2018年医院质控科工作计划

2018年医院质控科工作计划

?? 2018年医院质控科工作?计划

2018年医?院质控科?工作计划，医院医疗质量管理是医?院管理的?核心工作。2018年质控?科要在院?领导及医务科的领导下?，按照三?级甲等医院评审细则要求，?结合2018年质控工作的经验对医?疗质量进?行有效管理，现制定2018年工作?计划如下:

一、健?全医疗质?量控制体系 医院医疗质量?控制体系?为医院医疗质量管理委员会?、质量管?理职能部门、科室质控小组?和各级医?务人员自我管理的四级管理?体系。 ?

(一)医疗?质量管理?委员会:

医院建立?健全医疗?质量管理委员会，由院长负?责，成员?由业务副院长、质量控制科?、医务科?、护理部、门诊及临床、医?技、药剂?科等相关科室主任组成。 ?

职责: ?

主要是负责?制定全院?医疗质量控制目标、任务，?并建立和?不断完善关于医疗质量控制?的规章制?度和医疗质量考核标准;组?织、实施?全院医疗质量检查工作。 ?

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(二)质量管理职能?部门:

质控科牵头，组织医??务科、护?理部、门诊、医院感染科等?对各科室?质控情况进行及时全面监督?管理;定?期进行医疗质量的检查评比?并提出奖?惩意见;并对医疗质量中存?在的问题?，提出改进要求及整改意见?。质控科?每周二参加科室早交班，每?周

三组织?业务查房，发布质控报告，?提出医疗?质量改进的建议并追踪落实?;每周一?发放学习资料，每月一次“?三基”考?核。以上结果均与绩效工资?挂钩。不?定期聘请上级医院高年资、?高级职称?人员来我院讲课，对我院新?进人员进?行培训，组织我院业务学习?，加强业?务培训 ,提高我院整体业?务水平。?

(三)科?室质控小?组:

各临床、医技?科室设立?质控小组，由科主任、护士?长、质控?医师、护士、药师等人组成?。科主任?是科室医疗质量的第一责任?人，负责?对质控小组的工作进行指导?、监督。?

职责:

?制定切实?可行的科室质量管理目标、?任务、措?施及评价方法，对本科室医?疗质量工?作进行自查、总结、上报;?督促落实?各项医疗法规、规章制度，?发现医疗?安全隐患及时纠正;完善科?室质控工?作的记录及登记，对各种质?量指标做?好统计、分析、评价;结合?本专业特?点及技术水平，制定及修订?本科室疾?病诊疗常规、技术操作规范?、急救预?案。

(四?)个人质?量管理:

临床医生?、护士、?医技人员等医务人员是医疗?行为的具?体操作者，是质量管理的第?一道关口?，是质量管理的重要保证。?

职责: ?

规范执行?疾病诊疗?常规和各项技术操作规范，?认真规范?填写各种医疗文书，确保基?础质量，?环节质量和终末质量，并为?此负责。?

二、明确?职责，切?实负责，履行岗位职责及工?作制度 ?让各类人员了解自己的工作?内容、范?围、义务、权利、权限。将?工作职责?分发给各类工作人员手中，?并组织进?行学习，使每个医务人员明?白在自己?的岗位上必须尽什么样的义?务，工作?权限是什么，什么时候该请?示、汇报?等，准确定位, 将责任明?确到人。?

三、建立?、健全并?落实各项规章制度 建立、?健全各项?规章制度，特别是以保证医?疗质量、?医疗安全的“核心制度”落?实，并根?据质量管理要求完善落实其?他相关制?度。

(一?)首诊负?责制度。

(二)三??级医师査房制度。 ?

(三)疑难病例讨论制度。?? ?

(四)会诊制度。? ?

(五)危重患者抢?救制度。?

(六)手?术分级管?理制度。

(七)术??前讨论制度。

(八??)死亡病例讨论制度。

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(九)分级护理制度。?? (十)查对制度。 ?

(十??一)病历基本书写规范与病?案管理制?度。 (十二)交?接班制度?。 (十三)临床?用血审核?制度。

(十四)?新技术准?人及医疗事故责任追究制度?。四、以?病历质量为抓手，加强环节?质量控制? 各级医务人员要做好本职?工作，科?室质控小组成员要履行职责?，切实负?起责任，保证病历质量和医?疗安全。?

五、加强?我院医务?人员梯队建设 为从根本上?提高我院?医疗质量，使我院医疗质量?得到持续?发展，按照我院制订的相关?制度，加?强“三基三严”培训，加强?临床导师?制度的督察落实，加强我院?医务人员?的继续教育和规范化培训。?

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六、建立、健全考?核体系 ?根据医院实际，医院医疗质?量管理委?员会将对全院医疗质量负责?;医务部?对医疗质量进行检查、考核?;质控科?对医疗质量的环节质量和终?末质量进?行检查、考核;对考核结果?和科室的?绩效工资挂钩进行奖罚。 ?

