血管性认知障碍的神经心理评估量表

中华老年心脑血管病杂志２００８年５月第１０卷第Ｓ期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｍａｙ２００８．Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．５ ３９３

．综述．

血管性认知障碍的神经心理评估量表

周爱红，贾建平，闵宝权

关键词：痴呆，血管性；认知障碍，神经，心理学

中图分类号：Ｒ７４９．１

文献标识码：Ａ

血管性痴呆（ｖａｓｃｕｌａｒｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶａＤ）是老年期痴呆的第二位主要原因，长期以来受到广泛关注。但随着研究的深

入，人们发现ＶａＤ概念存在明显的滞后性，延误了患者防治的最佳时机［１］。鉴于ＶａＤ概念的不足，Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ和Ｂｏｗ—ｌｅ：２１于１９９３年提出血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒｃｏｇｎｉｔｉｖｅｉｍ—

ｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＩ）的概念。ＶＣＩ是指所有血管因素导致的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征，包括未达到痴呆的早期

ＶＣＩ患者（ｖａｓｃｕｌａｒ

ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ

ｎｏ

ｄｅｍｅｎｔｉａ，

ＶＣＩＮＤ）、ＶａＤ和混合性痴呆［３］。早期正确识别ＶＣＩ患者并进行有效干预是降低ＶａＤ发病的关键，具有重要的临床意

义和社会意义。神经心理评估是识别和诊断ＶＣＩ的重要手段，是ＶＣＩ防治工作的重要环节。目前虽然有众多认知测

查工具，但仍没有公认的、适合ＶＣＩ的神经心理测查量表。

　我们就ＶＣＩ的神经心理评估量表进行如下综述。

Ｉ

ＶＣＩ的认知损害特征

目前，越来越多的研究提示ＶＣＩ的神经心理学特征为

额叶一皮质下功能损害，患者的抽象思维、概念的形成和转

换、精神灵活性、信息处理速度、对干扰的抑制等执行功能损

害突出，而记忆能力相对保留［４Ｊ］。Ｓａｃｈｄｅｖ等［４１和０’Ｓｕｌｌｉ—

ｖａｎ等［６３发现执行功能相关测验能够很好的区别早期ＶＣＩ

患者和正常对照。推测其原因可能是由于皮质下病变破坏

了与执行功能相关的额叶一皮质下功能环路＂］。但也存在不少相反的结果，很多研究提示ＶＣＩ患者存在包括记忆障碍

在内的多认知域损害【８““。Ｌｏｅｗｅｎｓｔｅｉｎ等［８］发现ＶＣＩ患

者早期和阿尔茨海默病（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ’ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＡＤ）的前期一

遗忘型轻度认知障碍（ａｍｎｅｓｔｉｃｍｉｌｄｃｏｇｎｉｔｉｖｅｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，

ａＭＣＩ）患者在记忆力、执行功能、语言、视空间和运用能力的测查上没有区别，绝大部分ＶＣＩ患者表现有记忆损害。Ｓｔｅ－ｐｈｅｎｓ等口］进一步发现虽然注意和执行功能障碍在脑卒中患者中常见，但是记忆障碍更提示ＶＣＩ和痴呆。Ｉｎｇｌｅｓ

等［１０］通过５年随访研究揭示基线期记忆障碍是预示

ＶＣＩＮＤ发展成痴呆的最重要指标。推测其原因可能是由于血管性病灶破坏了与记忆相关的海马一内侧颞叶一皮质下功能通路。另外，研究发现皮质下小血管病导致的额叶低代谢

在引起执行功能障碍的同时，还与患者的记忆力和总体认知能力密切相关［１”。所以，目前研究结果提示ＶＣＩ的神经心理学特征与ＡＤ不同，存在明显的异质性，认知损害可以累基金项目：。十一五”科技支撑计划基金（２００６ＲＡｌ０２８０１）作者单位：１０００５３北京。首都医科大学宣武医院神经内科

万　

方数据文章编号：１００９—０１２６（２００８）０５—０３９３—０３

及执行功能和记忆能力等多个认知域。

２

ＶＣＩ神经心理评估量表的共识

鉴于ＡＤ评估量表多侧重于对记忆的测查，而缺少对执

行功能的检测，所以一致认为目前使用的基于ＡＤ的评估量表不适用于ＶＣＩ患者，临床需要制定基于ＶＣＩ神经心理学特征的认知测查工具［１２１。为此，学者们采取了两种手段：（１）对目前应用广泛的ＡＤ测查量表进行改进，增加注意／执行功能，信息处理速度等相关测验。（２）抽选一些量表中的

