椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法

椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法(一)A

1概述

19．1．1压痛点

在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有高度敏感的压痛点(tender point)的存在。其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。过去在疼痛的诊疗方面的应用上，祖国医学是穴位(acupuncture point)，有悠久历史；西方医学是“激痛点”(pain trigger point)或“触痛区”(pain trigger area)占有统治地位。所以人们不可能对这种压痛点的病因病理有较好的认识了。1954年起，笔者对椎管外软组织损害性压痛点进行了研究，并自1962年起在椎管外软组织松解手术中发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及其分布规律(图19—1)，且经后期应用银质针针刺疗效的验证无误。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，主要是传统针灸进针时强调禁止打到骨膜和骨骼的肌附着处，因此穴位与压痛点就变成两码事。早期笔者曾误把中医的“阿是”穴(Ashi point)与压痛点等同起来，后期重新认识了“阿是”穴的进针也是不准打到骨膜和骨骼的肌附着处，故与压痛点仍有根本性差异。这些压痛点也区别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部

位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处，故也无法划等号。 临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的诊疗篇

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图19—1引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛躯干后部特定部位的原发性 (包括继发性)软组织损害的发(压)痛点(区)分布的图示

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原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰，一骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。

另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰，～骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。两者的治疗原理也与疼痛反应区的情况一样，均应该在两者的疼痛病变区中针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺治疗；早期病例则与前者的疼痛反应区发生的情况完全相同，可使疼痛传导区的传导痛和传导性压痛点也一并不治而自行消失。如果对椎管外软组织损害的治疗不分清原发性和继发性压痛点的话，则这样本末倒置的治式与疼痛反应区本末倒置的治式完全一样，是无助于疼痛的缓解的。只有晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济

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于事的。只有先针对原发性压痛点、以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。 19．1．2传导痛

有关从人体躯干某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。究竟哪一种命名比较符合客观实际，在现代医学史上三者一向“和平共处”，从无是非的争鸣。这种神经生理学范畴内重要的基本问题没有在本质上研究分清，确实给临床医师从事疼痛的研究带来一定困难，这是不言而喻的。下列是笔者对上述三类疼痛命名的不同看法：

(一)“放射痛和反射痛”命名的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性炎症。可是后人对这种非特异性炎症即无菌性炎症的本质没有认识，因此以后就潜移默化地把生理性退变这种不可能致痛的椎间盘突出物或骨质增生对神经根的机械性压迫，当做正统的致痛因素。现摘录《神经痛》(1981年，第38页)的记载，就可了解其真相。如：“过去长期认为，腰骶神经根病或神经根炎主要系由感染所致，但实际上大多数的神经根病并无感染的临床特征，如体温不高，血象与脑脊液无炎症改变，而且常为一侧的单个神经根损害，儿童不罹患”。“感染学说一直无法解释”。“近几十年诊疗篇开始逐渐认识，原来经常发生脊神经根损害的下颈、下胸和下腰部正是脊柱负重较大与活动较多的部位，也是产生脊椎退行性改变的好发部位。因此，由椎间盘退变所产生的脊椎病实为造成脊神经根损害的最常见原因，而感染引起的脊神根炎却极少见。据认为，绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛，均由脊椎病所致”。笔者认为，这是过去人们对慢性疼痛的发病机制用“感染学说一直无法解释”，不得已单凭主观的想象作猜测，判定“绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛均由脊椎病所致”，应该说这个未经实践检验的结论是完全不符合客观实际的。

笔者对此持有完全不同的看法。因为笔者早已通过软组织外科的临床实践，完全证明了传统的机械性压迫致痛学说全属阴差阳错的谬论，而软组织无菌性炎症致痛学说确是符合客观实

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际的正确理论。为此对已被否定的上述古人疼痛病因的正确见解在学术上应该“平反”。如今笔者把上述这段文字记载在本书中公之于众，也就是对古人正确的学术见解的重新肯定，并以创新的椎管内外软组织无菌性炎症致痛的正确学说全面取代传统的机械性压迫致痛的错误学说，就是还其学术上的本来面目。此其一。其次，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部软组织松解手术治疗单独的椎管外软组织损害，其并发的极大多数“放射性或反射性坐骨神经痛”均获得治愈；对椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，笔者先施行定型的椎管外软组织松解手术，在大多数病例中可部分解除或显著缓解其“放射性坐骨神经痛”，对残留曲腰臀痛或不典型：坐骨神经痛”，后期补行多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术，又可使这种残留的大多数与“反射性坐骨神经痛”或少数与“放射性坐骨神经痛”极相类似的传导痛也完全消失。至于对颈椎管内伴有骨性退变的软组织损害性头颈背肩臂痛，笔者单施行定型的颈背肩部和锁骨上窝软组织松解手术而不处理骨性退变，仍可治愈其并发的“放射性或反射性臂神经痛。”上述的临床实践完全证明传统概念关于“放射痛”与“反射痛”之分类，是完全不符合客观实际的。

