居民健康档案___个人基本信息表

编号：□□-□□□□□□

居民个人健康档案

姓

名：

家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： 居委会(行政村)名称/编码： / /

建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

健康体检表

皮 巩

肤 膜

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

□ □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐

心 腹

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

查 体 下肢水肿

移动性浊音：1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇 科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

空腹血糖* 血常规* 尿常规* 辅 助 检 查 肝功能*

血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 肾功能* 血清肌酐 血钾浓度 U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L4

□ 血清谷草转氨酶 总胆红素 血尿素氮 血钠浓度 U/L μmol/L mmol/L mmol/L

总胆固醇 血 脂*

mmol/L

甘油三酯 mmol/L mmol/L

mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇

糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底*

% 1 阴性 2 阳性 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 □ □ □ □ □ □

心电图* 胸部 X 线片* B 超*

宫颈涂片* 其 他*

平和质 气虚质 阳虚质 中医 体质 辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存 主要 健康 问题 眼部疾病 血管疾病 心脏疾病

1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6 其他

2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □

神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有

入/出院日期 住院史 住院 治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量

原 因

医疗机构名称

病案号

原 因

医疗机构名称

病案号

药物名称 1 2 主要 用药 3 情况 4 5 6 名称 非免 疫规 1 划预 防接 2 种史 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 异常 1 评价 异常 2 异常 3 异常 4

用药时间

服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药

接种日期

接种机构

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居民健康档案信息卡

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