安全监督消项申请书终止书竣工安全评估报告范本

说明：

现场设施（外脚手架等）的拆除情况附照片以验证、设备拆卸附拆卸告知书（复印件）、《评估报告》填写完整并经各方主体确认。

监督备案号：

建设工程终止施工安全监督申请书

苏州市相城区建设工程安全监督站 （安监机构）：

我单位建设的（项目名称） 仓库一、仓库二、车间七 工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。

建设单位：（公章）

年 月 日

监督机构签收人： 联系电话：

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

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监督备案号：

建设工程施工结束证明

苏州市相城区建设工程安全监督站 （安监机构）：

由我单位建设的 仓库一、仓库二、车间七 工程，由 中亿丰建设集团股份有限公司 负责施工、 苏州建园建设工程顾问有限责任公司 负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：

项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：

年 月 日

施工单位意见

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：

年 月 日

注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；

2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。

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建设工程终止施工安全监督告知书

监督备案号：

编 号：

苏州市荣望环保科技有限公司 （建设单位）：

（工程名称） 仓库一、仓库二、车间七 自本告知书下发之日起，我单位终止对（工程名称） 仓库一、仓库二、车间七 的施工安全监督。

（监督机构盖章）

年 月 日

建设单位签收人： 联系电话： 根据你单位提交的《终止施工安全监督申请书》，你单位建设的

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

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建设工程施工安全标准化管理资料 （第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称：仓库一、仓库二、车间七 建设单位：苏州市荣望环保科技有限公司 施工单位：中亿丰建设集团股份有限公司 监理单位：苏州建园建设工程顾问有限责任公司

江苏省建筑安全监督总站制

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说 明

1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。 2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。 3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。 4．安监机构收到本表后及时签收。 6

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 仓库一、仓库二、车间七 房建 监督备案号 0002697 工程类型 框架结构 结构层次 地下一层，地上四层 建筑面积 13234.11㎡ 工程造价 2788.24万元 施工许可证号 3205072017120101 开工日期 安全文明施工 目标创建结果 2017年7月15日 竣工日期 2018年5月10日 □未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地 单 位 名 称 法定代表人 项目负责人 建设单位 苏州市荣望环保科技有限公司 濮美娟 顾斌 勘察单位 苏州市三联建设工程勘测有限公司 陆凤祥 张旭 设计单位 福斯特惠勒（河北）工程设计有限公司 陈士刚 阎兰贵 监理单位 苏州建园建设工程顾问有限责任公司 葛成刚 冯志建 施工单位 中亿丰建设集团股份有限公司 邹建刚 李树清 安全监督 机构名称 苏州市相城区建设工程安全监督站 安全生产 事故情况 未发生安全生产事故 7

施工 单位 安全 评估 报告 本工程在公司及有关部门的正确领导和大力支持下，在项目部全体职工的共同努力下，项目部以以各类检查为手段，加大安全教育手段，强化安全生产意识，实现了项目部安全管理目标，以及对业主的承诺： 1、建立健全安全生产管理制度和各类预案。根据业主和监理单位的有关要求，项目部编制了各岗位安全生产职责。各工种安全生产操作规程，各类安全应急预案和有关专项安全施工方案。并根据实际情况进行演练。 2、建立以项目经理为核心、以安全员、施工队长、班组长等人员为主力的安全领导小组，切实抓好整个工地的安全工作，建立安全防火、文明施工责任制，个个明白自己的工作职责，人人懂得安全工作的重要性。 3、加大安全施工措施费的投入。在安全方面：对职工发放防护用品；“三宝”、“四口”、“五临边”的防护投入；购置电气保护、安全照明设施；消防设施与消防器材的配置；施工机具防护棚及其他安全防护措施费用；在文明施工方面：施工现场主干道及场地硬化、食堂、厕所墙 面、地面贴面砖及其他施工现场临时设施的装饰装修、美化措施等费用； 4、加强对特殊工种和特种设备的管理。水电工、电焊工等特种设备的操作人员必须持证上岗。对特种设备必须检验合格后方可使用。 5、积极倡导现场文明施工，对项目部的施工人员增强文明施工意识，并将项目部文明施工作为一项重要考核内容。项目部合理规划各加工区域，各区设置明显标识牌、警示牌和操作规程。项目部以开展安全月活动为契机，在工地现场悬挂横幅，张贴标语等其他工具，在作业人员生活区张贴各类文明标识牌，贯彻树立大家节能减排意识。 6、本工程已竣工，机械设备、临时用电均已拆除离开。 总之，在上级领导、建设、监理等以及全体职工的共同努力下，该项目圆满完工。 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日

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（续表）

本监理项目部依照法律、法规及建设工程安全生产管理条例、安全监理标准、有关技术文件和监理合同，代表建设单位对施工单位的安全生产防护工作实施监督。为了确保该楼结构使用功能安全及在施工阶段的安全生产防护工作，重点抓以下工作： 1、 认真审核施工单位编制的安全施工组织设计及专项安全施工方案和措施，针对安全施工组织 设计及专项安全施工方案和措施中的安全管理体系的安全目标逐个进行检查。施工单位已贯彻执行； 2、 在施工安全生产活动的监理工程； 3、 抵制无安全措施，检查书面交底落实到人、机具设备； 4、 临边、洞口防护检查，安全防护案JGJ59-2011标准监督实施； 5、 检查特种持证上岗情况，无上岗证不准上岗 对存在的问题监理均发安全监理通知，施工单位均按要求进行了整改，达到安全生产的合格要求。 (可另附页) 监理 单位 安全 评估 报告 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日 9

（续表）

建设 单位 安全 评估 报告 1、 项目部建立健全各项安全生产制度、责任制明确；总监理工程师、项目经理、安全员在岗履 行职责的；专项施工方案按方案执行；危险性较大的分部项工程施工方案应组织专家评审而未履行程序；重大危险源未予公示的； 2、 脚手架钢管进场前进行油漆处理，基础硬化、排水措施，作业层满铺脚手板的； 3、 起重机械设备手续齐全； 4、 临边、洞口防护、安全通道、作业区封闭防护棚，均布设到位； 5、 临时用电未采用三相五线制，实行三级配电二级保护；配电房设置符合要求，使用标准配电箱。 6、 施工现场实行封闭作业坚固、稳定、整洁；现场进出口大门各种安全标牌、警示标志到位； 场内道路做硬化处理，材料堆放整齐。 7、 生活办公区按要求设置，卫生整洁。 总之，施工单位、监理单位积极配合，实现了合同承诺，该工程圆满完工。 (可另附页) 现场负责人： 年 月 日 安监机构签收： 项目负责人： 年 月 日 建设单位（公章）： 年 月 日 年 月 日

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