(二)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈5～6椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰4～5骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”(《实用颈腰背痛学》，1992年，第100页)。笔者认为“牵涉痛”，实际上与笔者提出的传导痛基本相同，也是从机体躯干某一原发性疼痛病灶引出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛。其差异仅在于“牵涉痛”的发病机制建立于椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上，而传导痛却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。更由于“牵涉痛”的发病部位局限于椎管内，无法代表原发性椎管内外软组织损害的传导痛。因此“牵涉痛”的命名就难以在临床上广泛地应用。

(三)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分，似乎具有相当的科学性。但临床实践验证也非正确。因为：

1．以“根性痛”而言，指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型的“臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”的翻版。除命名上有“根性”与“放射性”之区别，其他内容全属“换汤不换药”，在内容中并无突破性变革。所以“根性痛”与“放射痛”一样，均难以符合客观实际。

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2．“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种；而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。笔者在临床实践中，采用椎管外软组织松解手术治疗腰臀部和大腿根部软组织损害或颈肩部和锁骨上窝软组织损害时，由于附加了单一的部分骶丛或单一的部分臂丛的松解，故对“丛性痛”命名的讨论中就缺乏足够的驳斥权。但笔者后期改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治愈了许多上述两类椎管外软组织损害。针刺对周围神经支(干)是禁忌的，故从未涉及到骶丛或臂丛。但针刺后这些“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”却不治自愈，从未残留后遗痛。从而进一步明确了传统概念的“丛性痛”不能代表神经丛有何损害性病变。所以“丛性痛”这个命名也是不符合客观实际的。

3．“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知，前者的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经于继发的反应性炎症”的病种；临床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。笔者对前者的不同看法是，梨状肌处于臀深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的梨状肌受影响最小，多不易受累。但在臀部软组织松解手术中发现梨状肌粘连，特别是与坐最神经干鞘膜外结缔组织的粘连，从无例外。但后期笔者改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺治疗臀部软组织损害中，从未对梨状肌和坐骨神经的针刺禁忌区进行针刺，却也无“干性坐骨神经痛”后遗。针刺验证明确了常见的梨状肌与坐骨神经千的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，则这种继发性病理变化也可逐渐自行消失。从而进

一步明确了“干性坐骨神经痛”多由臀部诸肌的损害所引起，不应该属“梨状肌损伤”所导致。对后者的不同看法是，软组织外科学早就明确：正常神经受渐增的慢性机械性压迫的刺激一般不易引起神经功能障碍，受压极其严重时最多引起征象很轻的麻木或麻痹，但神经鞘膜外脂肪结缔组织罹患无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢会惹起疼痛。“腕管综合征”的疼痛主要来自腕掌侧横韧带的原发性损害，腕管内受压的正中神经的鞘膜外结缔组织

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有可能继发无菌性炎症病变，但多数完全正常。像病例752那样只能在手术中鉴别，手术前谁也无法明确该处受压的正中神经周

围结缔组织有无继发性无菌性炎症病变的存在。所以传统概念的“干性臂神经痛”也是不符合客观实际的。

鉴于上面的分析，这三类疼痛命名全属非科学性的，无助于提高这类常见多发病的诊疗质量，早该摒弃和变革。现在，笔者创用传导痛这个新的命名取代“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”。它不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴剔椎管内外软组织损害诊断的可靠手段，仍然是躯干下部依赖腰脊柱“三种试验”检查和躯干上部依赖颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，两者均有很高的正确性，可显著提高本病的诊断质量。但这种人体一整套的传导痛与我国古代医学典籍《内经》的《灵枢》篇中指出循行于体表筋肉之间的十二筋脉极相类似。说明古人和今人在长期的临床实践中所得的正确诊断经验，多不会偏离客观实际很远，其不同点主要在于古人的理论建立在经络学说的基础上，而笔者的理论建立群对应补偿调节和系列补偿调节商种学说的基础上。