某些测验组成新的量表。

对多发性硬化（ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＭＳ）患者认知障碍的研究给予我们很好的启示。Ｂｏｗｉｅ／”３建议借鉴ＭＳ中的研究方法，对ＶＣＩ患者的各个认知域进行测查，而不是人为的

强调某一认知域，以期客观、全面的反映ＶＣＩ的认知变化。

目前ＶＣＩ神经心理学研究采用的方法与Ｂｏｗｉｅ：”１的建议相符：测查覆盖多个认知域；针对不同的认知域选择评测项

目；同时，注意纳入测查执行功能的测验。这一原则已经成为对ＶＣＩ神经心理评估的共识。

但是，目前对ＶＣＩ的认知评估更关注对执行功能的测查，一方面在综合评估中强调要包括执行功能测验，另一方

面试图通过简单的执行功能检查筛查出ＶＣｌ患者。Ｏ‘Ｓｕｌ－ｌｉｖａｎ等［６３用数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度（倒背）测验和连线测验组成简短的执行功能筛查量表，发现其

对识别脑小血管病导致的认知障碍敏感度和特异度均达到

８８％，明显好于广泛使用的简易精神状态检查（ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌ

ｓｔａｔｅ

ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）。

３常用ＶＣＩ的神经心理评估测验

为适应ＶＣＩ认知测查的需要，Ｆｅｒｒｉｓ［１ＳＪ在ＡＤ评估量表

认知部分的基础上，增加了数字符号测验、数字广度倒背测验、迷宫测验、数字划销测验和言语流畅性测验等注意／执行功能检查，制定了血管性痴呆评估量表。但是目前ＶＣＩ神经心理学研究中常遵循Ｂｏｗｌｅｒ［１胡的原则：针对性的选用某些测验对不同的认知域进行评估；重视对执行功能的测查。多数研究常进行以下５个认知域的测检：（１）记忆力包括言语性记忆和视觉性记忆。前者常采用韦氏记忆量表逻辑记忆亚测验“’７’１“”］、韦氏记忆量表联想学习亚测验‘”、加利福

尼亚听觉词语学习测验［”］、Ｒｅｙ听觉词语学习测验［１”、Ｂｕｓ－ｅｈｋｅ’Ｓ线索回忆测验［”］、Ｆｕｌｄ物体记忆测验‘“１等；后者常

采用韦氏记忆量表视觉再生亚测验［．Ｊ“、Ｒｅｙ复杂图形测验［１“、Ｂｉｂｅｒ视觉记忆测验［５］。（２）注意力多采用韦氏成人

３９４ 中华老年心脑血管病杂志２００８年５月第１０卷第５期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅ％ｅｌＤｉｓ．Ｍａｙ

２００８，Ｖｏｌ１０。Ｎｏ．５

智力量表数字广度（顺背）亚测验进行评测［４，１４，１５］。（３）语言能力１５项Ｂｏｓｔｏｎ命名测验‘“孔”］。（４）执行功能执行功能包括多种能力，其中抽象概括能力常采用韦氏成人智力量表相似性亚测验ｎ““”］、韦氏成人智力量表图片完成亚测验［４１；精神灵活性多采用语音流畅性测验［“７“”、语义流畅性

测验［４“““““，口语词语联想测验［５，１０，１６］、Ｍａｔｔｉｓ痴呆量表

的始动一保持分测验口１；信息处理速度常采用连线测验Ａ［“”］、数字符号测验‘“７“…、Ｓｔｒｏｏｐ测验Ａ部分‘５＾”３；判断力多采用韦氏成人智力量表领悟亚测验［Ｊ叩；推理和转换能

力常采用威斯康星卡片分类测验口４““、连线测验Ｂ［“７“５。“、

加利福尼亚卡片分类测验［５３ｆ对干扰的抑制能力多采用Ｓｔｒｏｏｐ测验Ｃ部分［５。４“列；工作记忆多用韦氏成人智力量表数字广度（倒背）亚测验［４，７，１０，１４，１５］。（５）视空间结构能力常采用Ｒｅｙ复杂图形临摹［１４１和韦氏成人智力量表积木亚测验［４，１０，１ｓ］。另外，有些研究附加有对认知障碍的分级评定、对日常能力和精神行为的评定、对脑血管事件前认知功能的

