放射诊疗许可校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

贵州省卫生监督局制

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；

（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容） ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。

单位名称 法定代表人 联系人及电话 地 址 放射诊疗 许可证号 放射诊疗 许可项目 医疗机构执业 许可证登记号 医疗机构执业 发证日期 有效期 许可证校验日期 提交资料 □（1）《放射诊疗许可证》正、副本； □（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； □（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； □（5）放射事件发生与处理情况； □（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □（7） 其它 申请单位法定代表人： （签字） 申请单位： （公章） 年 月 日 年 月 日

放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 无 填写单位公章 填写日期：

业务六处 意见 经办人 负责人 年 月 日 经办人 负责人 年 月 日 业务二处 意见 局领导意见 年 月 日 年 月 日 卫生计生行 政部门意见 年 月 日 卫生监督部门意见

放射工作人员清单填写：

放 射 工 作 人 员 清 单

个人剂量监测情况 姓名 性别 所从事的放射诊疗项目 所在科室 最近一次进行个人剂量监测时间 监测结果 职业健康检查情况 最近一次职业健康检查时间 填报单位： 填写日期：

职业健康检查结果 放射知识培训情况 最近一次培训时间 培训结果

（公章）

放射工作人员清单填写：

放 射 工 作 人 员 清 单

个人剂量监测情况 姓名 性别 所从事的放射诊疗项目 所在科室 最近一次进行个人剂量监测时间 监测结果 职业健康检查情况 最近一次职业健康检查时间 填报单位： 填写日期：

职业健康检查结果 放射知识培训情况 最近一次培训时间 培训结果

（公章）

放射诊疗设备清单填写：

放 射 诊 疗 设 备 清 单

放射诊疗项目 设备名称 所在场所 运行状况 最近一次检测日期 检测结果 备注

填报单位： 填报日期：

（公章）

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