上述是笔者关于人体软组织损害性压痛点及其传导痛的新认识。经长期的临床实践检验，完全证明这类压痛点确属椎管外软组织损害诊断和治疗的关键所在，而压痛点检查就是软组织外科最为重要的基本功。为此，笔者对每一位从事治痛的医务人员提出，必须完全认识这些压痛点的性质、分布部位及其传导痛循行规律，更要全面掌握和正确使用这些压痛点的检查方法，在临床实践中不断提高认识，敢于创新，把自己锻炼成一个名副其实的、具有过硬治痛真本领和追求以远期治愈显效率的疗效高标准为目标，具有痛病人之所痛的高尚医风的软组织外科学工作者。 19．1．3压痛点检查方法

检查者必须根据病人的主诉疼痛部位与在躯干或肢体主动活动时所引出的发痛部位，也就是在这种软组织损害性病变区中结合解剖学知识，分析属于哪一些骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪组织等骨骼附着处，可能形成该区的压痛点。正因为头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛不是单独由一个压痛点所引起，而是由不少具有规律的一群压痛点所组合，形成这一症候群，故需要有一整体概念全面地了解这些压痛点。

检查压痛点时视检查的需要而采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。先令病人放松全身肌肉后，就在主诉疼痛的软组织损害性病变区中每一特定部位的肌(或其他软组织)骨骼附着处或神经支上仔细寻找压痛点。表浅的软组织损害性病变区中如枕外隆凸、枕骨上项线和

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项平面、颞骨乳突、下颌支和颧骨、肩胛骨冈上窝和冈下窝、胸椎棘突、胸椎后关节、肱骨内上髁和外上髁、腰椎棘突、第12肋骨下缘、髂嵴、髂胫束、臀上皮神经、髂后上棘、臀下神经、耻骨上支和下支、坐骨支和坐骨结节、髌尖粗面、胫骨干内外侧、腓骨干内外侧、内外踝后下方等压痛点，只需浅压就可引出疼痛；深层的软组织损害性病变区中如腰椎横突尖、腰部深层肌、臀中肌、臀小肌、臀上神经、坐骨神经梨状肌下出口处、坐骨大切迹等压痛点，则需深压方能发现。

检查压痛点之前，检查者先剪除指甲(务求干净，以免操作中损伤病人的皮肤引

起疼痛)，以后使拇指末节微屈，将微屈示指的远侧指间关节的桡侧面紧抵拇指末节近侧螺面，用拇指尖(也就是符合其末节指骨远端骨尖部位)垂直探压每一个压痛点(区)

(图19—2)。如此可以防止检查者的拇指过度伸展，以避免屈拇肌腱和指间关节囊出现过度牵拉而惹起“屈拇肌腱鞘炎”或指间关节软组织损害。检查者的腕关节适度尺屈，使上述位置的拇指尖保持在前臂的中间直轴线方向的位置上。检查者的肘关节视检查的需要，可处于不同程度屈曲或完全伸直等位

[attach]20850[/attach][attach]20851[/attach] 图19—2压痛点检查时拇指尖按压的姿势 a．正位观：b．侧位观

置。第1指掌关节、腕关节和肘关节均应一起制动，使上肢成为一屈曲或伸直丝毫不动的杠杆，当检查者探索压痛点并在其上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。因为前者关节周围的肌肉众多和强壮有力而不易发生软组织损害；后者的关节周围的肌肉少而弱甚至仅有肌腱而无肌肉，容易发生软组织损害，故必须加以严格保护。这是一个十分严肃和重要的问题。

检查压痛点的关键在于准。所谓准，就是要正确地选准压痛点，更要正确地压准压痛点。对筋膜或肌肉来讲，拇指尖必须沿着它们的牵越方向，尽可能垂直地针对其损害性病变附着处的骨面上作彻底的滑动按压；对神经所在的部位,拇指尖必须横过肌腹；必须横过被经支_(干)作滑动按压；在肌挛缩的初期，应该同时进行对肌腹的检查，拇指尖必须横过肌腹作滑动按压。在每一疼痛部位作上下或左右滑动按压的比较中发现压痛最敏感之处，有时会引出传导痛以及加行强刺激推拿治疗而使局限痛(或肌腹中严重不适感)和传导痛立即显著缓解或暂时性消失者，这就是特定部位的原发性(包括继发性在内)的压痛点。所谓滑动按压，就是用拇指末端(只有检查双侧颈椎横突尖压痛点、下颌支和颧弓压痛点或双乳突肌胸骨头压痛点