评定以及对神经功能缺损的评定。

４

ＶＣＩ的神经心理评估草案

在众多的认知测验中，对ＶＣＩ的认知变化我们应当采用哪些项目进行评估呢？美国神经病学和卒中协会／加拿大卒中网络在去年组织本领域的专家，根据目前的资料提出了

ＶＣＩ神经心理评估草案［１　

７１。专家组认为目前还没有完善的

ＶＣＩ测查量表，推荐的草案是根据现有研究中的倾向挑选

的；认为ＶＣＩ神经心理学测查应当包括对多个认知域的评估，尤其要注意执行功能、信息处理速度、词语的提取、工作

记忆等的检查，以利于和ＡＤ进行鉴别，有时间限制的执行

功能测验可能更敏感。专家组根据不同的使用目的提出了３套ＶＣＩ神经心理评估草案：６０ｒａｉｎ草案、３０ｒｎｉｎ草案和５

ｍｉｎ草案。６０ｍｉｎ草案分４个认知域：执行／始动能力、语

言／词语提取能力、视空间能力、记忆力，可以了解患者不同认知域损害情况；同时用神经精神问卷和流凋中心用抑郁量表测查精神行为和情感变化；还建议用老年认知减退知情者问卷明确既往的认知状态，并增补ＭＭＳＥ。可以发现这个草案覆盖面广，同时包括了更多的执行功能测查项目。

３０

ｒａｉｎ草案选自于６０ｍｉｎ草案，旨在对临床怀疑ＶＣＩ

的患者进行进一步确定。涵盖对执行／始动能力、记忆力和

精神／情感症状的评估，具体包括语义流畅性测验（动物）、语

音流畅性（字母）测验、韦氏成人智力量表数字一符号转换亚

测验、Ｈｏｐｋｉｎｓ词语学习测验（修订版）、神经精神问卷、流调

中心用抑郁量表，如有时间可以增补连线测验和ＭＭＳＥ。

５

ｍｉｎ草案适用于一线医师、护理人员、医药卫生人员

对患者进行快速的筛查，或用于大规模的流行病学调查及电

话筛查。内容为部分蒙特利尔认知测验，包括该测验的记忆、定向、语音流畅性亚测验等检查，可以增补蒙特利尔认知

测验的其他内容、语义流畅性测验（动物）、连线测验以及ＭＭＳＥ。

可见，这些草案中所选用的测验是根据以上众多研究资料总结而来的，具有一定的客观性和科学性；在针对某个认

知域的多个测验中，尽量选用了费时短、容易执行的项目，在万　

方数据保证效度的同时，力求测验简短易行；各草案都含有对执行

能力和记忆力的评估，使量表更全面，推测对ＶＣＩ的认知变化可能更敏感。但是草案仍存在以下问题：（１）资料来自于小规模研究，这些草案在实际临床中的作用尚待证实。（２）对于极早期患者，这些测验的识别能力如何，是否有更敏感的量表。（３）与其他疾病鉴别是诊断的重要方面，由于ａＭＣＩ，ＡＤ和其他类型的痴呆患者亦存在执行功能障碍，这

些草案能否鉴别ＶＣＩ和其他类型的认知障碍及痴呆。判定

成熟的ＶＣＩ神经心理评估量表尚需进行大量工作。

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中华老年心脑血管病杂志２００８年５月第ｌｏ卷第５期ＣｈｉｎＪ

ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｍａｙ２００８．Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．５

３９５

．短篇报道．

急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床观察

陈欣，卢成志，王小飞，夏大胜，张靖

ｌ

资料与方法

我院自２００４年９月～２００５年８月共收治在心内科住院

肿瘤，２例因心功能不全而再次入院，其余患者均未发生心

脏事件。

的１６６例ＳＴ段抬高的急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者，ＡＭＩ诊断

３讨论

随着人口老龄化的进展，老年人ＡＭＩ的发病率逐渐增

符合ＷＨＯ标准。将其分为４组：＞７５岁组４８例，６６～７５

岁组４４例，５１～６５组４２例，≤５０岁组３２例，记录各组患者

高，成为导致老年人死亡的最常见疾病之一。年龄的增长本

身就是冠心病发生、发展的独立和重要危险因素，老年人同时还存在年轻冠心病患者的全部危险因素。既往一直认为，７５岁以上老年人是预测ＰＣＩ死亡风险及住院期间并发症的独立危险因素。本研究提示＞７５岁组合并陈旧性心肌梗死、脑血管病、心功能不全比例较高，由于各种原因就诊时间