以上任务艰巨，工作量大，??不是通过?某个人的努力所能完成，在这一年?里，质控科希望得到院级领?导的大力?支持，得到临床各科室主任?及全体医?务人员的积极配合，通过医?务科全体?同仁的齐心协力，质控科工?作更上一?个新的台阶。

一、修?订:

住院病历质量、护理文??书标准;?门急诊病历质量标准、医技?科室医疗?质量标准(检验科、放射科?、功能科?、麻醉科、药剂科);质控?方案及奖?惩条例。 科学定?位质控;?根据质控标准、方案、条例?, 质控?科主要开展以下工作:

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(1)进行全院质量抽??查、评价?、督促、奖罚等，每月发布?质控通讯?。 (2)? 加大?力度分阶?段进行重点整治。 ?

(4)总结成绩找差距-收??集建议及?意见，定期召开全院质量控?制工作分?析会。

(?5)开展?多种形式的质控活动，优秀病历评选?等。 ? ? ?

(二)质控管理部门(质量??管理科)?重点做好以下工作

1、围绕??“以抓好病历质量为中心”?，坚持每?月组织专家对各临床科室架?上运行病?历进行检查，会同病案科对?归档病历?进行抽查，对存在问题及时?书面反馈?回科室，并提出进行整改措?施。每个?月或每季度围绕抗菌药物使?用、围手?术期病人、危重病人、新入?院病人、?临床路径病人等进行专题检?查。

2、继续落实缺陷?病历点评?制度。坚持每半年进行一次?全院性缺?陷病历点评，要求科室主任?或质控员?参加点评会议，促进病历质?量的提高?。

3、加?强对急诊?科和医技科室的质管管理，?包括检验?科、输血科、放射科、超声?科、病理?科、心电图室的纳入质控管?理，并定?期检查、反馈，持续改进医?疗质量。?

4、每月?组织对临?床科室医疗质量与安全管理?的各种医?疗台帐进行检查，发现问题?及时要求?科室整改。

5、加??强门诊处方质量的管理。认?真落实处?方点评制度，同时与门诊办?、药学部?等部门加强对门诊处方的检?查力度，?发现问题及时整改。

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6、加强质量与安全培训??工作。对?新开设的科室、重点科室或?新上岗的?医疗、医技人员进行质量控?制方面培?训或讲课，培训后进行抽考?，保证培?训效果。

7、定期??或不定期组织科室主任或质?控员会议?，反馈医疗质量存在的问题?，协调、?解决各科室在质控过程中遇?到的问题?。

8、对?检查过程?中存在的医疗质量问题，根?据科室质?量控制标准和按有关规定进?行扣分或?处罚，报财务科与科室绩效?工资挂钩?。

(三)?加强科室?质控管理工作

1、?各科室要?制订年度质控计划，每半年?和年底要?做好总结，保证质控工作落?到实处。?

2、各科?室主任、?质控员等质控小组成员要认?真履行职?责，经常检查本科室的病历?、医嘱、?处方、治疗单以及规章制度?的落实情?况，持续提高医疗质量?和保障医?疗安全。 存?在问题，及时整改。

3、各科??室每月要按时填写医疗质量?控制记录?本及相关台账记录本，对存?在问题要?有明确的整改措施。

4、医技??科室要建立质控台账，除每?月要按时?上报质控自查评分表外，要?对医务部?(质控科)反馈的问题进行?整改和记?录。

三、?抓好监督?、反馈和总结工作 质量管?理科每月?定期或不定期对各科室质量?与安全管?理工作进行监督检查，可以?采取集中?检查，分组检查，抽查，交?叉检查等?多种形式，对检查情况及时?反馈回科?室，对存在问题要求科室限?时整改并?提出改进措施，各科室的医?疗质控小?组要经常性地开展自查自评?，制定改?进措施，每月做好医疗台账?的填报和?科室质控小结。同时，加强?与纪检办?、护理部、院感科、医保科?、科教科?、审计科、财务科等部门的?联系，将?检查情况与科室质控分挂钩?，科室问?题扣分到科室，个人问题扣?分到科室?后，由科室追究责任人。质?量管理科?等职能部门对每月检查情况?进行分析?和小结，每季度对质量检查?情况作总?结。

2018年05月04日鹤岗鹤矿医院质控办

附质量控制负责人：

主 任： 顔景望 院长 副主任： 潘晓文 副院长 王 军 副院长 尤东辉 医务科科长

科室组长：施威严 外科主任 组员： 兼烧伤整形手外科主任 韩松岩 宗义云 蒋英民 张统水 曹 莉 刘渤辉 薛 伟 陈士鹤 韩松涛 陆显峰 聂国政 赵丽荣 张俊光 杨晓霞 孙英琦 解文英 刘 杰 赫玉峰 白乐君 杜雪萍 谷秀珍

内科主任兼心内科主任 脑外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中医科主任 老年病科主任 呼吸内科主任 消化内科主任 血液肿瘤科主任

重症监护室主任 内分泌科主任

神经内科主任 史立军王巍 许宏宇李艳

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