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时可用双示指末端相对按压)符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压鬈，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动摩擦。它在诊断中作为在软组织损害性病变区找寻和发掘压痛点的手段，以及在治疗上当做对本病非手术疗法——压痛点强刺激推拿的操作方法之用。但是无论诊断或治疗，这种滑动按压决不能用整个拇指的螺面、全屈的指间关节端、手掌的鱼际或全屈的肘尖等取代拇指尖进行操作。因为较大的接触面是难以精确地按准压痛点的。正如人们用指尖要点死一只在水泥地面上爬行的蚂蚁极为容易，而用脚底大力踩踏难以把它致死的情况完全相同，所以接触面大的压痛点推拿是不能达到诊疗目的的。对用肘尖在压痛点上作粗暴的推拿操作而言，它不但无法压准特定部位的压痛点，相反会损伤软组织损害性病变区周围的大块正常软组织。所以这类对病人不利的操作在压痛点检查和二般性强刺激推拿中应该禁用。在准的基础上用拇指尖进行滑动按压时，无需用很大的气力，只需用一般适度的力量就可以引出剧痛反应。病人常觉得检查者的拇指有几十斤重的压力施加于压痛点上而难以忍受。这说明病人的椎管外软组织损害性病变之程度严重与检查者的操作准所起的作用，并非用力过大所致。假使操作不准，即使施力最大，也是难以找到真正的压痛点的。对压痛点认识的深化和检查方法的精益求精，是永无止境的。笔者从事软组织疼痛研究的探索和大量诊疗工作已46多年之久，在目前的临床实践中对压痛点的认识仍在不断的深化和提高，使之能比较成功地解决某些罕见的疑难痛症的诊疗问题。所以对初学者来讲，如何把压痛点检查学到手，是十分重要的问题。笔者认为常需连续半年时间的专心实践，才能初步认识和初步掌握压痛点的一系列规律和操作技术。正因为压痛点是椎管外软组织损害的诊断和治疗的重要环节，所以初学者必须端正思想，重视这种基本功，不怕繁琐与劳累，在实践中坚持不懈地刻苦锻炼，努力学习椎管内外软组织损害的诊断技术，过硬地掌握好压痛点的检查方法，是十分必要的。

当在压痛点上滑动按压引出疼痛时，病人立即出现闪电样反应，称为据痛反应。例如：身体跳跃向侧方躲避检查，保护性肌痉挛加剧，皱眉，挤眼，面部抽搐，脸色苍白，满面痛容，双手反应性拦挡以抵制检查的操作等等。哪怕天气再冷，也会因压痛严重而立即痛出全身冷汗。假使按压不准，即使用力最大，则在疼痛反应区内不但无法确定软组织病变区的所在部位，也就不可能压准高度敏感的压痛点和引出这些反应。说明这些阳性体征在头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的临床检查中是具有可靠的客观依据的。又因为这种剧痛反应不可能为病人所伪装或捏造，故可以作为椎管外软组织损害性疼痛正确的诊断标准。应该指出，头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们酸、胀、重、麻、痛及其他诸种不适征象多属躯，于后部软缉织损害笪向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软

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组织损害的局部征象。

还须指出的是，人类在长期的工作和劳动中，机体的软组织由于经常应用，在其软组织特别是（肌肉、筋膜）骨髓附着处难免出现早期的无菌性炎症病变。因为程度轻，虽在体检中可以检得不同程度的敏感性压痛点，可是临床上缺乏主诉的疼痛。这类压痛点笔者称为潜性压痛点。这类潜性压痛点有可能通过休息等自潜性转化为阴性。但有些病例的病变软组织受到①上呼吸道感染或其他发热等炎症、内分泌紊乱以及身体过度劳累等内部因素；②轻度外伤或气候改变、寒冷、潮湿的条件等外界刺激的诱发因素的影响，可使潜性压痛点出现主诉疼痛者，对这类压痛点，笔者称为显性压痛点。所以对椎管外软组织损害的病例，不论单侧或双侧，也不论躯干上部或躯干下部，一律做好全身性压痛点的常规检查，便于做出正确和完整的诊断是非常必要的。

