条件下能采取 有效的应急

救护措施， 有效的应急救护措施 ， 避免事故扩大。 避免事故扩大。

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六、防范措施 一是要认真查 找基层单位安全管理上 存在的问题， 存在的问题 ， 加大对车 间危险区域的安全管理 力度， 力度 ， 强化对生产检修 过程的监督检查， 过程的监督检查 ， 贯彻 落实各项安全生产规章 制度， 制度 ， 确保化工装置安 全运行。 全运行。

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