11.动静脉内瘘建立及并发症SOP2010

动静脉内瘘建立及并发症处理广东省人民医院广东省医学科学院肾内科叶智明

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动静脉内瘘建立及并发症处理定义及概述适应证和禁忌证术者资质和手术环境术前评估操作步骤术后处置内瘘的成熟与使用并发症与处理

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理想的血管通道能保证血流量达到200-300mL/min,以确保有效透析能反复和长期使用，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻对病人日常生活影响小

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适应证GFR<25ml/min或血清肌酐> 4mg/dl(352μmol/L)

老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术血液净化标准操作规程(2010版)

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绝对禁忌证四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流

患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合

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禁忌证(1)预期患者存活时间短于3个月 (2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者 (3)手术部位存在感染 (4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管

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术者资质和手术环境(1)术者资质：经过相关专科培训、达

到熟练操作的医生才可独立实施手术(2)手术环境：手术需在符合卫生管理

部门要求的手术室中进行

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血管条件动脉直径≥2.0mm

静脉直径≥2.5mm

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前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用LOGO

手术部位

其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。血液净化标准操作规程(2010版)

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吻合口 PTFE血管

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血管吻合方式

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术前准备充分评估患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能血液净化标准操作规程(2010版)

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手术中注意事项1%利多卡因局部浸润麻醉采取臂丛麻醉

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肝素盐水扩张头静脉

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手术中注意事项在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流

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手术中注意事项用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤(注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量

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术后处理:抗凝药使用患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等皮下注射低分子肝素，但要注意个体化

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术后处理:术后渗血渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血

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术后处理:功能检查术后静脉能触及震颤，听到血管杂音术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿注意包扎敷料时不加压力

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术后处理每3日换药1次，10~14天拆线注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成

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