有关压痛点强弱度的测定，目前还无精确的可靠仪器问世。故现阶段仍只能以指压所得做出如下四类指标的评估：

(1)压痛点高度敏感：按压时出现上述剧痛反应的各项指标均属阳性者； (2)压痛点中度敏感：按压时病人感局部剧痛，但无剧痛反应出现者： (3)压痛点轻度敏感：按压时病人感局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者； (4)压痛点不敏感：按压时仅有局部紧压感而无疼痛引出者。 19．2系统介绍

下面介绍的是笔者30多年来，在椎管外软组织松解手术中发掘出来的并经密集型压痛点银质针针刺的补充和疗效验证之常见的全身性椎管外软组织损害性压痛点和传导痛及其检查方法等的系统性介绍。

19．2．1头、项颈、背、肩胛、臂痛的压痛点和传导痛痛点银质方法等的 [attach]20852[/attach]

图19—3背伸肌群浅层和背部的肢体肌肉群

发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损形成的头、项颈、背、肩胛、臂部骨骼附着的软组织发生无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛或原发性头颈背肩臂部软组织损害。因腰骶部骨骼附着的软组织损害的疼痛向上传导引起征象者，称为继发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛；如果疼痛经久未愈，在头、项颈、背、肩胛、臂部等骨骼附着的软组织会形成继发性无菌性炎症病变，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害而加重征象。两者在治疗上

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有所区分，检查时应该仔细鉴别。 (一)枕项部压痛点检查

1．枕外隆凸压痛点：该处为项韧带在枕骨后下方的附着处(图19—3、图19—10)。枕外隆凸外缘有一斜方肌上端的腱性组织附着(图19—3、图19—4、图19—5)，与项韧带紧密相连接

图19—4外颅底的肌附着处分布

图19-5

右侧头颅骨的肌附着处分布

2．枕骨上项线和项平面压痛点：枕骨后下方在上项线的内1／3段，系斜方肌筋面附着处；此肌的深层为头半棘肌,附着于上项线和下项线之间的项平面上；上项线外1／2段直到颞骨乳突附着的系胸锁乳突肌上端；其下方为自上项线直到乳突附着的头夹肌(图19—3、图19—4、图19—5)。

3．颞骨乳突压痛点(图19—3、图19—4、图19—5)：乳突的前缘和外方直到上项线外1／2段降着的是胸锁乳突肌上端。此肌的深层也是自乳突前缘和外方直到上项线外1／3段附着的头夹肌.头夹肌的深层是附着于乳突后下缘的头最长肌，但此肌附着处的损害性病变极为少见。

上述三个肌附着处的发痛部位均在头颅骨后下方和侧下方的上项线和乳突之间的连接线上征象可向上方和前方传导。

检查方法：以左侧为例，患者端坐位，检查者站立于患者左方，用左手按住患者前额或下颌，持颈脊柱于适度的前凸位置，可放松项伸肌群，便于指尖深入检查压痛点。再以右拇指尖(指腹向上和指甲向下)深入沿枕外隆凸(图19—6a)的上项线和项平面(图19—6b)向外直到乳突(图19—6c)的诸肌附着处逐一滑动按压，可查得压痛点和引出传导征象。 图19—6

枕外隆凸a、上项线b及颞骨乳凸c的压痛点检查

图19—7右咬肌群

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腹肌窝

图19—8右咬肌群的后面。肌起点附着于下颌骨

4．下颌支和颧弓压痛点：下颌支外面和下颌底偏外缘为咬肌附着处；下颌底偏内缘为翼内肌附着处(图19—7、图19—8、图19—13)。两者成对地共同起咀嚼作用。如果两肌附着处的软组织出现无菌性炎症病变，虽然面颊痛并不显著，但会出现自下颌底向上传导至外眼角的闪电样阵发性抽搐痛，一般每次抽搐几秒钟，抽搐时痛度严重极难忍受，病人往往发出惨叫，患侧手掌牢捧痛侧脸盘不放，脸部呈痛苦异常的“怪相”。由于疼痛出现处多附合三叉神经分布的某个部位，因此传统概念误诊为“三叉神经痛”而久治不愈。发病原因可分为原发性和继发性两类：前者为两肌在下颌支附着处的软组织损害；后者为原发性枕项部骨骼附着的软组织损害向前，或锁骨上窝(包括肩外侧)骨骼附着的软组织损害向上(或向内上)的传导痛经久不愈，在下颌支和颧弓的肌附着处形成的继发性软组织损害。由于颧弓是咬肌上端附着处，故当闪电样抽搐痛突发时就沿此肌循行方向向上前方传导。

