保险法案例讲解

案情简介

高某为其妻林某投保：养老保险、附加住院医疗保险和意外伤害医疗保险。投保人为高某，被保险人为林某。生存受益人为林某，身故受益人为高某。

某日，高与林吵架，林气急之下由5层楼窗口跳下，重伤。 高某向保险公司索赔，要求支付意外伤害医疗保险金。保险公司拒绝支付，理由是，被保险人的故意行为导致事故发生。

高明以自己的名义于法院起诉。

法院认为，林某才有意外伤害医疗保险金的请求权，高某不具有起诉的主体资格。高某的代理律师只得撤诉。

本案参考结论

投保人没有保险金请求权。

案情简介

2002年4月1日，夏某为丈夫汪某投保意外伤害险，保险金为30万元。保险费为300元。保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为夏某。

2002年12月12日，汪某在散步时突然跌到，送医院抢

救无效死亡。医院诊断为“脑溢血死亡”。事后，夏某向保险公司提出给付30万元保险金的请求，理由是汪某意外跌到，导致脑溢血死亡。

保险公司认为：汪某一直患严重的高血压，被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡，不属于保险范围，保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任。

本案参考结论

原告不能提供任何证明被保险人发生了意外伤害的证据，故，驳回原告的诉讼请求。

参考理论分析

本案中，问题争议的焦点是，被保险人是意外跌到引起脑溢血死亡，还是脑溢血引起死亡。

受益人认为：被保险人死亡以后，申请人已经提供了医院出具的抢救诊断书、脑溢血死亡证明、被保险人跌到后死亡的证明。申请人履行了自己的义务，可是保险公司始终没有发出理赔通知。要求保险公司给付30万元的意外伤害保险金。

保险公司认为：被保险人是脑溢血死亡，不属于保险合同条款规定的保险责任。被保险人年事以高，一直患有脑血管疾病，被保险人是由于脑溢血死亡，不是由于跌到死亡。即

使是被保险人由于脑溢血病发引起跌倒而死亡，也是由于被保险人身体之缘故引起的死亡，不是意外伤害导致死亡，不能给付保险金。

在本案中，疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果认定被保险人由于疾病跌倒，加速脑溢血，最后死亡，被保险人就不是死于意外事故，保险公司不应当承担给付保险金的责任。如果认定被保险人由于意外事故造成了疾病，疾病导致被保险人死亡，被保险人的死亡就是由于意外事故所致，保险公司应当承担给付保险金的责任。 法院经审理认为：原告患有高血压，随时可能发生身体不适，例如头晕、脑溢血，被保险人突然晕倒，可能是身体不适造成的，不构成保险公司承担保险责任的依据。由于原告人不能提供任何证明被保险人发生了意外伤害的证据，故，驳回原告的诉讼请求。

在本案中，问题涉及与意外伤害有关的近因原则。 近因是指，如果造成损害的原因有两个以上，而且各个原因之间的因果关系尚未中断，则最直接、最有效地促使结果发生的原因为近因。近因原则，也就是保险事故与保险标的损害之间具有直接的因果关系时，保险人才承担赔偿责任。 在处理较为复杂的案件时，往往涉及到近因原则。世界各国的保险立法，也将近因原则作为重要原则之一，来处理复杂案件，确定是否应该由保险公司承担赔偿或给付责任。

意外：发生在投保之后

据王雨妻子介绍，她和王雨共有两个女儿。２００２年５月２９日，王雨以自己为被保险人、其长女为他的身故受益人，同平安人寿保险公司哈尔滨分公司签订了“世纪理财投资连结保险”合同，保险总额高达９５．３万元。

２００３年９月１９日２３时许，王雨带领一帮人在自家酒店进行装修。忽然，周围的人听到一声枪响，只见王雨应声倒下，不治而亡。第二天一早，王雨的家人电话通知了保险公司。保险公司立即派人到现场进行拍照取证，并从王雨家人那里取得保险合同、交费单据等凭证。业务员承诺，公司会在几个工作日内作出理赔决定。但此后的几个月，王雨的家人一直没有等到任何消息。

２００４年２月１８日，平安人寿理赔部人员在公司内约见了王雨的妻子。公司人员告诉她，哈尔滨南岗公安分局刑警队已作出调查结论，王雨涉嫌非法持枪。

４月１８日，按照平安人寿工作人员的通知，王雨的妻子与律师再次来到保险公司。这一次，工作人员以口头形式通知他们，公司决定拒赔王雨的保险单，书面《理赔决定》

需等总公司的手续办理完后才能交回。王妻提出索要保单和缴费票据，对方以她非保险受益人为由拒绝。第三天，王妻带着女儿再次到保险公司，仍旧无功而返。

随后，王雨保险的受益人其长女向哈尔滨道里区法院起诉，要求中国平安人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司作出理赔决定。

拒赔：被保险人是故意犯罪

说起这宗保险案件的前后，保险公司的黄海舟指出，拒赔的理由非常充分：依据保险合同中的第三条“责任免除”中第二项规定，“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”的，保险公司可以拒绝赔偿。而王雨生前涉嫌非法持枪，当在此范围之内。

保险公司认为：刑法上的非法持有枪支犯罪是一种行为犯罪，南岗公安分局已认定了王雨涉嫌非法持有枪支。如果王雨不非法持有枪支，就不会造成他的死亡；而王雨的死亡正是他非法持有枪支所造成的，是可以预见的，不符合意外伤害不可预见的特征。《保险法》第六十七条规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。中国保监会在１９９９年下发的《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》中的第

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