的高血压史、陈旧性心肌梗死史、糖尿病史、脑血管病史及

ＬＶＥＦ、血脂水平。所有患者术前均服用阿司匹林３００

ｎａｇ，

氯吡格雷３００ｍｇ，术后改为氯吡格雷７５ｍｇ（１次／ｄ），并根

据血压、心率、心功能情况常规应用硝酸酯、ｐ受体阻滞剂、

血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、他汀类药物治疗。均于

发病１２ｈ内行急诊ＰＣＩ治疗，Ｊｕｄｋｉｎｓ法行冠状动脉造影

较晚，选择急诊ＰＣＩ治疗较安全，但＞７５岁组冠状动脉病变复杂，３支病变比例较高，增加了手术难度。有研究报道对

临床大样本数据进行分析发现，７５岁以上ＡＭＩ患者接受溶

术，计算机定量分析冠状动脉狭窄程度。结合心电图及冠状

动脉造影结果判断心肌梗死相关动脉（ＩＲＡ），急性期只解决

ＩＲＡ病变。观察术后心脏事件、中风情况，并随访１年。采

用ＳＰＳＳ１３．０统计软件分析，计量资料以ｉ±５表示，计数资

栓治疗后３０天死亡率高于对照组，其主要原因为严重出血

（包括颅内出血和需要输血的出血）和心脏破裂发生率显著增高，尤其多见于女性患者。与溶栓治疗比较，直接ＰＣＩ可

料采用酽检验，组问比较采用ｔ检验。Ｐ＜ｏ．０５为差异有统计学意义。

２结

果

快速恢复ＴＩＭＩ血流３级，治疗时间窗较溶栓治疗为宽，治

疗时间的延迟对ＰＣＩ疗效影响较小，出血并发症发生率低，

＞７５岁组与其他３组比较，女性ＡＭＩ的发病率增加，

尤其可明显降低脑出血发生率，心脏破裂风险显著低于溶栓治疗患者［１］。本研究提示高危或合并心源性休克ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者行ＰＣＩ应在ＩＡＢＰ支持下进行，最好在冠状

动脉造影前即置入ＩＡＢＰ，可增加患者对ＰＣＩ的耐受性，并能

与５１～６５岁组比较有统计学差异（Ｐ＜Ｏ．０５）；分别为＞７５

岁组患陈旧性心肌梗死较５１～６５岁组、≤５０岁组明显增加（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜Ｏ．０１）ｆＬＶＥＦ＜４０％及患脑血管病与≤５０

岁组比较明显增高（Ｐ＜０．０５）；高血压、糖尿病比例、胆固醇、甘油三酯水平与其他组比较无统计学差异。＞７５岁组

冠状动脉病变复杂，累及３支病变明显高于其他各年龄组，

有效改善围手术期血流动力学，降低术后病死率。＞７５岁

组患者ＡＭＩ急诊ＰＣＩ手术成功率高，年龄不应成为冠状动脉造影及ＰＣＩ的禁忌证，但＞７５岁组对ＰＣＩ风险和效果的

与６６～７５岁组比较无统计学差异，与其他２组比较明显增加（Ｐ＜Ｏ．０１）。＞７５岁组支架释放压力与其他３组比较无统计学差异。＞７５岁组术后５天猝死１例．术后２４ｈ发生

急性脑血管病１例，主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）辅助下完成

影响需高度重视，需个体化评价和预测，及时发现、有效处理并发症是ＰＣＩ成功的关键因素。

参考文献

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术后住院期间无心脏事件发生，随访１年，１例死于消化道

（收稿日期：２００７—１０—２９）

作者单位：３００１９２天津，天津市第一中心医院心内科

（本文编辑：蔡振国）

万方数据　

血管性认知障碍的神经心理评估量表

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

周爱红， 贾建平， 闵宝权

首都医科大学宣武医院神经内科,北京,100053

中华老年心脑血管病杂志

CHINESE JOURNAL OF GERIATRIC HEART BRAIN AND VESSEL DISEASES2008,10(5)1次

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本文链接：http://www.77cn.com.cn/Periodical_zhlnxnxgbzz200805029.aspx

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bnei.html