检查方法：检查者用示指尖针对下颌角，沿下颌底和其两侧上方与前方轻轻按压两肌附着处，就会引出剧烈的疼痛；以后再轻按下颌支外面和颧弓的咬肌附着处，也可引起剧痛。 5．颈椎棘突压痛点：该处主要是斜方肌筋面中上部骨骼附着处(起自枕外隆凸和上项线，向下沿项韧带直至胸，：棘上韧带)，还有小菱形肌(颈6～7项韧带)、上后锯肌(颈6～胸2或胸3棘突)、头夹肌(颈3～胸3棘突)、项半棘肌(颈2～5棘突)、项棘肌和棘间肌等骨骼附着处(图19—3、图19—10、图19—23)。无菌性炎症病变时，会出现项颈痛，向下传导引起背痛、向外传导引起肩臂痛和向上传导引起枕颈痛和诸多头脸部征象。

图19—9颈椎棘突压痛点检查

检查方法：在前述检查位置上，使颈脊柱保持适度前凸；由于颈：，。棘突端呈分叉状，故检查者的拇指尖按在左颈椎棘突端侧面的软组织附着处，并从颈2～5棘突旁开始向下，由外向内逐一顺次滑动按压(图19—9)，可查得压痛点，多以颈：一，棘突的压痛最为明显。其解剖关系见图19—10和图19—13所示。有些病例的颈脊柱自主性活动时在棘突部可触得“咯吱”声感觉。此声过去多认为是颈脊柱的骨与韧带之摩擦音，但是对这类病例在皮下局麻下进行椎管外软组织松解手术中，仅将病变的皮下脂肪完全切开再作颈脊柱自主性活动时，病人就感原有的“咯吱”声立即完全消失(病例718)。从而证明此声多是皮下脂肪因严重的无菌性炎症导致组织变性所致。

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图19一10深部项伸肌群

图19—11左侧躯干壁的肌肉群

图19—12右侧躯干壁的肌肉群

图19—13颈部肌肉群．左侧去除二腹肌、下颌舌骨肌、胸舌骨肌和肩胛舌骨肌后 6．颈椎横突尖压痛点：颈1～4横突尖为提肩胛肌上端附着处(图19—14)，无菌性炎症病变时可引起颈旁上方痛。颈5~7横突尖为前、中、后三斜角肌上端附着处(图19—20)，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。前者是产生耳部和面颊部征象的发病部位之一；后者是产生颈根部征象之一。

检查方法：在前述的检查位置上，检查者用两示指尖分别按住颈旁两侧的第1横突尖上，由上而下地逐一顺次滑动按压(图19—15)，可查得压痛点。

7．项伸肌群和项筋膜压痛点：如果项伸肌群和项筋膜在枕骨和颈椎棘突附着处的原发性损害的疼痛经久不愈，常会继发所属肌肉本身和筋膜本身的变性和挛缩，加重原有的颈部不适、酸胀、疼痛、项扳紧、吊紧感、活动功能障碍等征象。少数单侧重症病例或两侧病变轻重不等的病例，还会引起斜颈畸形：有的头部固定不动者，笔者称为躯干上部软组织损害性稳定型斜颈(病例726～727)；有的头部不停地摇动或抽搐者，笔者称为躯干上部软组织损害性阵挛型斜颈(病例718～725)(有人曾命名为“头夹肌综合征’’)。后者的发病机制主要是与项伸肌群附着处及其肌肉、筋膜本身(特别是肌肉中腱性细束条)的变性挛缩有密切关系，决非单独的一条头夹肌病变所引起。笔者通过定型的颈背肩部或结合锁骨上窝的软组织松解手术，并对后者的残余征象后期补行项伸肌群内变性或挛缩的腱性束条切断手术，治愈了不少病例而获得证实。但是这类阵挛型斜颈中，有少数病例的发病原因也可与下背部或腰部的背伸肌群损害的肌挛缩有联系，往往在上述的躯干上部软组织松解手术后只能减轻征象。例如病人术后在坐位中头和项颈的形态和活动功能完全恢复正常，但直立片刻或行走1～2分钟就感病(重)侧腰肌拉紧而重演头颈屈向病(重)侧，且越走则倾屈越严 图19—14右提肩胛肌附着处

图19一15双颈椎横突尖压痛点检查

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重；如果单独按压病(重)侧腰1～3，深层肌骨骼附着处高度敏感的潜性压痛点以后，则头颈部畸形又可显著改善。复查笔者1977年曾在昆明铁路中心医院手术的青年女病人陆x，就是如此情况(建议补行腰部深层肌横断手术但未被病人所接受)。所以，对这两类斜颈病例，术前应作躯干上下部压痛点的详细检查，发现有腰部深层肌骨骼附着处高度敏感的潜性或显性压痛点者，术中以一并治疗为宜。

检查方法：在检查颈椎棘突压痛点的位置上，检查者将拇指尖稍移向外侧，位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按压项伸肌群的肌腹作自上而下的横行滑动按压。此肌腹和筋膜出现继发性变性挛缩病变时，可查得压痛点。

8．颈椎后关节突压痛点：为多裂肌(颈4～7，)和旋椎肌(颈3～7)附着处(图19—10、图19—23)。出现无菌性炎症病变时可导致项颈僵和局限痛。

检查方法：检查者在上述位置上，用拇指尖(指甲向后，螺面向前)在颈部斜方肌与颈，横突背侧之间相对地向内插入，用指尖按住颈，后关节突，自下向上地向前逐一滑动按压直至颈，后关节突。该处的肌附着处出现无菌性炎症病变时，可查得压痛点。应该注意的是，颈6～胸2后关节软组织附着处损害是颈背肩臂部酸胀重麻痛的主要发病部位之一，检查时切勿遗漏。

9．颈椎板压痛点：躯干上部软组织损害时，颈椎各个椎板背面的骨膜受到多裂肌和旋椎肌损害的影响也会出现无菌性炎症病变，导致项颈僵和局限痛。

检查方法：检查者在上述位置上一手按住上背部，另一手按住前额，相对地适度推移，使颈脊柱过度前凸，致项深肌群完全放松。把按住上背部一手的指尖由后向前针对颈2椎板，由上向下地向前逐一滑动按压直至颈7椎板为止。椎板骨膜具有无菌性炎症病变时，会引出疼痛。但此痛很难与项伸肌群本身的继发性损害以及多裂肌和旋椎肌本身的原发性或继发性损害等疼痛作鉴别，只有通过银质针针刺才能鉴别出发痛的病变组织。

10．胸骨颈切迹压痛点：胸骨颈切迹位于胸骨柄上端，处于两侧胸锁乳突肌外侧头锁骨附着处之间；其上有锁骨间韧带覆盖。胸骨颈切迹的前方偏下处是此肌两侧的内侧头胸骨柄附着处。此肌两侧的四个附着处均与胸骨颈切迹十分接近。如果两肌附着处的无菌性炎症病变经久不愈，则胸骨柄上端的软组织包括锁骨间韧带在内(图19—16)可继发损害性病变，就会出现局限痛。

图19—16右肩关节和胸锁关节的韧带

检查方法:检查者在上述的位置上,用拇指尖针对胸颈切迹作滑动按压,可查得压痛点.

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11.胸锁乳突肌下端压痛点：此肌上端起自颞骨乳突及项平面，下端分作两头。内侧头附着于胸骨柄上前方；外侧头附着于锁骨内段上缘(图19—11、图19—13、图19—17)。它们均属锁骨上窝软组织的组成部分之一。当锁骨上窝软组织损害时，必伴有此肌下端骨骼附着处的无菌性炎症病变。严重病例除出现局限痛以外，还会向上引出乳突痛或并发颞部痛、偏头痛。极其严重的单侧病例还会向下引出胸大肌痛或乳房痛，或再沿腹壁直至大腿内侧传导出现吊紧抽跳感，抽跳时会出现腹壁索条物(病例720)；双侧病例还会向下引出前胸痛、胸闷、呼吸不畅等前胸征象。只有通过胸锁乳突肌下端切断手术的验证，方能认识这种奇特的传导现象属客观事物

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